口腔科病歷書寫要求

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　　病案記錄一般要求，已詳見(jiàn)一般病歷及普通外科病歷，但須注意以下各項(xiàng)：

　　1.兒童時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)狀及有關(guān)不良習(xí)慣。

　　2.口腔衛(wèi)生情況、疾病史、手術(shù)史及治療經(jīng)過(guò)。［醫(yī)學(xué)教育 網(wǎng) 搜集整理］

　　3.家族史 詢問(wèn)患者直系親屬中是否有人患過(guò)癌、糖尿病、結(jié)核病，先天性畸形等疾病。

　?。ǘw格檢查

　　應(yīng)詳述專科檢查，即口腔及頜面部情況，應(yīng)分述：

　　1.牙齒

　?。?）牙齒部位的記錄符號(hào)　以十字形線條將上下左右四區(qū)的牙齒，依照牙位排列順序，自前至后，用數(shù)字代表，分別記載于各區(qū)內(nèi)。恒牙用阿拉伯?dāng)?shù)字代表，乳牙用羅馬數(shù)字代表。見(jiàn)下表。

　?。?）形態(tài)、數(shù)目、色澤及位置

　　注意牙齒形態(tài)、大小，有無(wú)畸形，有無(wú)缺牙及多生牙；色澤是否正常；有無(wú)擁擠、稀疏、錯(cuò)位、傾斜、阻生等情況。

　?。?）松動(dòng)度

　　正常生理性松動(dòng)度不計(jì)度數(shù)，大于生理性松動(dòng)度而不超過(guò)1mm者為Ⅰ°，松坳度相當(dāng)于1～2mm者為Ⅱ°，松動(dòng)度大于2mm者為Ⅲ°，異常松動(dòng)至上下浮動(dòng)者為Ⅳ°。

　　（4）牙體缺損及病變

　　記錄病變名稱、牙位、范圍及程度等，必要時(shí)進(jìn)行溫度、電活力或局部麻醉試驗(yàn)，以查明病變部位及性質(zhì)。

　　（5）修復(fù)情況 有無(wú)充填物、人造冠、固定橋及托牙等，注意其密合度，有無(wú)繼發(fā)性病變。

　?。?）咬合關(guān)系　記錄正常、反、鎖（跨）、超、深復(fù)、對(duì)刃、開(kāi)及低間隙等。

　?。?）缺牙情況 缺牙數(shù)目位置，拔牙創(chuàng)口愈合情況。

　　2.牙齦

　　（1）形態(tài)、色澤及堅(jiān)韌度 注意有無(wú)炎癥、潰爛、腫脹、壞死、增生、萎縮、瘺管，色澤是否正常，是否易出血。

　?。?）盲袋情況

　　盲袋分為齦袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）兩種，記錄其部位及范圍，并測(cè)量其深度，以mm計(jì)算，盲袋內(nèi)有無(wú)分泌物。

　　（3）牙石

　　分為齦上及齦下兩類，注意其部位及程度，齦上牙石可分為少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。

　　3.唇及粘膜

　　注意有無(wú)色澤、形態(tài)異常，有無(wú)皰疹、皸裂、脫屑、角化、充血、出血、潰瘍、糜爛、結(jié)痂、硬結(jié)、畸形等，記錄其部位、大小及范圍。

　　4.舌

　　注意舌體大小、顏色，有無(wú)硬結(jié)、潰瘍、腫塊、印跡，是否松軟、腫脹，有無(wú)舌苔及其顏色、厚薄，舌背有無(wú)裂紋、角化，乳頭有無(wú)異常，舌的運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能有無(wú)障礙，舌系帶是否過(guò)短。

　　5.腭 注意有無(wú)瘺管、充血、角化、糜爛、潰瘍、腫塊、畸形等，軟腭運(yùn)動(dòng)有無(wú)障礙。

　　6.涎腺及其導(dǎo)管 有否腫脹、壓痛、阻塞、充血、溢膿、外瘺等。

　　7.淋巴結(jié) 注意耳前、耳后、頰、頦下、頜下及頸部各組淋巴結(jié)的數(shù)目、大小、硬度、活動(dòng)度、壓痛等。

　　8.面部

　　觀察表情、外形是否對(duì)稱，有無(wú)畸形、缺損、腫脹、瘢痕、瘺管、顏色改變，查明痛區(qū)及麻木區(qū)（可拍照片或繪簡(jiǎn)圖說(shuō)明）。

　　9.頜骨 分別檢查上、下頜骨的外形，兩側(cè)是否對(duì)稱，有無(wú)畸形、腫大、壓痛、缺損及不連接等，注意咬合及開(kāi)口情況。

　　10.顳下頜關(guān)節(jié)　注意形態(tài)及運(yùn)動(dòng)情況，有無(wú)壓痛、彈響，并以兩側(cè)作對(duì)比。張口受限時(shí)，其程度以張口時(shí)上下切牙切緣相距的厘米數(shù)表明。

　?。ㄈz驗(yàn)

　　除一般常規(guī)檢驗(yàn)規(guī)定者外，尚應(yīng)注意下列事項(xiàng)：

　　1.住院患者

　　（1）肺結(jié)核患者手術(shù)前，或口腔潰瘍久不愈合時(shí)，應(yīng)留痰檢查結(jié)核菌。心血管患者于手術(shù)前作心電圖檢查，必要時(shí)作心向量圖、超聲心動(dòng)圖等檢查。

　?。?）頜面部植皮或植骨手術(shù)的患者，手術(shù)前應(yīng)測(cè)定血紅蛋白。

　?。?）頜面部凡需在全麻下手術(shù)者，如需要多次手術(shù)的患者（如整形、腫瘤等），下頜骨植骨，上頜骨或下頜骨截除等手術(shù)患者，術(shù)前均須作肝、腎功能檢查。

　　（4）凡有口腔結(jié)核及口腔惡性腫瘤可疑者，應(yīng)測(cè)定血沉及堿性磷酸酶。［醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 搜集整理］

　?。?）外傷或拔牙手術(shù)后出血不止及有長(zhǎng)時(shí)間出血史的患者，除作出血、血凝時(shí)間及血常規(guī)檢查外，尚應(yīng)測(cè)定凝血酶原時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)等。

　?。?）口腔惡性腫瘤在化學(xué)治療或放射治療期內(nèi)，每周至少作白細(xì)胞計(jì)數(shù)1~2次及胸透1次。

　　2.門診患者

　　（1）凡頜面急性炎癥患者，應(yīng)測(cè)體溫、脈搏，并作白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)。

　　（2）門診須行手術(shù)的患者，根據(jù)過(guò)去史及全身情況，測(cè)定出血、血凝時(shí)間及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。如有需要，術(shù)前應(yīng)測(cè)體溫、脈搏、血壓等。

　?。?）疑有血液病的患者，應(yīng)作出血、血凝時(shí)間及血常規(guī)檢查。

　?。?）口腔頜面部的慢性潰瘍、腫物、角化、糜爛等，可作活檢或涂片檢查。

　　（四）X線及其他檢查

　　口腔頜面部X線檢查，對(duì)口腔頜面部疾病的診斷有重要作用。

　　1.口內(nèi)X線攝片及透視

　　（1）牙體、牙周及尖周病變的檢查、診斷、治療效果，采用口內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)片（約3×4cm），兒童則采用兒童片（約2×3cm），病變范圍較大時(shí)，可采用咬合片（6×8cm）。

　?。?）攝片時(shí)，應(yīng)注意X線中心射線的投射角度，務(wù)使所攝牙齒的大小、長(zhǎng)度適合，牙體及牙根周圍的骨質(zhì)，均清晰可辨。

　　2.口外X線攝片

　?。?）頜骨、涎腺、顳下頜關(guān)節(jié)等病變，以及頜面部異物定位，均須用口外X線攝片。

　?。?）口外X線攝片方法較多，如側(cè)位、前后位、鼻頦位、顱頂位等，應(yīng)根據(jù)檢查目的不同，選擇不同的攝片方法。

　?。?）必要時(shí)可采用全口體層攝片，用以觀察上下頜骨及牙齒、上頜竇、顳下頜關(guān)節(jié)等處病變的部位、范圍與周圍組織的相互關(guān)系。

　　3.X線造影

　　慢性涎腺炎癥、涎瘺、結(jié)石（應(yīng)先作平片檢查）及涎腺腫瘤等，必要時(shí)可行涎腺造影。急性炎癥期禁忌造影。

　　4.CT及MRI檢查 對(duì)于翼腭凹、咽旁、上頜竇等深部腫瘤、異物的診斷與骨折的定位等，具有應(yīng)用價(jià)值。