| 姓 名 | 性 別 | 出 生 年 月 | |||
| 民 族 | 所學系、 專業(yè) | 醫(yī) 學 學 歷 | |||
| 取得醫(yī)學 學歷時間 | 身份證 號 碼 | ||||
| 家庭地址及 郵政編碼 | |||||
| 申請級別 | 申請類別 | ||||
| 試用機構(gòu)名稱、地址、郵編及登記號 | |||||
| 試用時間 （年、月、日） | |||||
| 試用期 崗位類別 | 試用期 崗位專業(yè) | ||||
| 試用期間 工作的基本情況 | |||||
| 試用期 滿一年的 考核情況 | 試用機構(gòu)法人 試用機構(gòu)公章 （負責人）簽字： 年 月 日 | ||||
| 備注 | |||||
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