第三十三章 甲狀腺激素及抗甲狀腺藥

　　熟悉甲狀腺激素和硫脲類藥物的藥理作用、用途及不良反應(yīng)。

　　了解碘和碘化物的藥理作用特點(diǎn)。

　　第一節(jié) 甲狀腺激素

　?。ㄉ锖铣珊歪尫牛?/P>

　　碘泵 過氧化酶 過氧化酶

　　碘（攝?。?→ 甲狀腺內(nèi)碘 → 活性碘 → 碘化酪氨酸（MIT、DIT） ↓ →

　　蛋白水解酶

　　碘化酪氨酸縮合為T3、T4 ↓→ 水解、釋放入血（血中T4多，T3少，T3主要靠T4脫碘而來。T3作用快、強(qiáng)、短，而T4作用弱、慢、持久）醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.genyda.com

　　[合成和釋放調(diào)節(jié)]

　　下丘腦 （－） 甲狀腺激素包括：

　　↓TRH（＋） T3（三碘甲狀腺原氨酸）

　　腺垂體 （－） T4（甲狀腺素）

　　↓TSH（＋）

　　甲狀腺（腺體、血管增生）

　　↓

　　T3、T4合成↑

　　↓

　　釋放 ↑

　　TRH－促甲狀腺素釋放激素 （＋）刺激分泌和合成

　　TSH－促甲狀腺激素 （－）負(fù)反饋抑制,

　　[作用和用途]

　　1、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育：缺乏可致身材矮小，智力低下稱為呆小病或克汀?。ㄐ海瑧?yīng)盡早補(bǔ)充治療。

　　2、促進(jìn)新陳代謝：促進(jìn)糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水電解質(zhì)代謝。缺乏可致粘液性水腫（成人），用甲狀腺制劑補(bǔ)充治療。

　　3、反饋性抑制TSH分泌，用于緩解單純性甲狀腺腫；補(bǔ)充內(nèi)源性甲狀腺素不足。

　　[不良反應(yīng)] 體溫及基礎(chǔ)代謝率升高，多汗、失眠、興奮不安、心悸、心絞痛、心衰等，處理措施主要是調(diào)低劑量，必要時(shí)用β－受體阻斷藥。

　　第二節(jié) 抗甲狀腺藥

　　常用的有硫脲類，碘和碘化物，放射性碘及β－受體阻斷藥。

　　一、硫脲類

　　分為 1、硫氧嘧啶類：甲基硫氧嘧啶，丙基硫氧嘧啶（Propylthiouracil）；2、咪唑類：甲巰咪唑（他巴唑Thiamazole,Tapazole）、卡比馬唑（甲亢平）

　　[作用]

　　1、作用機(jī)制：

　　→活性碘生成↓

　?。?） 抑制過氧化酶－ 碘化酪氨酸縮合↓ →甲狀腺素合成↓

　　→甲狀腺素合成↓

　　（2）丙基硫氧嘧啶可抑制外周T4轉(zhuǎn)為T3

　?。?）抑制異常免疫反應(yīng)，對(duì)甲亢病起一定治療作用。

　　2、作用特點(diǎn)：（1）生效緩慢，需待貯存激素用盡才見效（1～3個(gè)月基礎(chǔ)代謝恢復(fù)正常）。

　?。?）治療后甲狀腺充血、腫大、變軟變脆及突眼加重，原因：負(fù)反饋減弱，TSH分泌增加；

　?。?）療程長(zhǎng)（1～2年）停藥過早易復(fù)發(fā)。

　　[用途]

　　1、甲亢內(nèi)科治療：輕、中度或不宜手術(shù)、放碘治療者。

　　2、甲亢術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后復(fù)發(fā)治療：術(shù)前控制甲狀腺機(jī)能接近正常，以利于手術(shù)，減少并發(fā)癥和死亡率，但術(shù)前兩半周應(yīng)加服碘。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.genyda.com

　　3、輔助治療甲狀腺危象，阻斷新甲狀腺素合成，但劑量要大。可懷β受體斷藥合用，療效更好。

　　[不良反應(yīng)]

　　1、白細(xì)胞減少癥：本類藥最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，應(yīng)定期查血象，如出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱應(yīng)立即檢查和停藥，以甲基硫氧嘧啶和甲亢平為多見；

　　2、過敏反應(yīng)：皮疹、嚴(yán)重者可致剝脫性皮炎需停藥或采用糖皮質(zhì)激素治療；

　　3、頭痛、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大；

　　4、肝損害、黃疸。突眼明顯或甲癌忌用。

　　5、能透過胎盤和乳汁排出，影響胎兒，新生兒，妊娠、哺乳婦女禁用。

　　[常用各藥特點(diǎn)比較]

　　藥物 作用特點(diǎn)

　　甲基硫氧嘧啶 作用確定，起效較慢

　　丙基硫氧嘧啶 作用確定，起效快，甲危療效好。

　　他巴唑作用較上強(qiáng)10倍，起效亦較慢，但持久，甲危治療不如丙基。

　　甲亢平 作用緩慢、持久，甲危不宜用。

　　二、碘和碘化物

　　常用藥有：碘化鉀、盧戈氏液（復(fù)方碘溶液）

　　[作用]

　　1、小劑量：甲狀腺素合成原料之一。

　　2、大劑量：①抑制蛋白水解酶→甲狀腺釋放↓

　　②亦可抑制過氧化酶→碘化和碘化酪氨酸縮合下降↓→甲狀腺素合成↓；

　?、垡种芓SH釋放和對(duì)抗TSH對(duì)甲狀腺的刺激作用，使用甲狀腺縮小，變硬、血管減少。

　　[應(yīng)用]

　　1、單純甲狀腺腫：小劑量原料補(bǔ)充；

　　2、甲亢術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前兩半周加服，緩解癥狀，減少手術(shù)并發(fā)癥；

　　3、甲狀腺危象治療：抑制甲狀腺素大量釋放。

　　[不良反應(yīng)] 1、血管神經(jīng)性水腫；2、慢性碘中毒。3、誘發(fā)甲狀腺功能紊亂。

　　三、放射性碘：

　　利用產(chǎn)生的β射線破壞甲狀腺組織，用于甲亢及甲狀腺機(jī)能檢查，注意控制劑量，過量致甲狀腺功能低下。

　　四、β受體阻斷藥

　　常用有普萘洛爾等。通過阻斷β受體，抑制甲亢所致交感過度興奮而產(chǎn)生的癥狀和減少甲狀腺素分泌?？捎糜?a href="http://www.genyda.com/jibing/jiakang/" target="_blank" title="甲亢" class="hotLink">甲亢治療、甲危輔助治療以及術(shù)前準(zhǔn)備。

　　第三十四章 胰島素及口服降血糖藥

　　掌握胰島素的藥理作用、臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)。

　　熟悉口服降血糖藥的藥理作用特點(diǎn)。

　　第一節(jié) 胰島素（Insulin）

　　[作用]（對(duì)代謝作用：降糖、生蛋、解脂；）

　　一、糖代謝

　?。ㄒ唬┘铀倨咸烟堑睦煤娃D(zhuǎn)變：

　　1、細(xì)胞膜對(duì)葡萄糖通透性↑

　　2、糖酵解、氧化↑→組織利用葡萄糖↑ 血糖↓ 血糖去路↑

　　3、糖原合成、貯存↑

　　4、糖轉(zhuǎn)脂肪↑醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.genyda.com

　?。ǘ?血糖來源↓：糖原分解、異生↓→葡萄糖生成↓→血糖↓

　　二、脂代謝：合成↑、分解↓→ 血中游離脂肪酸↓丙酮酸↓

　　三、蛋白質(zhì)代謝：氨基酸進(jìn)入細(xì)胞↑、蛋白質(zhì)合成上升

　　四、鉀轉(zhuǎn)運(yùn)：糖原合成時(shí)，細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)↑→改善細(xì)胞內(nèi)缺鉀和細(xì)胞外高血鉀癥。

　　[體內(nèi)過程] 屬蛋白類激素，口服無效，注射給藥，血漿半衰期短，難溶制劑可延長(zhǎng)作用。

　　[用途]

　　1、糖尿病：適用于各型，但主要用于：

　?。?）重型特別是幼年型；

　?。?）經(jīng)飲食控制或口服降糖藥無效者；

　?。?）伴有合并癥（感染、手術(shù)、妊娠）或并發(fā)癥（酮癥酸中毒）者。

　　2、糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀或高血鉀癥：與葡萄糖、氯化鉀合用組成GIK合劑，防治心肌梗塞和心律失常。

　　3、增進(jìn)食欲：用于重病恢復(fù)期，能刺激胃酸分泌。

　　4、危重病人輔助治療：組成能量合劑（與ATP、CoA）。

　　5、治療精神分裂癥：采用低血糖休克療法。

　　[不良反應(yīng)]

　　1、低血糖反應(yīng)：注射過量、未按時(shí)進(jìn)餐或運(yùn)動(dòng)過度時(shí)易發(fā)生，輕者可飲糖水，重者靜注或靜滴葡萄糖液。

　　2、過敏反應(yīng)：少數(shù)人出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，甚至過敏性休克，一般可用抗組胺藥，重者可更換制劑或用口服降糖藥。

　　3、耐受性：原因?yàn)楫a(chǎn)生抗胰島抗體，若出現(xiàn)可更換不同來源制劑。

　　[制劑及特點(diǎn)]

　　分類 藥名 起效 維持時(shí)間 適應(yīng)癥

　　短效 普通胰島素 快 3～4次／曰 重癥搶救

　　中效 低精蛋白胰島素大珠蛋白鋅胰島素 較慢 1～2次／曰 血糖波動(dòng)大， 不易控制患者

　　長(zhǎng)效 精蛋白鋅胰島素 慢 1次／曰 長(zhǎng)期維持

　　第二節(jié) 口服降血糖藥

　　該類藥可口服，使用方便，但作用弱而慢，僅適用于輕、中型，不能完全取代胰島素。常用有兩類：磺胺脲類和雙胍類。

　　一、磺酰脲類：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.genyda.com

　　甲苯磺丁脲（甲糖寧、D860）、氯磺丙脲、優(yōu)降糖。

　　[作用] 1、降糖機(jī)制：（1）刺激胰島β細(xì)胞釋放胰島素（主要作用）。

　?。?）增強(qiáng)胰島素的作用：增加胰島素受體數(shù)目和親和力；抑制肝臟胰島素水解酶；抑制胰島素與血漿蛋白結(jié)合，游離型胰島素增加。

　　[作用特點(diǎn)] （1）僅對(duì)胰島功能尚未完全喪失者有效。（2）對(duì)正常人有效。

　　[應(yīng)用] （1）中年后發(fā)病單用飲食控制無效而胰島素用量在40u以下者或減少胰島素用量。

　　（2）氯磺丙脲有抗利尿作用，可用于尿崩癥治療，與氫氯噻嗪同用效果更好。

　　[不良反應(yīng)] 胃腸反應(yīng)、低血糖、過敏反應(yīng)、粒細(xì)胞減少、精神錯(cuò)亂。

　　各藥作用強(qiáng)度為甲苯磺丁脲<氯磺丙脲<優(yōu)降糖，不良反應(yīng)以氯磺丙脲多見。

　　二、雙胍類：二甲雙胍和苯乙雙胍

　　[作用和用途]

　　1、降糖機(jī)制：促進(jìn)組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，增強(qiáng)無氧糖酵解，抑制糖的吸收和異生。

　　2、作用特點(diǎn)：對(duì)胰島功能完全喪失者仍有效，但不影響正常人血糖。

　　3、應(yīng)用：輕型、中型糖尿病人（飲食無法控制而胰島素用量<20u/曰）者包括穩(wěn)定和非穩(wěn)定型以及幼年型患者，其中對(duì)肥胖者尤佳（因不影響胰島素釋放）。

　　[不良反應(yīng)] 胃腸反應(yīng)、低血糖、乳酸性酸血癥等，以苯乙雙胍多見。

　　糖皮質(zhì)激素小結(jié)

　　1.構(gòu)效關(guān)系有四：基本結(jié)構(gòu)為甾核

　　1）C₃的酮基、C₂₀的羰基及C4-5的雙鍵是保持生理功能所必需；

　　2）C₁₇上有-OH；C₁₁上有=O或-OH；

　　3）C1～2為雙鍵以及C₆引入-CH3則抗炎作用增強(qiáng)、水鹽代謝作用減弱；

　　4）C₉引入-F，C₁₆引入-CH3或-OH則抗炎作用更強(qiáng)、水鹽代謝作用更弱。

　　2.四大生理作用：升糖、解蛋、分脂、保鈉。

　　3.分四類：短效（的松類）、中效（尼松類）、長(zhǎng)效（米松類）、外用（氟松類）

　　4.四大抗作用（超生理劑量）：抗炎、抗毒、抗過敏、抗休克

　　5.對(duì)血液及造血系統(tǒng)的作用，四多一少：

　　1）嗜酸粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，治急性淋巴細(xì)胞性白血病。

　　2）紅細(xì)胞-、血紅蛋白-，治再障。

　　3）血小板-，治血小板減少癥。

　　4）中性粒細(xì)胞-，治粒細(xì)胞減少癥。

　　6.不良反應(yīng)：

　　（一）四個(gè)一：一進(jìn)，一退，一緩，一反。

　　1）一進(jìn)：類腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)癥（柯興氏綜合癥）。

　　2）一退：腎上腺皮質(zhì)萎縮和分泌功能減退。

　　3）一緩：傷口愈合遲緩。

　　4）一反：停藥反跳現(xiàn)象。

　?。ǘ┧恼T發(fā)：

　　1）誘發(fā)或加重感染。

　　2）誘發(fā)或加重糖尿病、高血壓。

　　3）誘發(fā)或加重潰瘍病。

　　4）誘發(fā)或加重精神病。

　　7.四用法：

　　1）小量替代：腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退等 .

　　2）大量突擊：嚴(yán)重感染或休克。

　　3）正量久用：自身免疫疾病、炎癥后遺癥等。

　　4）兩日總量一次晨用。

　　胰島素小結(jié)

　　1.分三類：短，中，長(zhǎng)效（純胰島素：?jiǎn)畏迮c單組分抗原性小）。

　　2.藥動(dòng)學(xué)三特點(diǎn)：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.genyda.com

　　1）口服無效，加蛋白制劑禁注射；

　　2）加蛋白或鋅為中，長(zhǎng)效；

　　3）肝腎功能差影響滅活。

　　3.四大作用：降糖、合蛋、合脂、促鉀；

　　4.三大用途：各型糖尿病，糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀或高血鉀癥，治療精神分裂癥。

　　5.三大不良反應(yīng)：低血糖，過敏，耐受性。