腎結核臨床表現(xiàn)——2021年臨床助理醫(yī)師考試，相信是考生們關注的事情，醫(yī)學教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容，希望對考生復習有所幫助。

　　第八章　腎結核

一、病理

1.病理過程

（1）病理型腎結核（在腎皮質(zhì)內(nèi)）：結核桿菌經(jīng)血行播散進入腎皮質(zhì)腎小球血管叢中，形成多發(fā)性微小結核病灶。

如患者免疫狀況良好，病灶可全部自行愈合，臨床上常無癥狀，但尿中可查到結核桿菌。

（2）腎髓質(zhì)結核（進入腎髓質(zhì)）：結核桿菌經(jīng)腎小球濾過到腎小管，在腎髓質(zhì)腎小管袢處停留。

（3）臨床型腎結核（進入腎盂，出現(xiàn)癥狀）：經(jīng)腎小管、淋巴管或直接蔓延至腎乳頭，穿破腎乳頭到腎盞、腎盂，形成結核性腎盂炎。

2.病理變化

（1）早期：腎皮質(zhì)內(nèi)多發(fā)性結核結節(jié)——中央為干酪樣壞死組織，邊緣為纖維組織增生。

（2）病灶逐漸浸潤擴大，相互融合，中心壞死，形成干酪樣膿腫或空洞。

（3）鈣化：常見，腎內(nèi)充滿干酪樣、鈣化物質(zhì)，甚至形成腎積膿，全腎破壞。

3.結局

（1）腎自截：輸尿管結核結節(jié)、潰瘍及纖維化，管腔狹窄或閉塞，含結核菌的尿液不能進入膀胱，膀胱內(nèi)結核病變好轉或愈合，臨床癥狀消失，尿液檢查趨于正常，但患腎功能喪失，甚至全腎鈣化。

注意：患腎病灶內(nèi)仍存有結核桿菌。

（2）膀胱攣縮：膀胱結核結節(jié)、潰瘍深達肌層，病變愈合使膀胱壁廣泛纖維化和瘢痕收縮，膀胱失去伸張能力，膀胱容量顯著縮小（不足50ml）。

（3）腎積水：膀胱結核病變或攣縮膀胱使對側輸尿管口狹窄或關閉不全，膀胱內(nèi)壓升高，導致腎盂尿液梗阻或膀胱內(nèi)尿液反流（對側腎積水）。

（4）尿道狹窄：尿道結核性潰瘍等導致尿道狹窄，引起排尿困難。

二、臨床表現(xiàn)

多見于20～40歲青壯年人，男多于女。90%為單側。

1.慢性膀胱刺激癥狀　尿頻、尿急、尿痛。尿頻出現(xiàn)最早。最初：由于含有結核桿菌的膿尿刺激膀胱黏膜所致；以后：病變侵入膀胱壁，尿頻加重，并伴有尿急、尿痛；晚期：膀胱攣縮，容量顯著縮小，尿頻更加嚴重，每日可達數(shù)十次，甚至呈淋漓狀尿失禁。

2.血尿　多為終末血尿，不是全程血尿！為重要癥狀。

機制：由于結核性膀胱炎及潰瘍，在排尿終末膀胱壁收縮引起。

3.膿尿　常見癥狀。嚴重者尿液如淘米水樣，內(nèi)含有碎屑或絮狀物，也可見膿血尿。

4.腰痛和腫塊

（1）腰痛：一般不明顯；只有當結核影響到腎包膜或繼發(fā)腎周感染，或輸尿管被血塊、干酪樣物質(zhì)堵塞時，方可引起腰部鈍痛或絞痛。

（2）腫塊：較大腎積膿或?qū)染薮竽I積水時，腰部可觸及腫塊。

5.全身癥狀　可無；晚期或合并身體其他部位活動性結核時，可出現(xiàn)消瘦、發(fā)熱、盜汗、貧血、乏力、食欲減退等癥狀。

雙側腎結核，或一側腎結核合并對側重度腎積水時，可出現(xiàn)慢性腎功能不全癥狀。

6.合并男性生殖系統(tǒng)結核　從前列腺、精囊開始，表現(xiàn)最明顯的是附睪結核，附睪觸及不規(guī)則硬塊。輸精管結核病變時，則變得粗硬并呈串珠樣改變。

三、診斷與鑒別診斷

1.病史

（1）慢性膀胱炎為進行性加重的膀胱刺激癥狀。

（2）有腎外結核病灶，并伴有終末血尿。

（3）有附睪結核。

（4）抗菌藥物治療無效。

2.尿液檢查　酸性膿尿，尿普通細菌培養(yǎng)無細菌生長。尿中找到結核桿菌起決定意義。尿沉淀涂片找結核桿菌：以清晨第一次尿液檢查陽性率最高，至少連續(xù)檢查3次。

3.影像學檢查

（1）B超：簡單易行。

（2）X線

1）泌尿系統(tǒng)平片（KUB）顯示鈣化。

2）靜脈尿路造影（IVU）可了解患側腎功能、病變程度與范圍。

（3）CT和MRI：在雙腎結核，或腎結核對側腎積水，靜脈尿路造影顯影不良時用CT、MRI。

CT：對中晚期腎結核，能顯示擴大的腎盞腎盂、皮質(zhì)空洞及鈣化灶。

MRI水成像：診斷腎結核對側腎積水有獨到之處。

4.膀胱鏡檢查　膀胱黏膜充血、水腫、淺黃色結核結節(jié)、結核性潰瘍、肉芽腫及瘢痕；膀胱三角區(qū)和患側輸尿管口周圍較為明顯。患側輸尿管口：“洞穴”狀，可見混濁尿液噴出。

注意：膀胱攣縮容量＜50ml，或有急性膀胱炎時，不宜作膀胱鏡檢查。

5.鑒別診斷

（1）非特異性膀胱炎。

（2）泌尿系統(tǒng)腫瘤、結石可見血尿。

6.延誤腎結核診斷的原因

（1）滿足于一般膀胱炎的診治，未追查引起膀胱炎的原因。

（2）診斷為膀胱結核，而不了解多源于腎結核。

（3）發(fā)現(xiàn)附睪結核，未做泌尿系統(tǒng)檢查。

四、治療

1.抗結核藥物

（1）早期藥物治療多能治愈。

（2）嚴重、需行手術治療者，術前術后均應行藥物治療。

常用：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。

三聯(lián)療法：異煙肼+利福平+吡嗪酰胺（藥量要充分，療程要足夠長）。

如膀胱病變廣泛，膀胱刺激癥狀嚴重，頭2個月可加用肌注鏈霉素（需做皮試），服用吡嗪酰胺2個月后改用乙胺丁醇。應注意鏈霉素對聽神經(jīng)的損害。同時服用保肝藥。

2.手術

（1）手術治療原則：①無身體其他部位的活動性結核病灶；②術前已使用足夠劑量和時間的抗結核藥物；③術中盡量保留正常腎組織（2021新增）。

（2）手術方法及適應證

1）腎結核病灶清除術：手術清除腎結核病變組織。

適用于：與腎盂不相通的腎結核空洞病灶，抗結核藥物治療3～6個月無效者。

2）腎部分切除術：適用于：與腎盂相通，但病灶局限在病腎一極，經(jīng)抗結核治療3～6個月后。

3）腎切除術：①一側腎臟廣泛破壞，對側腎功能正常應手術切除病腎；②一側腎已無功能，對側腎已重度積水但腎功能代償尚好，應切除無功能腎，以后再設法解除引起對側腎積水的梗阻病因；③雙側腎結核：先積極抗結核治療，后切除無功能腎。

4）腎造瘺術：適用于：晚期腎結核，膀胱攣縮合并對側腎重度積水且有尿毒癥，不能耐受結核腎切除者；先做積水側腎造瘺，待腎功能有所恢復，病情緩解后再做結核腎切除術。

5）輸尿管狹窄手術治療：如狹窄較局限：在抗結核3～6個月后，切除狹窄段輸尿管行對端吻合術；如狹窄鄰近膀胱應做輸尿管膀胱吻合術。

6）腸膀胱擴大術：適用于結核性膀胱攣縮；切除病腎后，再經(jīng)3～6個月抗結核治療，再行膀胱擴大術。

7）尿道狹窄治療：尤其并發(fā)對側輸尿管擴張腎積水明顯者，為保護積水腎的功能，應施行：①輸尿管皮膚造口術；②直腸膀胱術；③回腸膀胱術；④可控性尿流改道術。

【經(jīng)典例題1】

腎結核最具特征性的臨床表現(xiàn)為

A.腰痛

B.消瘦

C.肉眼血尿

D.慢性膀胱刺激癥狀

E.發(fā)熱伴盜汗

【經(jīng)典例題2】

女性，34歲。進行性膀胱刺激癥狀。經(jīng)抗生素治療不見好轉，且伴有右側腰部脹痛及午后潮熱。

（1）下列哪種尿液檢查對診斷有決定性意義

A.血尿

B.膿尿

C.尿細胞學檢查

D.尿沉渣找抗酸桿菌

E.尿普通細菌培養(yǎng)

（2）為了解患者分腎功能及形態(tài)的病理改變，最有價值的輔助檢查是

A.逆行腎盂造影

B.靜脈尿路造影

C.B超

D.CT

E.MRI

【經(jīng)典例題3】

（共用選項題）

A.腎部分切除術

B.病灶清除術

C.抗結核治療

D.腎切除術

E.腎造瘺

（1）一側腎結核無功能，對側腎正常，應采取的治療措施是

（2）一側腎結核無功能，對側腎重度積水并尿毒癥，應采取的治療措施是

【經(jīng)典例題4】

左腎結核無功能，右腎輕度積水，功能正常，經(jīng)抗結核治療仍有膀胱刺激癥狀。最佳的治療方案是

A.繼續(xù)抗結核治療

B.加強支持療法

C.對癥治療

D.右腎造瘺術

E.左腎切除術

［參考答案］1.D；2.D、B；3.D、E；4.E

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