開展社區(qū)慢性病患者的隨訪管理工作，是提高患者生活質(zhì)量、控制疾病進(jìn)展的重要措施。具體可以從以下幾個(gè)方面入手：
1. 建立詳細(xì)的個(gè)人健康檔案：為每位慢性病患者建立包括個(gè)人信息、疾病史、治療方案、藥物使用情況等在內(nèi)的詳細(xì)健康檔案。這有助于醫(yī)生全面了解患者的狀況，制定個(gè)性化的健康管理計(jì)劃。
2. 制定個(gè)性化隨訪計(jì)劃：根據(jù)患者的具體病情和需求，定期安排復(fù)查或電話隨訪，及時(shí)調(diào)整治療方案。對(duì)于行動(dòng)不便的老年人或者病情較為嚴(yán)重的患者，可以考慮提供上門服務(wù)。
3. 提供健康教育和支持：通過組織講座、發(fā)放宣傳資料等方式，向慢性病患者普及疾病防治知識(shí)，增強(qiáng)其自我管理能力。同時(shí)也要關(guān)注患者的心理狀態(tài)，必要時(shí)給予心理疏導(dǎo)或轉(zhuǎn)介專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行咨詢。
4. 加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)與上級(jí)醫(yī)院建立良好的合作關(guān)系，在遇到疑難雜癥時(shí)能夠及時(shí)獲得技術(shù)支持；此外，還可以聯(lián)合社會(huì)工作者、志愿者等力量共同參與慢性病管理工作中來。
5. 利用信息技術(shù)手段：利用移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)或應(yīng)用程序，方便患者在線查詢健康信息、預(yù)約掛號(hào)、咨詢醫(yī)生等問題。同時(shí)也可以通過這些工具收集患者的日常監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（如血壓、血糖值等），以便于醫(yī)生更好地掌握病情變化。
6. 持續(xù)評(píng)估和改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量：定期對(duì)隨訪管理工作的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并根據(jù)反饋不斷優(yōu)化流程和服務(wù)內(nèi)容，確保能夠滿足患者的需求。

總之，社區(qū)慢性病患者隨訪管理工作是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要多方面的共同努力才能取得良好的成效。