?廣西考區(qū)口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書遺失補辦申請審核表文檔下載

2020-06-08 14:43 來源：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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下載：《醫(yī)師資格證書》遺失補辦審核表

廣西考區(qū)醫(yī)師資格證書遺失補辦申請審核表

姓名

性別

出生日期

（近6月免冠

小2寸彩色

證件照）

畢業(yè)學(xué)校

學(xué) 歷

身份證號

現(xiàn)執(zhí)業(yè)機構(gòu)

醫(yī)師資格證書編碼

考試考點名稱

取得資格時間

醫(yī)師資格類別

醫(yī)師資格級別

證書遺失時間

遺失聲明所登報刊名稱\日期

申請人簽字

執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見：

經(jīng)審核，情況屬實，同意修改。

蓋章

經(jīng)辦人簽字：年月日

考試考點所在市衛(wèi)生行政管理部門審核意見：

經(jīng)審核，符合規(guī)定，同意修改。

蓋章

經(jīng)辦人簽字：年月日

省級衛(wèi)生行政管理部門審核意見：

經(jīng)審核，符合規(guī)定，同意修改。

蓋章

負責(zé)人簽字：年月日

注：1.本表用藍黑色或黑色鋼筆、簽字筆填寫，不得涂改。申請人照片需加蓋其執(zhí)業(yè)機構(gòu)公章。2.申請時須提交下列材料：①本表原件一式二份（如為區(qū)直考點人員則不需報市級衛(wèi)生行政部門審核）;②市級及以上公開發(fā)行的報刊上刊登的遺失作廢聲明原件；③《醫(yī)師資格考試報名暨授予醫(yī)師資格申請表》原件及復(fù)印件一份；④身份證原件及復(fù)印件一份；⑤近期免冠正面小二寸彩色照片2張。

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