糖 尿 病

　　一、概述

　　糖尿病是由多種原因引起的醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原 創(chuàng)胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足以及靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低致使糖、蛋白質(zhì)、脂肪的代謝異常的疾病。

　　糖尿病主要分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性糖尿病分為兩型：

　　1型（胰島素依賴型糖尿病IDDM）因胰島B細(xì)胞破壞引起胰島素缺乏。主要見(jiàn)于年輕人，有酮癥傾向。

　　2型（非胰島素依賴型糖尿病NIDDM）有家族性。發(fā)病傾向，多見(jiàn)于成人，超體重者占多數(shù)，常對(duì)胰島素發(fā)生抵抗。

　　二、病因：原發(fā)性糖尿病的病因尚未完全明了�？赡芘c以下因素有關(guān)：

　　（一）遺傳——在糖尿病病因中占重要地位。1型糖尿病具有遺傳易感性；2型糖尿病是多基因遺傳疾病。

　　（二）自身免疫——1型糖尿病人體內(nèi)存在胰島細(xì)胞抗體，多在病毒感染后觸發(fā)自身免疫反應(yīng)破壞胰島B細(xì)胞，引起1型糖尿病。

　�。ㄈ�）胰島素抵抗

　　2型特別是肥胖者常伴有組織對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗。

　　糖尿病主要病理改變：胰島B細(xì)胞減少；大、中血管病變主要為動(dòng)脈粥樣硬化；微血管病變是PAS（糖原物質(zhì)）沉積于血管內(nèi)皮下，引起毛細(xì)血管基底膜增厚、管腔變窄。微血管病變常見(jiàn)于腎、視網(wǎng)膜、神經(jīng)等組織。

　　三、臨床表現(xiàn)：多數(shù)起病緩慢�？梢�(jiàn)典型的"三多一少"癥狀。

　　（一）癥狀

　　1.多尿——由于血中葡萄糖增多，超過(guò)腎糖閾而經(jīng)腎臟大量排泄，尿液滲透壓升高伴隨大量水分排出，產(chǎn)生醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)原創(chuàng)多尿。多可達(dá)3～5L/d以上。

　　2.多飲——繼發(fā)于多尿失水，患者常煩渴多飲。

　　3.多食——葡萄糖大量丟失，體內(nèi)能量來(lái)源減少而易饑餓，進(jìn)食量明顯增加。

　　4.消瘦——組織葡萄糖利用不好，則脂肪、蛋白質(zhì)分解消耗增加，加之失水而體重減輕。

　　（二）急性并發(fā)癥

　　糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病急性加重的危急情況。當(dāng)代謝紊亂發(fā)展至脂肪分解加速、血清酮體超過(guò)正常、尿酮體出現(xiàn)時(shí)稱為酮癥，臨床表現(xiàn)稱為酮癥。當(dāng)酮體積聚而發(fā)生代謝性酸中毒時(shí)稱為酮癥酸中毒。

　�。�1）誘因——常見(jiàn)誘因?yàn)楦鞣N應(yīng)激情況，如感染、手術(shù)、外傷、精神刺激等。也可由于飲食過(guò)量、治療不及時(shí)或不充分、停用胰島素或口服降糖藥物等。

　�。�2）臨床表現(xiàn)——早期酮癥階段僅有多飲、多尿、疲乏等，繼之出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、呼吸深大，呼氣中出現(xiàn)爛蘋(píng)果味；后期脫水明顯、尿少、血壓下降、休克、昏迷，以至死亡。

　�。ㄈ�）慢性并發(fā)癥

　　1.大、中血管病變——主要為動(dòng)脈粥樣硬化的各種表現(xiàn)�？赡苁軗p的動(dòng)脈包括主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和肢體動(dòng)脈。下肢動(dòng)脈硬化可致下肢壞疽。

　　2.微血管病變——包括腎臟病變和視網(wǎng)膜病變。糖尿病性腎病變可包括毛細(xì)血管間腎小球硬化癥、腎動(dòng)脈硬化。典型醫(yī) 學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)臨床表現(xiàn)為蛋白尿、水腫和高血壓。晚期還可出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變。

　　3.神經(jīng)病變——周圍神經(jīng)病變最常見(jiàn)，表現(xiàn)為對(duì)稱性肢體隱痛、刺痛或燒灼樣痛，下肢較上肢嚴(yán)重，肢痛前常有肢端感覺(jué)異樣（如襪子或手套狀）。后期因累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，可出現(xiàn)肌力減弱、肌萎縮。

　　4.眼部病變——本病還可引起白內(nèi)障、青光眼。

圖1：正常眼底 圖2：糖尿病視網(wǎng)膜病變 I 期。黃斑部 可見(jiàn)少量微血管瘤。 圖3：糖尿病視網(wǎng)膜病變 II 期。視網(wǎng)膜 可見(jiàn)小出血，微血管瘤，硬性滲出。 圖4：糖尿病視網(wǎng)膜病變 III 期。視網(wǎng)膜 可見(jiàn)出血點(diǎn)，微血管瘤，硬性 滲出和 棉絨斑。是視網(wǎng)膜缺氧的表現(xiàn)。 圖5：糖尿病視網(wǎng)膜病變 IV 期。 視網(wǎng)膜開(kāi)始出現(xiàn)新生血管。 圖 6 ：糖尿病視網(wǎng)膜病變 V 期。 新生血管引起玻璃體出血。 圖7：糖尿病視網(wǎng)膜病變VI期。玻璃體 增殖膜引起視網(wǎng)膜牽引性脫離。 圖8：糖尿病視網(wǎng)膜病變激光治 療后，病變處于穩(wěn)定。

　　5.感染——以皮膚、膽道、泌尿道部位最常受累。癤、癰等皮膚化膿性感染多見(jiàn)，可致敗血癥或膿毒血癥。糖尿病人的肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞。

　　6.糖尿病足——因神經(jīng)末梢改變、下肢動(dòng)脈供血不足及細(xì)菌感染等多種因素，糖尿病患者可引起足部疼痛、皮膚潰瘍和肢端壞疽等病變，統(tǒng)稱為糖尿病足。

　　四、治療要點(diǎn)

　�。ㄒ唬╋嬍持委�

　　飲食治療是所有糖尿病患者的基本治療方法，更是2型糖尿病的重要治療措施。其原則是通過(guò)科學(xué)的飲食維持正常的生理的需要，同時(shí)將體重控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍和保持血糖、血脂、血壓的正常，以減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　�。ǘ�）運(yùn)動(dòng)治療

　　運(yùn)動(dòng)可改善糖尿病人胰島素抵抗，促進(jìn)葡萄糖的利用，對(duì)2型糖尿病特別是肥胖患者更為有利。

　　1.原則——強(qiáng)調(diào)因人而異、循序漸進(jìn)、定時(shí)、定量。

　　2.運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及時(shí)間——一般每日?qǐng)?jiān)持半小時(shí)左右，可酌情延長(zhǎng)至lh.

　　運(yùn)動(dòng)時(shí)間：餐后一小時(shí)運(yùn)動(dòng)可達(dá)較好降糖效果，最好不要空腹運(yùn)動(dòng)，以免發(fā)生低血糖。

　　（三）口服降糖藥物

　　1.磺脲類——主要作用機(jī)制是刺激胰島素分泌，適用于有一定胰島功能、經(jīng)飲食控制效果不滿意的2型糖尿病。藥物分第一代和第二代。其中第一代的代表為甲苯磺丁脲（D860），第二代的代表為格列本脲（優(yōu)降糖）、格列齊特（達(dá)美康）和格列喹酮（糖適平）。

　　2.雙胍類可促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡糖糖，加速無(wú)氧糖酵解和抑制葡萄糖異生。適用于癥狀輕、體形肥胖的2型糖尿病，與磺脲類合用可增加降血糖作用。常用藥物為二甲雙胍（降糖片）。

　　3.α-葡萄糖酐酶抑制劑——通過(guò)抑制小腸α-葡萄糖酐酶來(lái)延遲各種多糖在腸道的吸收，可降低餐后高血糖。常用藥物為阿卡波糖（拜糖平）。

　　（四）胰島素治療

　　1.適應(yīng)證

　　（1）1型糖尿病。

　�。�2）糖尿病急性并發(fā)癥。

　�。�3）對(duì)口服降糖藥無(wú)效的2型糖尿病。

　　（4）糖尿病合并應(yīng)激及其他情況。

　�。�5）糖尿病合并結(jié)核。

　　2.用法和用量

　　2型糖尿病病人一般選用中效胰島素，于每天早餐前使用。1型糖尿病病人多需強(qiáng)化胰島素治療，每日多次注射胰島素。一般分別于早、午、晚餐前注射。強(qiáng)化胰島素治療時(shí)，低血糖反應(yīng)的發(fā)生率較高，應(yīng)注意及早識(shí)別和處理。

　�。ㄎ澹┨悄虿⊥�癥酸中毒治療

　　1.胰島素治療——小劑量持續(xù)靜脈滴注速效胰島素，4～6U/h，每2h依據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。待血糖降至13.9mmol/L（250mg/dl），改為5％葡萄糖或5％葡萄糖鹽液，按照葡萄糖3～4g加胰島素lU計(jì)算的劑量持續(xù)給予，至尿酮體消失。

　　2.靜脈補(bǔ)液——先采用等滲氯化鈉溶液稀釋血糖，要求于最初2h內(nèi)快速輸入1000～2000ml.

　　3.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)——輕、中度酸中毒無(wú)需補(bǔ)堿。嚴(yán)重酸中毒者通過(guò)靜滴碳酸氫鈉溶液來(lái)調(diào)整。要注意觀察血鉀水平。

　　4.治療誘因和并發(fā)癥——包括休克、嚴(yán)重感染、心功能衰竭和腦水腫。

　　五、護(hù)理

　�。ㄒ唬┲饕�的護(hù)理診斷

　　1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量——與胰島素分泌不足所致糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常有關(guān)。

　　2.活動(dòng)無(wú)耐力——與糖代謝障礙、蛋白質(zhì)過(guò)多分解消耗有關(guān)。

　　3.有感染的危險(xiǎn)——與血糖高、機(jī)體抵抗力降低有關(guān)。

　　4.潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒；低血糖反應(yīng)。

　　5.知識(shí)缺乏——缺乏糖尿病的有關(guān)飲食、活動(dòng)、用藥等方面的知識(shí)。

　　（二）護(hù)理措施

　　1.飲食護(hù)理嚴(yán)格按糖尿病飲食進(jìn)餐。

　�、偃�餐熱量分配：一般早、中、晚餐的熱量分配依次為l/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3.

　�、谑澄锏倪x擇：提倡食用粗制米、面和適量雜糧，忌食葡糖糖、蔗糖、蜜糖及其制品。每日攝取的蛋白質(zhì)中動(dòng)物蛋白應(yīng)占總量的l/3.忌食動(dòng)物脂肪，少食膽固醇含量高的食物（動(dòng)物內(nèi)臟類、海鮮等）。飲食中應(yīng)增加纖維含量，每日飲食中纖維含量不宜少于40g.

　　2.運(yùn)動(dòng)治療的護(hù)理

　�。�1）要求病人堅(jiān)持長(zhǎng)期而有規(guī)律的體育鍛煉。

　�。�2）采取的鍛煉形式應(yīng)為需氧活動(dòng)，如步行、騎自行車、健身操及家務(wù)勞動(dòng)等。

　�。�3）作用及其預(yù)防：

　　1）常見(jiàn)副作用：包括低血糖、高血糖和酮癥、心血管意外和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷。副作用的發(fā)生主要與活動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間、活動(dòng)前進(jìn)餐時(shí)間、食品種類、活動(dòng)前血糖水平及用藥情況有關(guān)。

　　2）副作用的預(yù)防：1型糖尿病人在活動(dòng)前須少量補(bǔ)充額外食物或減少胰島素用量。

　　活動(dòng)量不宜過(guò)大，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以l5～30min為宜。

　　此外，為避免活動(dòng)時(shí)受傷，應(yīng)注意活動(dòng)時(shí)的環(huán)境。活動(dòng)時(shí)最好隨身攜帶甜點(diǎn)心及病情卡，以備急需。

　　3.藥物護(hù)理

　　（1）口服降糖藥物護(hù)理

　　1）教育病人按時(shí)按劑量服藥，不可隨意增量或減量。

　　2）觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。通過(guò)觀察血糖、糖化血紅蛋白等評(píng)價(jià)藥物療效。

　　口服磺脲類藥物應(yīng)觀察有無(wú)低血糖反應(yīng)。

　�。�2）胰島素治療的護(hù)理

　　胰島素治療的不良反應(yīng)包括低血糖反應(yīng)、胰島素過(guò)敏和注射部位皮下脂肪萎縮或增生。低血糖多見(jiàn)于1型糖尿病病人。發(fā)生低血糖時(shí)，患者出現(xiàn)頭昏、心悸、多汗、饑餓甚至昏迷。一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)檢測(cè)血糖，并根據(jù)病情進(jìn)食糖類食物或靜脈推注50％葡萄糖。胰島素過(guò)敏的表現(xiàn)以注射部位局部瘙癢、蕁麻疹為主。為避免因注射部位皮下脂肪改變而導(dǎo)致胰島素吸收不良，應(yīng)有計(jì)劃地改換注射部位。

　　4.預(yù)防感染

　�。�1）加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。

　�。�2）進(jìn)行皮下注射時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止傷口感染。

　　（3）預(yù)防糖尿病足關(guān)鍵是預(yù)防皮膚損傷和感染，措施包括每日進(jìn)行足部皮膚的清洗和按摩；修剪趾甲略成弧形，與腳趾等緣；鞋襪平整、寬松等。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察足部末梢循環(huán)的狀況和足部醫(yī) 學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)皮膚感覺(jué)。

　　5.并發(fā)癥的護(hù)理

　�。�1）酮癥酸中毒的護(hù)理：護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，以確保液體和胰島素的輸入。應(yīng)密切觀察病人的意識(shí)狀況，每l～2h留取標(biāo)本送檢尿糖、尿酮體及血糖、血酮體等。

　　（2）低血糖護(hù)理：當(dāng)病人出現(xiàn)強(qiáng)烈饑餓感，伴軟弱無(wú)力、惡心、心悸甚至意識(shí)障礙時(shí)，或于睡眠中突然覺(jué)醒伴皮膚潮濕多汗時(shí)，均應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生。發(fā)生低血糖時(shí)，采取的措施包括：有條件應(yīng)先做血糖測(cè)定，然后進(jìn)食含糖食物，靜脈推注50％葡萄糖和肌注胰高血糖素。

　　六、健康教育

　　1.進(jìn)行疾病知識(shí)教育，使病人基本掌握糖尿病的臨床表現(xiàn)、施，治療是終身的，以使病人能更好地配合治療和護(hù)理工作。

　　2.告訴病人飲食治療對(duì)于控制病情、防止并發(fā)癥的重要性，幫助病人掌握飲食治療的具體要求和方法。

　　3.讓病人了解體育鍛煉在治療中的意義，幫助其掌握體育鍛煉的具體方法、副作用及注意事項(xiàng)。

　　4.給病人講注射胰島素的正確方法，并講解胰島素和各種降糖藥的藥理作用、副作用及注意事項(xiàng)。

　　5，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)尿糖定性測(cè)定，有便攜式血糖測(cè)定儀者向病人說(shuō)明并演示血糖儀的使用方法，同時(shí)讓病人了解尿糖和血糖測(cè)定的結(jié)果意義。

　　6.預(yù)防感染，注意個(gè)人衛(wèi)生，尤其每日應(yīng)做好足部護(hù)理。

　　7.定期隨訪，一般要求每2～3個(gè)月復(fù)查糖化血紅蛋白，以了解病情控制情況，并及時(shí)調(diào)整用藥劑量。

[此貼子已經(jīng)被作者于2006-11-24 12:15:20編輯過(guò)]

---