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急性腎小球腎炎

急性腎小球腎炎（簡稱急性腎炎）以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

溶血性鏈球菌感染所致，常見于上呼吸道感染（常為扁桃體炎）、猩紅熱、皮膚感染（多見膿皰瘡）等鏈球菌感染后。本病主要是由鏈球菌的致病抗原通過循環(huán)免疫復(fù)合物或原位免疫復(fù)合物形成，誘發(fā)免疫炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腎臟病變。

二、臨床表現(xiàn)

急性起病，出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，并可伴一過性氮質(zhì)血癥。多見于兒童，男多于女。通常于前驅(qū)感染后1——3周起病。

本病預(yù)后大多良好，常可在數(shù)月內(nèi)臨床自愈。

三、診斷和鑒別診斷

于鏈球菌感染后1——3周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚至少尿及氮質(zhì)血癥等急性腎炎綜合征表現(xiàn)，伴血清補(bǔ)體C3下降，病情于發(fā)病8周內(nèi)可逐漸減輕至完全恢復(fù)正常者，即可臨床診斷為急性腎炎。

臨床診斷困難時，可考慮行腎活檢以明確診斷、指導(dǎo)治療。腎活檢的臨床指征：①少尿1周以上或進(jìn)行性尿量減少伴腎功能惡化者；②病程超過2個月而無好轉(zhuǎn)趨勢者；③急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者。

四、治療

本病能自愈，故以休息及對癥治療為主。

1.對癥治療　包括利尿消腫、降血壓，預(yù)防心腦并發(fā)癥的發(fā)生。通常利尿治療有效，利尿后高血壓控制仍不滿意時，可加用降壓藥。

2.一般治療　急性期應(yīng)臥床休息，待肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常后逐步增加活動量。急性期應(yīng)予低鹽（每日3g以下）飲食。明顯少尿的急性腎衰竭者需限制液體入量。氮質(zhì)血癥時應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主。

3.治療感染灶　病初注射青霉素10——14天（有爭議）。反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，待病情穩(wěn)定后應(yīng)考慮做扁桃體摘除，術(shù)前、術(shù)后兩周需注射青霉素。

4.不宜應(yīng)用激素及細(xì)胞毒類藥物。少數(shù)發(fā)生急性腎衰竭而有透析指征時，應(yīng)及時透析。由于本病具有自愈傾向，腎功能多可逐漸恢復(fù)，一般不需要長期維持透析。

[經(jīng)典例題1]

急性腎炎最主要的治療方法是

A.血肌酐、尿素氮升高時予以透析

B.不需要治療，因為大部分可自愈

C.利尿劑消除浮腫

D.激素及免疫抑制劑

E.休息與控制病灶感染

[經(jīng)典例題2]

男性，32歲。咽疼、咳嗽、發(fā)熱，2周后發(fā)現(xiàn)尿色紅，眼瞼浮腫，尿量1000ml/24h。體檢：全身皮膚未見皮疹，血壓150/100mmHg。化驗：尿蛋白（++），紅細(xì)胞50——60/HP，血白蛋白32g/L，血肌酐123μmol/L。

（1）根據(jù)上述臨床表現(xiàn)最可能的診斷是

A.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

B.急性腎小管壞死

C.急性鏈球菌感染后腎炎

D.急性腎盂腎炎

E.過敏性紫癜

（2）該患者的治療，下列不恰當(dāng)?shù)氖?/p>

A.抗生素

B.補(bǔ)充白蛋白

C.控制血壓

D.消腫

E.低鹽飲食

（3）按上述治療2個月后，病情無好轉(zhuǎn)，血肌酐300μmol/L，對診斷最有價值的檢查是

A.腎臟B超

B.靜脈腎盂造影

C.清潔中段尿培養(yǎng)

D.腎穿刺活檢

E.腎臟ECT

[經(jīng)典例題3]

男性，19歲。感冒1周后出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫。查體：血壓140/90mmHg，顏面及雙下肢輕度浮腫。尿常規(guī)：蛋白（++），紅細(xì)胞（+），Scr 176μmol/L，補(bǔ)體C3輕度下降。診斷為急性腎小球腎炎。下列哪類藥物不宜使用

A.糖皮質(zhì)激素

B.鈣離子拮抗劑

C.利尿劑

D.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

E.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

[參考答案] 1.E；2.C、B、D；3.A

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