臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第23期：

問題索引：

一、【問題】原發(fā)性肝癌的臨床表現有哪些？

二、【問題】膽囊結石切除術的適應癥及手術方式有哪些？

三、【問題】肝內膽管結石與肝外膽管結石的區(qū)別是什么？

具體解答：

一、【問題】原發(fā)性肝癌的臨床表現有哪些？

【解答】原發(fā)性肝癌早期缺乏典型癥狀，常見的臨床表現是：

1.肝區(qū)疼痛 半數以上患者以此為首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛。主要由于腫瘤增長使肝包膜張力增加所致。如病變累及橫膈，疼痛可牽涉至右肩背部。當肝癌結節(jié)發(fā)生壞死、破裂引起腹腔出血時，可出現急腹癥表現。

2.肝大 為中、晚期肝癌最常見的主要體征。肝大呈進行性，質地堅硬，邊緣不規(guī)則，表面不平呈大小結節(jié)或巨塊。

3.黃疸 一般在晚期出現，可因肝細胞損害所致，或由腫塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管， 或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致。

4.全身和消化道癥狀 主要表現為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等。晚期可出現惡病質表現。少數患者由于癌本身代謝異常，可出現伴癌綜合征，以自發(fā)性低血糖癥、紅細胞增多癥較常見，其他還可有高血鈣、高血脂、高膽固醇血癥等。

5.轉移灶表現 如發(fā)生肺、骨、腦等轉移，可出現相應癥狀。

二、【問題】膽囊結石切除術的適應癥及手術方式有哪些？

【解答】膽嚢切除術適應證及手術方式 腹腔鏡膽囊切除是治療膽囊結石的首選方法。對于無癥狀的膽囊結石，一般只需觀察和隨診。膽囊切除術適應證:①口服膽囊造影膽囊不顯影；②結石直徑超過3cm；③合并瓷化膽囊；④合并糖尿病者在糖尿病已控制時；⑤有心肺功能障礙者。因后兩種情況，一旦急性發(fā)作或發(fā)生并發(fā)癥而被迫施行急診手術時，危險性遠較擇期性手術大。總的趨勢是對年輕人采取較積極的手術態(tài)度，對老年人則采取較保守態(tài)度。

腹腔鏡膽囊切除術適用于無手術禁忌證的所有膽囊良性疾病。其禁忌證包括:①疑有膽囊癌者；②合并原發(fā)性膽管結石及膽道狹窄者；③肝硬化并門靜脈高壓者；④有凝血機制障礙及出血傾向者；⑤腹腔內嚴重感染及腹膜炎者；⑥妊娠合并膽石癥者；⑦Mirizzi綜合征；⑧合并膽腸瘺；⑨嚴重心肺功能障礙及不能耐受氣管插管全身麻醉者；⑩腹腔內廣泛而嚴重粘連者；不宜建立人工氣腹者。

行膽囊切除時，下列情況應同時行膽總管探查術:①術前已證實或高度懷疑有膽總管結石，包括有梗阻性黃疸的臨床表現或病史；反復發(fā)作膽絞痛、膽管炎；有胰腺炎病史；術中膽道造影證實有結石，膽道梗阻或膽管擴張；②手術中捫及膽總管內有結石、蛔蟲或腫塊；或發(fā)現膽總管擴張，直徑1cm以上，管壁明顯增厚；膽囊結石小，可通過膽囊管進入膽總管；或發(fā)現有胰腺炎表現；或行膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥砂樣膽色素顆粒。有條件者應常規(guī)行術中膽管造影，以減少不必要的膽總管探查和提高探查陽性率。

三、【問題】肝內膽管結石與肝外膽管結石的區(qū)別是什么？

【解答】肝臟內有許多小的肝管，稱為肝內膽管，它們匯聚成大的左右肝管，從肝門處匯合為肝總管。左右肝管和肝總管則稱為肝外膽管。

肝外膽管結石：主要是劍突下和右上腹的疼痛，為絞痛，性質可以是陣發(fā)性，也可以是持續(xù)性的，同時可以向右側肩部放射。膽總管結石梗阻怎么疼痛，膽總管結石也屬于肝外結石，引起梗阻后，疼痛部位主要部位也是劍突下及右上腹，或腹膜刺激征，并且肝區(qū)可有明顯叩擊痛，墨菲氏征可為陽性。肝內膽管結石：如果沒有合并炎癥，病人疼痛不明顯，可以僅僅是右上腹的不適感，如果合并炎癥，則與急性膽管炎表現為主，主要是寒戰(zhàn)高熱伴腹痛。

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