【提問】經(jīng)抗缺血治療后心臟雜音消失，該患者最可能的可診斷為乳頭肌功能失調嗎？

【回答】乳頭肌功能失調是心肌梗死的常見并發(fā)癥之一，乳頭肌斷裂或乳頭肌功能失調的發(fā)生率達50％。左心室乳頭肌因缺血、壞死而引起收縮功能障礙，使二尖瓣脫垂并關閉不全，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和收縮晚期雜音。隨著乳頭肌供血的改善，心臟附加音和雜音消失。

若乳頭肌斷裂，則雜音粗糙、響亮，很快出現(xiàn)心功能不全，情況迅速惡化，預后不佳。這道題題干考的是心肌梗死的并發(fā)癥的診斷。入院第二天心尖部出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和收縮晚期雜音，說明心肌梗死引起了二尖瓣脫垂并關閉不全，約3小時后上述心臟附加音和雜音消失，說明二尖瓣的功能恢復。綜上所述，出現(xiàn)了乳頭肌功能失調。在所有的并發(fā)癥里，最?？嫉木褪侨轭^肌功能失調。

心室游離壁破裂，是心臟破裂最常見的一種，90%以上均發(fā)生于左室，常發(fā)位置是左心室前壁或側壁近心尖處。因為這些區(qū)域是左前降支終末分布區(qū)，供血較差，再加上心尖壁的肌肉較薄弱，在供血終末端，若有大面積壞死，側支循環(huán)差，則易產(chǎn)生破裂。左室側壁心肌梗死發(fā)生率雖低，但破裂發(fā)生率卻高，可能因兩組乳頭肌起源于側壁，從而增加了室壁張力，使破裂發(fā)生率增高。一般左室游離壁的破裂發(fā)生率高于右心室壁的7倍。心房很少發(fā)生破裂，這可能因心臟收縮左心室所承受的壓力遠遠大于心房之故。破裂部位多在梗塞區(qū)與正常心肌交界的附近，與收縮力的不平衡有關。心臟破裂若發(fā)生在再梗塞的患者，其破裂往往不在原陳舊部位的梗塞處，而是發(fā)生于急性血栓堵塞的冠狀動脈所供應的新的梗塞部位，同一部位再次發(fā)生急性心肌梗死，不易發(fā)生心臟破裂。

急性心室壁膨脹瘤（簡稱室壁瘤），其破口多在室壁瘤處。尸檢發(fā)現(xiàn)，有的心臟破裂并非心肌突然全層破裂，而是先在心內膜出現(xiàn)破口，血液從破口流至心肌內，形成心肌夾層血腫，然后逐漸穿透心外膜而發(fā)生心包填塞。有的學者認為，當梗塞部位膨出時，心肌內的血管在收縮期伸展和破裂，導致血腫形成。心內膜的破口較心外膜小。這類患者臨床表現(xiàn)為急性心肌梗死后伴有持續(xù)的或反復發(fā)作的劇烈胸痛，心肌出現(xiàn)夾層血腫，血壓可突然下降，病情驟然惡化。經(jīng)搶救，血壓只可維持在較低水平上，持續(xù)數(shù)小時至10余小時后心臟破裂至心包腔，然后出現(xiàn)心包填塞現(xiàn)象。這一臨床過程提示：有的心臟游離壁的破裂是逐漸的，有一段過程，這一過程又稱為亞急性左室游離壁破裂，即急性梗塞區(qū)不完全或逐漸破裂，伴有血液緩慢的或反復的滲漏至心包腔，逐漸造成心包填塞。

心肌梗死造成的乳頭肌斷裂或功能失調引致二尖瓣關閉不全的病例，常伴有心室游離壁心肌梗死，梗死的范圍和受累的心肌厚度頗多差異，可為透壁梗死或梗死病變僅限于心內膜下區(qū)，嚴重者乳頭肌斷裂引起的二尖瓣關閉不全可與心室間隔穿破、心室游離壁穿破或室壁瘤合并存在。

【追問】乳頭肌斷裂也是有可能的，為什么功能失調作為首選。

【回答】乳頭肌功能失調與乳頭肌斷裂的鑒別： 1、發(fā)生頻度 前者常見，后者少見。 2、出現(xiàn)時間 前者常不知不覺發(fā)生，在心絞痛或心梗任何時間發(fā)生，后者急性心肌梗死后1周內突然發(fā)生。 3、收縮期雜音的特點 前者①發(fā)生于第一心音之后，雜音常局限于心尖區(qū)。②短暫與心肌缺血程度呈正相關。③早搏后可減輕，后者與第一心音同時發(fā)生，雜音在心尖區(qū)廣泛，持續(xù)不變，早搏后不變。 4、第一心音，前者70%第一心音響亮，后者柔和。 5、乳頭肌受累 前者前后乳頭肌受累相仿，后者后內乳頭肌受累是前乳頭肌的2倍。 6、病程 前者不發(fā)生肺水腫，病情穩(wěn)定，后者突然發(fā)生肺水腫，病情急轉直下。7、外科手術 前者常不需手術治療，后者主張手術治療。

【追問】是不是隨著乳頭肌供血的改善，心臟附加音和雜音消失，有這個題干就是區(qū)別乳頭肌功能失調與乳頭肌斷裂。乳頭肌斷裂是心臟附加音和雜音不會消失，要外科手術，前者常不需手術治療，后者主張手術治療。

【回答】可以這么理解

【追問】乳頭肌斷裂喀喇音是不是永遠不會消失？

【回答】乳頭肌斷裂也是心肌梗死的并發(fā)癥。但雜音一旦出現(xiàn)，不會3小時后消失，隨著心肌功能的恢復，會逐漸消失。

【追問】1.住院第2天心尖部出現(xiàn)2/6-3/6級粗糙的收縮期雜音，這里的雜音是怎么分級的？2.本題目中間斷伴喀喇音，是怎么出現(xiàn)的？

【回答】收縮雜音分6級，Ⅲ級以上有意義。Ⅰ級最輕聽仔細，Ⅱ級聽診較容易。Ⅲ級較響器質性，震顫響亮是Ⅳ級。Ⅴ級很響貼胸壁，Ⅵ級震耳須遠離。

注：舒張期雜音不分級，聽見即有意義。收縮期雜音2級以下為功能性，3級以上為器質性。

Ⅰ級：最輕、微弱，仔細才能聽到。

Ⅱ級：輕度，不太響亮，較易聽到。

Ⅲ級：中度，較響亮。

Ⅳ級：響亮，伴震顫。

Ⅴ級：很響，離開胸壁聽不到。

Ⅵ級：極響，震耳，離開胸壁亦能聽到。

喀喇音只發(fā)生于收縮期，以其較高音調和較短的持續(xù)時間與S1或S2 區(qū)分或通過它們受血流動力學控制結果在收縮期的變動性可以區(qū)分?？艨沙蕟我换蚨鄻拥摹?/p>

發(fā)生于先天性主動脈或肺動脈瓣狹窄的喀喇音。它們被認為來自心室壁張力的異常。在這些疾病中喀喇音發(fā)生于收縮早期，很接近于S1 ，與S1 的關系不因血流動力學改變而發(fā)生變化。收縮早期固定的喀喇音也可發(fā)生于嚴重肺動脈高壓。發(fā)生在二尖瓣或三尖瓣脫垂的喀喇音認為是由于瓣葉或過多過長腱索的張力異常所致。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---心血管系統(tǒng)