臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集：上消化道出血

【病例摘要】

男性，45歲，反復黑便三周，嘔血一天。

三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml,并嘔鮮血約500ml,當即暈倒，家人急送我院，查Hb 48g/L,收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認高血壓、心臟病史，否認結核史，藥物過敏史。

查體：T37℃,P120次/分，BP 90/70mmHg,重病容，皮膚蒼白，無出血點，面頰可見蜘蛛痣2個，淺表淋巴結不大，結膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音醫(yī)`學教育網(wǎng)搜集整理，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm,并過正中線2cm,質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分。

【分析】

一、診斷及診斷依據(jù)（10分）

（一）診斷

1.上消化道出血

2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大

3.肝硬化門脈高壓、腹水

（二）診斷依據(jù)

1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）

2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便

3.腹部移動性濁音（+）

二、鑒別診斷（5分）

1.胃十二指腸潰瘍

2.胃癌

3.肝癌

4.膽道出血

三、進一步檢查（4分）

1.肝功能檢查：乙肝全套、AFP、血常規(guī)

2.影像學檢查：B超、CT，緩解時可作食管造影

3.內(nèi)鏡檢查

四、治療原則（3分）

1.禁食、輸血、輸液

2.三腔二囊管壓迫

3.經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術止血

4.賁門周圍血管離斷術