實驗室及其他檢查

　　一、超聲檢查：

　　B超檢查簡便無損傷，可反復使用，其診斷準確率達75％～82．1％，應為首選檢查方法。但B超（US）易受腹壁肥厚、腸管積氣的影響，并且不易判定結(jié)石充滿型及萎縮型膽囊壁情況。近年來，人們采用EUS（內(nèi)鏡超聲）的方法，較好地解決了US的上述問題。EUS用高頻率探頭僅隔胃或十二指腸壁對膽囊進行掃描，極大提高了膽囊癌的檢出率，并且能進一步判定膽囊壁各層結(jié)構(gòu)受腫瘤浸潤的程度。因而人們將EUS作為US檢查后的進一步精確判定方法。不論US或EUS，其早期膽囊癌的超聲圖像主要表現(xiàn)為隆起型病變與局限性囊壁肥厚，亦有兩者混合型。

　　二、CT掃描：

　　CT掃描對膽囊癌的敏感性為50％，尤其對早期膽囊癌的診斷不如US及EUS.CT影像改變可分三種類型：①壁厚型：膽囊壁局限或彌漫不規(guī)則增厚。

　　②結(jié)節(jié)型：乳頭狀結(jié)節(jié)從膽囊壁突入腔內(nèi)，膽囊腔存在。

　?、蹖嵶冃停阂蚰懩冶诒荒[瘤廣泛浸潤增厚加之腔內(nèi)癌塊充填形成實質(zhì)性腫塊。如果腫瘤侵犯肝臟或肝門、胰頭淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多能在CT影像下顯示。

　　三、彩色多普勒血流顯像：

　　國內(nèi)文獻報告，在膽囊腫塊和壁內(nèi)測到異常的高速動脈血流信號是膽囊原發(fā)性惡性腫瘤區(qū)別于膽囊轉(zhuǎn)移癌或膽囊良性腫塊的重要特征。

　　四、ERCP：

　　有人報告ERCP對于能夠顯示出膽囊的膽囊癌診斷率可達70％～90％，但ER－CP檢查有半數(shù)以上不能顯示膽囊。其影像表現(xiàn)可分三種情況：

　?。?）膽囊膽管顯影良好：多為早期病變，典型病例可見膽囊充盈缺損或與囊壁相連、基底較寬的隆起病變。膽囊壁浸潤者可見囊壁僵硬或變形。

　?。?）膽囊不顯影：多屬中晚期病例。

　?。?）膽囊不顯影并有肝或肝外膽管狹窄：充盈缺損及梗阻上方肝膽管擴張已是晚期征象。

　　五、細胞學檢查：

　　細胞學檢查法有直接取活檢或抽取膽汁查找癌細胞兩種。直接活檢的方法有：B超引導下膽囊病變穿刺、PTCCS（經(jīng)皮膽囊鏡檢查）、經(jīng)腹腔鏡等方法。采取膽汁的方法更多，如ERCP下抽取膽汁、B超引導下膽囊穿刺、PTCD、膽道子母鏡等。文獻報告的細胞學檢查的陽性率雖不高，但結(jié)合影像學檢查方法，仍可對半數(shù)以上膽囊癌患者作出診斷。

　　六、腫瘤標記物：

　　在腫瘤標本的CEA免疫組化研究的報告中，膽囊癌的CEA陽性率為100％。進展期膽囊癌患者血清CEA值可達9．6ng/ml，但在早期診斷無價值。CA19-9、CA125、CA15-3等腫瘤糖鏈抗原僅能做為膽囊癌的輔助檢查。

　　診斷

　　膽囊癌病人臨床上缺乏特異性表現(xiàn)。多數(shù)被誤診為膽囊炎、膽石癥。這類病人在出現(xiàn)右上腹痛、右上腹包塊或貧血等癥狀時病情常常已屬晚期。近年來診斷水平提高主要依靠現(xiàn)代影像學的進展和對本病認識的加深。

　　治療

　　一、膽囊癌的外科治療原則
    1、隱匿性膽囊癌的根治性手術原則隱匿性膽囊癌是指術前，術中均未得出診斷，而在因“良性”疾病行膽囊切除術后由病理切片確診為膽囊癌者。由于是在術后確診，所以面臨的問題為是否需要再次行根治手術。若術后病理切片發(fā)現(xiàn)癌腫僅侵犯至粘膜層或肌層者，單純行完整膽囊切除術已達根治目的，可不必再行第二次根治性手術。膽囊癌的淋巴轉(zhuǎn)移首先累及膽囊三角及沿膽總管分布之淋巴結(jié)。而位于膽囊頸，尤其是膽囊管的癌腫，由于位置鄰近膽囊三角，故較早發(fā)生上述淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。膽囊頸癌腫術后復發(fā)率也顯著高于膽囊體底部癌腫組。因此，位于膽囊頸、膽囊管的隱匿性膽囊癌，無論其侵犯至膽囊壁的哪一層，均應再次行肝十二指腸韌帶周圍淋巴結(jié)清掃術。對于浸潤深度超過肌層，切緣陽性及膽囊三角淋巴結(jié)活檢陽性的隱匿性膽囊癌也均應行第二次根治手術。

　　2、膽囊癌的根治手術由于膽囊癌患者就診時往往已不是早期，據(jù)大宗病例分析，能獲根治性切除的膽囊癌只占23％左右。總體上膽囊癌患者中位生存期為3個月。故有些外科醫(yī)生對膽囊癌的治療持悲觀態(tài)度。近年來，由于對膽囊癌根治性手術的開展，術后5年生存率已有顯著的提高。根治術的范圍主要包括膽囊切除、肝部分切除和淋巴結(jié)清掃。肝臟一般切除膽囊床周圍3厘米左右。淋巴結(jié)清掃根據(jù)其匯流途徑和轉(zhuǎn)移情況而定。一般清掃至轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的下一站淋巴結(jié)。早期膽囊癌只要切除膽囊淋巴結(jié)，但大多數(shù)可切除的膽囊癌應清掃肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)，必要時還應清掃胰十二指腸上、胰頭后淋巴結(jié)。

　　3、晚期膽囊癌的姑息性手術對于無法根治的晚期膽囊癌病例，手術原則為減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。晚期膽囊癌較突出的問題是由于癌腫侵犯膽道系統(tǒng)所導致的阻塞性黃膽。手術應盡量考慮作內(nèi)引流。內(nèi)引流方法有膽管空腸吻合術等，但由于局部癌腫浸潤往往較深，尤其是伴有肝門部浸潤者，膽腸內(nèi)引流術常不易進行。對此類病人，可行架橋內(nèi)引流術。對于全身情況極差的病例，也可行置管外引流術。對于肝門部侵犯嚴重而無法行上述手術者，可采用刮吸法切開右肝，尋找右肝的擴張肝管，以便行置管引流。

　　二、放療：

　　僅做為一種輔助手段應用于手術后或已無法切除的病例。Todoroki報告膽囊癌病灶切除加放療的3年存活率為10．1％，而未加放療者為0.一般放射劑量為40～50GY.術中放射即在切除病灶后，采用回旋加速器產(chǎn)生的電子束，給20～30GY的放射量。

　　三、化療：

　　膽囊癌對各種化療藥物均不敏感，很難觀察其療效，多用于術后輔助治療。常用的藥物有ADM、5-FU、MMC等。（六）預后 膽囊癌的5年生存率甚低，約2％～5％；80％以上的病人可死于1年之內(nèi)。如膽囊癌僅侵及粘膜和粘膜下層，作膽囊切除術的預后較好，有人報道此組病人5年生存率可達40％～64％。故預后好壞關鍵在于早期診斷，及時治療。

　　預防

　　膽囊結(jié)石引起膽囊癌的發(fā)生率雖低，但膽囊癌即使手術治療，預后也差，故預防其發(fā)生甚為重要。膽囊息肉多為膽固醇息肉、直徑＜1cm、常多發(fā)，對無癥狀的膽囊結(jié)石或小的息肉不需要行預防性膽囊切除。對有癥狀的病人，膽囊結(jié)實直徑＞3cm，膽囊息肉單發(fā)、直徑＞1cm或廣基息肉，或臨床診斷為腺瘤樣息肉，或瓷化膽囊應行膽囊切除。