民主的細(xì)節(jié)——美國(guó)當(dāng)代政治觀察隨筆節(jié)選

    病了誰(shuí)管

    美國(guó)左派標(biāo)兵、反布什先鋒麥克。摩爾最近又有一個(gè)大動(dòng)作，他的新紀(jì)錄片《Sicko》今年6月上映了。這部電影的主題是批判美國(guó)的市場(chǎng)化醫(yī)療服務(wù)體制，同時(shí)贊美了歐式的全民公費(fèi)醫(yī)療體系。據(jù)說(shuō)該片在全美各地上映時(shí)，贏得了許多觀眾起立鼓掌。報(bào)紙上的影評(píng)雖有有不少批評(píng)的 雜音 ，贊許之聲還是主流。 美國(guó)人有理由喜歡這部電影。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)目前有4千6百萬(wàn)人（15%人口）沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，而且，即使很多有醫(yī)療保險(xiǎn)的人，總是處在與保險(xiǎn)公司 斗智斗勇 的過(guò)程當(dāng)中，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司總是在尋找借口不付或者少付病人的醫(yī)療費(fèi)用。

    摩爾的《Sicko》正是通過(guò)當(dāng)事人聲淚俱下的傾訴，來(lái)表現(xiàn)在保險(xiǎn)公司、政治家、醫(yī)院編織的利益網(wǎng)絡(luò)里，病人是如何被犧牲的。一個(gè)妻子控訴保險(xiǎn)公司拒付 實(shí)驗(yàn)性手術(shù)費(fèi)用 導(dǎo)致她失去了丈夫；一對(duì)夫婦傾訴他們只有靠賣房子才能付得起醫(yī)療費(fèi)用 摩爾質(zhì)問(wèn)道：既然政府可以免費(fèi)提供基礎(chǔ)教育、消防、圖書館，為什么不能提供免費(fèi)醫(yī)療呢？ 為了表現(xiàn)全民免費(fèi)醫(yī)療的可行性和優(yōu)越性，他跑到了歐洲和加拿大。被采訪的歐洲加拿大群眾非常配合，紛紛表示：我們看病不交錢，吃藥不交錢，我們的醫(yī)療制度非常優(yōu)越 在英國(guó)，摩爾甚至在醫(yī)院拍到了專門給貧困病人報(bào)銷路費(fèi)的柜臺(tái)。最令人眼紅的是法國(guó)：法國(guó)婦女生了孩子，政府甚至派人到她家里去洗衣做飯！ 更讓美國(guó)人沮喪的是，雖然美國(guó)是發(fā)達(dá)國(guó)家里唯一沒(méi)有實(shí)行全民公費(fèi)醫(yī)療的國(guó)家，它的醫(yī)療花費(fèi)占政府開(kāi)支比例卻比多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家要大（美國(guó)18.5%，英國(guó)15.8%，加拿大16.7%，法國(guó)14.2%），人均壽命也比其它發(fā)達(dá)國(guó)家要短（美國(guó)77，英國(guó)法國(guó)79，加拿大瑞典80），人均醫(yī)療費(fèi)用更是比其它發(fā)達(dá)國(guó)家高出一大截（美國(guó)$5711，英國(guó)$2428，法國(guó)$2981，加拿大$2669）。

    所有這些跡象表明，在醫(yī)療服務(wù)方面，美國(guó)花了更多的錢，卻辦成了更少的事。 問(wèn)題出在哪兒呢？ 在回答這個(gè)問(wèn)題之前，有一點(diǎn)誤解必須消除：美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系并不完全是市場(chǎng)化的。事實(shí)上，美國(guó)政府是美國(guó)醫(yī)療服務(wù)最大的買單者，資助窮人和老人的Medicare和Medicaid覆蓋了美國(guó)27%的人口，占據(jù)了美國(guó)總醫(yī)療支出的44%左右（保險(xiǎn)公司付36%左右，個(gè)人付15%左右）。

    但是，從人口比例而言，美國(guó)大部分人口的醫(yī)療費(fèi)用是通過(guò)非政府系統(tǒng)支出的。一般來(lái)說(shuō)，是個(gè)人及其雇主（一般雇主付大頭）從保險(xiǎn)公司購(gòu)買醫(yī)保，生病了則由保險(xiǎn)公司向醫(yī)生交醫(yī)療費(fèi)。這個(gè)系統(tǒng)與歐式系統(tǒng)的不同在于，在歐洲，夾在病人和醫(yī)院之間的是政府，而在美國(guó)，夾在病人和醫(yī)生之間的是私人保險(xiǎn)公司。就是這個(gè)不同，成了美國(guó)醫(yī)保的問(wèn)題所在。一方面，保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)追求抬高了醫(yī)療費(fèi)用的成本，而且限制了病人的就醫(yī)范圍；另一方面，雖然大多保險(xiǎn)公司對(duì)其付費(fèi)覆蓋面斤斤計(jì)較，但在其鐵定的醫(yī)療覆蓋范圍內(nèi)，又容易導(dǎo)致人們 過(guò)度就醫(yī) 和醫(yī)生 過(guò)度診療 ，從而抬高了醫(yī)療費(fèi)用。 既然私人保險(xiǎn)公司似乎是 萬(wàn)惡之源 ，那么為什么不干脆一廢了之，把美國(guó)的醫(yī)療體制給公有化了呢？

    左派憤青摩爾的解釋很簡(jiǎn)單：美國(guó)政客都給保險(xiǎn)、醫(yī)藥公司給收買了呀。 其實(shí)事情未必這么簡(jiǎn)單。 無(wú)獨(dú)有偶，與摩爾的《Sicko》相對(duì)應(yīng)的，是一部反映加拿大公費(fèi)醫(yī)療體系問(wèn)題的紀(jì)錄短片《DeadMeat》。它所傳達(dá)的信息恰好相反，主題是公費(fèi)醫(yī)療體系的低效和 不人道 .片中，一個(gè)女人控訴說(shuō)她等了16個(gè)月才等到了她的關(guān)節(jié)手術(shù)，在此期間為了止痛她大量吃止痛藥，結(jié)果等她的關(guān)節(jié)治好了，又得開(kāi)始治藥癮；而另一個(gè)人則追憶他的母親等了兩年癌癥手術(shù)也沒(méi)有等到，直到她去世為止。在全民免費(fèi)醫(yī)療體系里，由于公共醫(yī)療資源有限，于是出現(xiàn)了治病 排長(zhǎng)隊(duì) 的現(xiàn)象。許多得大病重病而又等不及的人，要么病情被耽誤，要么跨越國(guó)界到美國(guó)去治病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，05年加拿大人看�？频钠骄�等待時(shí)間是17.7周，只有一半病人可以得到及時(shí)救治。于是有加拿大人抱怨說(shuō)：在這個(gè)國(guó)家，一條狗想要做一個(gè)手術(shù)往往只需要等一個(gè)星期，而一個(gè)人想要做一個(gè)手術(shù)，卻有可能等上一、兩年。 歐洲也存在類似的情況。在英國(guó)，據(jù)一個(gè)叫做 擁護(hù)改革的護(hù)士 組織統(tǒng)計(jì)，有近1百萬(wàn)的英國(guó)人正在排隊(duì)等待醫(yī)療服務(wù)；即使是官方，也承認(rèn)有1/8的人口需要等待一年以上才能做上手術(shù)。至于摩爾熱愛(ài)的法國(guó)，他們慷慨的醫(yī)療體制已經(jīng)使醫(yī)療部門背上了27億美元的債務(wù)，右翼薩克茲的上臺(tái)，一定意義上也表明了法國(guó)社會(huì)對(duì)高稅收高福利制度剎車的意向。

    事實(shí)上，就在摩爾為全民公費(fèi)醫(yī)療大唱贊歌的時(shí)候，歐洲、加拿大都已經(jīng)開(kāi)啟了醫(yī)療改革的進(jìn)程。 可見(jiàn)，事情并非象摩爾所描述的那樣非黑即白：在市場(chǎng)化的醫(yī)療保險(xiǎn)和全民公費(fèi)醫(yī)療之間，存在一個(gè)利弊的 對(duì)換 ：高效和公平很難兼得。無(wú)論是被保險(xiǎn)公司給克死還是在漫漫長(zhǎng)隊(duì)地排著隊(duì)等死，滋味都不好受。而且，在一個(gè)政治廉潔的國(guó)家，讓政府來(lái)管理醫(yī)療資源還可能保證大家公平 排隊(duì)等候 ，而在一個(gè)政府腐敗的國(guó)家，全民免費(fèi)醫(yī)療的后果很可能是有權(quán)有勢(shì)者 插隊(duì) 或者資源在黑幕之后的更不公平分配，這種情況下的全民免費(fèi)醫(yī)療，很可能就既低效又不公平了。

    另一方面，所謂的 免費(fèi) 醫(yī)療，歸根結(jié)底并不是免費(fèi)的，它的成本是高稅收，羊毛終歸還是出在羊身上。這個(gè)稅收，也許今天各國(guó)政府還可以承受，但是隨著人口越來(lái)越老齡化，診療技術(shù)和藥物研發(fā)的成本越來(lái)越高（這大約也是公費(fèi)醫(yī)療和公費(fèi)教育、消防等的不同所在），支撐全民免費(fèi)醫(yī)療體系的成本也將直線上升，會(huì)不會(huì)有一天高到公眾難以支付其相關(guān)稅收的地步呢？天知道。據(jù)估算，現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用占美國(guó)GDP的16%，但是到2030年時(shí)，將占到30%，但本世紀(jì)后期，甚至可能占到GDP的一半。難怪有學(xué)者說(shuō)，21世紀(jì)對(duì)資本主義的最大考驗(yàn)來(lái)自于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。

    那么，混合兩種元素的 第三條道路 呢？其實(shí)，英國(guó)、加拿大等都在實(shí)驗(yàn)這種體制，試圖在全民公費(fèi)醫(yī)療之外擴(kuò)大私人行醫(yī)，但是政治阻力不小，因?yàn)槿魏问袌?chǎng) 口子 的打開(kāi)，都可能導(dǎo)致優(yōu)秀醫(yī)生從公立體制流失到私立體制當(dāng)中去，從而影響醫(yī)療資源的公平分配。 另一方面，美國(guó)的一些州則開(kāi)始探索另一種 第三條道路 ：在市場(chǎng)化醫(yī)療體制的基礎(chǔ)上推行全民醫(yī)療。嚴(yán)格地說(shuō)，推行全民醫(yī)療并不一定非要推行全民公費(fèi)醫(yī)療，它有可能與市場(chǎng)體制兼容。這也正是象麻省、加州等的努力方向。1994年希拉里�？肆诸D的全民醫(yī)療方案失敗之后，全民醫(yī)保改革的呼聲就冷卻了下去，但是近年來(lái)，州級(jí)政府開(kāi)始扛起了改革的大旗。不過(guò)，與歐式免費(fèi)醫(yī)療體制不同，這些州政府試圖找到與市場(chǎng)體制兼容的全民醫(yī)療體制，比如，強(qiáng)制10人以上公司的雇主給雇員買保險(xiǎn)，規(guī)定有條件的公民必須購(gòu)買醫(yī)保否則扣押州稅返還，向給低保者提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生提供補(bǔ)貼等等，總之，試圖在不增加財(cái)政負(fù)擔(dān)的前提下，通過(guò)給醫(yī)院、保險(xiǎn)公司、雇主、公民各方均衡施壓來(lái)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。06年4月，麻省成為第一個(gè)通過(guò) 全州普及醫(yī)保 改革的州，07年1月，加州州長(zhǎng)施瓦辛格也提出了類似的改革方案，其它象緬因、弗蒙特、夏威夷都在進(jìn)行相關(guān)的探索。目前這些改革還處在試驗(yàn)階段，很難說(shuō)效果如何。

    不管我們是不是同意摩爾對(duì)問(wèn)題的解決方案，我們都不能不同意他的關(guān)懷。連車都有個(gè)保險(xiǎn)呢，何況人乎？將醫(yī)療服務(wù)視為基本人權(quán)是一種美好的追求，但是另一方面，我們又不得不面對(duì)醫(yī)療資源供不應(yīng)求的基本矛盾。您是愿意排漫漫長(zhǎng)隊(duì)呢，還是愿意被保險(xiǎn)公司玩得團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)？多么不幸的選擇題。遺憾的是，似乎并不存在一勞永逸的烏托邦，無(wú)論我們象哪個(gè)方向飛奔，都會(huì)有一個(gè)問(wèn)題直追而上：誰(shuí)來(lái)買單？