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醫(yī)療和護理文件的書寫要求

2013-01-25 10:28 醫(yī)學教育網(wǎng)
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1.及時:醫(yī)療和護理記錄必須及時,不可提早或拖延,更不能漏記,使記錄資料保持最新。

2.準確、真實:醫(yī)療和護理記錄的內(nèi)容必須準確、真實,不可主觀臆斷,描述應(yīng)詳細、客觀。

3.完整:醫(yī)療和護理文件的眉欄、頁碼、各項記錄必須逐項填寫完整,避免遺漏,記錄者應(yīng)簽上全名,以明確職責。醫(yī)療和護理文件不得隨意拆散、損壞或外借,以免丟失。

4.簡明扼要:醫(yī)療和護理記錄的內(nèi)容應(yīng)盡量簡明扼要,語句通順,重點突出,使用醫(yī)學術(shù)語應(yīng)確切,并使用公認的縮寫,避免過多修飾,避免籠統(tǒng)及含糊不清。

5.清晰:書寫醫(yī)療和護理記錄應(yīng)使用紅、藍墨水鋼筆或簽字筆,字體清楚、端正,不出格,不跨行,也不得涂改、剪貼,或濫用簡化字,以保持文件的整潔。如有錯誤,應(yīng)在相應(yīng)文字上畫雙橫線,就近書寫正確文字并簽全名。

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