藥臨床藥學是中醫(yī)藥與現(xiàn)代科學相結合而發(fā)展起來的新學科，也是臨床藥學的一新分支，其核心是中藥治療的安全性、有效性和合理性。因此，對提高中醫(yī)藥臨床療效，減少不良反應具有十分重要的意義。目前，中藥臨床藥學工作由于難度較大，尤其是醫(yī)院中藥房條件較差，力量薄弱，困難較多，加之部分醫(yī)院領導對中藥臨床藥學工作不夠重視，使中藥臨床藥學未得到很好地開展和應有的發(fā)展。為此，筆者就中藥臨床藥學的概念、任務、主要研究內容和現(xiàn)狀、存在問題、未來發(fā)展思考作如下探討，以引起同道重視。
1 中藥臨床藥學的概念
1.1 中藥臨床藥學的概念中藥臨床藥學是指在中醫(yī)藥理論指導下，以病人為對象，研究中藥及其制劑與人體相互作用和合理、有效、安全用藥及應用規(guī)律的綜合性的學科。中藥臨床藥學以病人為對象，是指為適應各種不同病人的個體差異和復雜多變病情的防治需要，運用現(xiàn)代的藥劑學、藥理學等專業(yè)知識密切結合臨床病人的狀況，指定合理的用藥方案，監(jiān)測用藥過程及摸索用藥規(guī)律，以確保臨床用藥的安全和有效。
1.2 中藥臨床藥學與臨床中藥學目前，學術界有中藥臨床藥學和臨床中藥學兩種提法，我們認為臨床中藥學與中藥臨床藥學都涵蓋臨床、中藥，從廣義上講，二者應該是一致的，因為它們的研究對象都是中藥，研究范疇均限于臨床。二者是在中醫(yī)藥理論指導下，研究合理有效與全安用藥的科學，其核心是臨床合理用藥。但從狹義上講，二者的邏輯定義卻各有側重。臨床中藥學是研究中藥基本理論及其在中醫(yī)理論指導下進行中藥臨床應用的一門學科。它既是中醫(yī)學理、法、方、藥體系中重要的一個組成部分，又是大中藥學學科中的核心和基礎。由于臨床中藥學主要是研討中醫(yī)臨床各科所用藥物是如何應用的，所以，它又具有與臨床學科密不可分的關系。它是直接根源于臨床的，其任務就是要實現(xiàn)老藥新用，常藥特用，優(yōu)化量效。中藥臨床藥學是中藥藥物與中醫(yī)臨床密切結合而發(fā)展起來的。它是以中醫(yī)藥理論為指導，中藥的臨床應用和多種現(xiàn)代監(jiān)測為手段，研究中藥的體內作用機理，以及如何發(fā)揮最大治療作用的學科。中藥臨床藥學，就其屬性來說，它是臨床藥學下面的分支學科，其研究重點是中藥臨床合理用藥的問題�？傊�，臨床中藥學與中藥臨床藥學雖各有側重，但大體的內容是一致的。我們贊成提中藥臨床藥學，因其更側重于合理用藥，更符合現(xiàn)代臨床藥學的核心內容。
2 中藥臨床藥學的任務臨床中藥師在開展中藥臨床藥學工作中主要應圍繞以下幾個方面進行：參與臨床合理用藥；臨床治療藥物的監(jiān)測包括藥效和不良反應監(jiān)測及藥代動力學和生物利用度監(jiān)測；藥物情報的收集與咨詢服務；藥物相互作用和配伍的研究；臨床試驗及藥物評價等。這些也是中藥臨床藥學工作的主要任務。
3 中藥臨床藥學的現(xiàn)狀早在上個世紀90年代，就有不少醫(yī)院開展了中藥臨床藥學工作，如南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院就進行了中藥臨床藥學工作的實踐，他們定期進行處方分析，向全院大會報告不合理用藥的現(xiàn)狀，分析其危害并刊登于學報；向全院醫(yī)務人員作有關藥動學臨床意義的學術報告，介紹臨床藥學的主要內容、血藥濃度監(jiān)測的重要性及主要原理；成立用藥咨詢部，解答病人及醫(yī)務人員的各種用藥問題；成立藥學資料室，收集藥學信息資料向全院提供；參加醫(yī)院用藥品種的制定及研討不合理用藥等。到今天，絕大多數(shù)三甲中醫(yī)院都開展了中藥臨床藥學工作，除了上述的基礎工作外，重點放在安排中藥師下臨床參加會診與查房，開展處方點評工作，收集、整理、上報、反饋藥物安全信息，提供藥物咨詢服務等方面，也有少數(shù)醫(yī)院開展了藥代動力學研究。但中藥臨床藥學工作的開展與實際工作的要求以及與西藥臨床藥學工作相比較都有很大的差距，也存在不少問題。
3.1 中藥臨床藥學人才培養(yǎng)現(xiàn)狀臨床藥學始于20世紀60年代的美國，在西方發(fā)達國家，均已普遍設立臨床藥師高等教育。相比之下，我國落后了近20年，20世紀80年代初開始，原華西醫(yī)科大學、上海醫(yī)科大學、北京醫(yī)科大學、南京藥學院等先后開設臨床藥學學習班；1989年華西醫(yī)科大學藥學院開設了第一個5年制臨床藥學本科專業(yè)。國家中醫(yī)藥管理局也在一些中醫(yī)藥大學成立了臨床中藥學重點學科，并鱗選了一批學科帶頭人。如北京中醫(yī)藥大學藥學院張冰院長、云南中醫(yī)學院李慶生院長等。但種種跡象表明，我國的中藥臨床藥學人才培養(yǎng)工作才剛剛起步，普遍存在學制較短，醫(yī)學基礎和臨床課程難以按排，缺乏臨床實踐能力培養(yǎng)，培養(yǎng)的學生難以勝任臨床藥師工作等問題。
3.2 中藥藥代動力學研究開展現(xiàn)狀我國自1963年開始有中草藥有效成分的代謝研究報告，1979年發(fā)表了首批中藥藥代動力學的實驗研究報告。自80年代以來，有關中藥代謝及藥代動力學研究的廣度和深度有了較大幅度的提高。據統(tǒng)計，進行過藥代動力學研究的中草藥有效成分有120余種，成分不明的中草藥10余種，復方制劑10余種。有效成分明確的中藥及復方制劑其檢測手段方面，近些年來，專一性強、靈敏度高的新檢測方法、新技術逐漸被廣泛應用，如高效液相色譜法、氣相色譜法、氣一質聯(lián)用、免疫法等，計算機程序擬合藥動學模型亦廣泛應用，這些藥動學研究結果為臨床合理用藥提供了參考依據。如有人。對最常見治療咳喘的氨茶堿與中藥麻黃合并用藥后對家兔氨茶堿藥動學參數(shù)的影響進行了實驗研究。結果發(fā)現(xiàn)合并用藥后氨茶堿的血藥濃度降低，消除速率常數(shù)K增加，消除半衰期工1/2縮短，最高血藥濃度Ctp降低，表觀分布容積vb增加，曲線下面積AUC減少。結合臨床上對此二藥并用的觀察，提出中藥麻黃與氨茶堿合并用藥是不合理的。
中藥藥代動力學研究的興起，特別是近年來血清藥理學、毒性中藥的藥理與毒理研究的深入開展，進一步促進了中藥臨床藥學的開展，為指導臨床合理用藥，探討中醫(yī)藥理論，歸經學說的本質和為中藥制劑的劑型改進及新藥研制提供重要的科學依據。但當前中藥藥代動力學研究大多是為了新藥的開發(fā)而開展，且大多在動物體內進行，對人體的臨床藥代動力學研究及真正的為臨床開展用藥監(jiān)測的目前還很少。
3.3 中藥不良反應的監(jiān)測隨著我國臨床藥學工作的開展，中藥引起的不良反應及中毒的報道也逐漸增多，已引起人們的普遍關注。目前，中藥不良反應的監(jiān)測工作應該是各級醫(yī)院中藥臨床藥學做得最好的一點，這主要得助于國家重視藥物不良反應監(jiān)測工作，特別是近年來在中藥注射劑的臨床不良反應監(jiān)測上取得顯著成績。雖然中藥不良反應監(jiān)測工作現(xiàn)已取得一定成果，但也存在不少問題，我們認為主要有以下兩方面的原因：第一，對普通中成藥及中藥的不良反應監(jiān)測不夠，主要原因是對中成藥及中藥的安全性認識不足。由于歷史的原因，使許多人認為：中藥是安全無毒的，就連一些醫(yī)務人員尤其是西醫(yī)人員對中成藥及中藥毒副作用認識不足。如筆者親身參與的一起醫(yī)療事故鑒定，即廣州某三甲醫(yī)院～例云南白藥中毒致死案中的主治醫(yī)師就以為該藥是無毒的。此外，國家的有關監(jiān)管機構對此也不夠重視，如2005年版《中國藥典》對中成藥的毒副作用記載甚少，2005年版一部收載的564種中藥成方制劑和單味制劑中：無藥物警戒表述有329種，占58.33%有藥物警戒表述235種，占41.67%.如驚風散，處方組成中包含雄黃、朱砂等有毒藥物，而在該藥項下無任何的藥物警戒表述。第二，對當前中藥及中成藥的不良反應現(xiàn)狀是有人報道無人總結，有人總結無人通知，其實對不良反應進行總結是很重要的一項工作，個案報道往往不能反應一個中藥或中成藥不良反應的全貌，而通過對多個不良反應報道資料的總結分析，找出其不良反應的規(guī)律、特征則是很有意義的一件工作。我們近年來已對這方面做了一些工作，撰寫了大量的總結分析文章，如125例豬苓多糖注射液不良反應回顧性分析》伸134例紅花注射液不良反應文獻分析》陽141例黃芪注射液不良反應文獻分析》、《雙黃連注射劑致過敏性休克43例分析》等。為臨床醫(yī)生、藥師、護士提供了參考和指導。
3.4 中藥、中成藥的合理應用合理用藥是臨床藥學的核心。中醫(yī)治病的基本原則是辨證論治，即個體化給藥，這本身就意味著合理用藥。目前，全國各地醫(yī)院開展處方點評工作正如火如荼，但開展中成藥的處方點評工作卻不太多。很多西藥在審方時就能把不合理的應用指出，而中藥、中成藥在這方面做得很不夠，主要是對中藥與中成藥的合理應用難以把握與掌控。
3.4.1 中藥與中藥的配伍禁忌：中藥間配伍禁忌在很早的中醫(yī)古籍上就有記載 如十八反、十九畏是中醫(yī)界沿襲數(shù)千年的用藥禁忌。中醫(yī)藥院校教材《中藥學》與《中國藥典》均列舉了中藥配伍禁忌有十八反、十九畏等藥物。所以，中藥間配伍禁忌已得到在醫(yī)院中藥房調配時已得到很好控制，但是中成藥與中藥、中成藥與西藥之間的配伍禁忌就控制的不夠好，主要原因可能是中成藥很多是在西藥房調配的，因西藥房工作人員大多為學西藥出身，對中醫(yī)藥理論不了解，難以控制中藥與中成藥、西藥的配伍禁忌。
3.4.2 中藥與西藥的配伍禁忌：目前中藥與西藥存在的配伍禁忌除以上提及的一些客觀因素外，一些臨床醫(yī)務工作者或患者本人也對此未有引起足夠的重視，其實，中藥與西藥有不少的配伍禁忌的，如中西藥合用導致毒副作用增加的有：地榆、虎杖、五倍子等含鞣質的中藥與四環(huán)素、利福平等西藥，二者均有肝毒性；含雄黃、信石等含砷中藥及制劑牛黃解毒丸、六神丸等與硝酸鹽、硫酸鹽同服，在體內砷氧化成有毒的三氧化二砷，可引起砷中毒；杏仁、桃仁、白果等含氰甙的中藥可加重麻醉、鎮(zhèn)靜止咳藥如硫噴妥鈉、可待因等呼吸中樞抑制作用，使副作用增加，嚴重的可使病人死于呼吸衰竭；鹿茸、甘草具有糖皮質激素樣成分，與刺激胃粘膜的阿斯匹林等水楊酸衍生物合用�？烧T發(fā)消化道潰瘍；麻黃、中藥酒劑與痢特靈、優(yōu)降糖、滅滴靈等單胺氧化酶抑制劑合用可使毒副作用增強，嚴重時可致高血壓危象。含鉀離子高的中藥如扁蓄、金錢草、絲瓜絡等與留鉀利尿藥安體舒通、氨苯喋啶等合用可引起高血鉀癥；含有機酸類中藥山楂、烏梅、五味子等能酸化體內環(huán)境，與黃胺類藥合用降低其溶解度而在尿中析出結晶，引起血尿。我們曾總結了現(xiàn)時的中西藥配伍禁忌有165組涉及中西藥物數(shù)百種，但真正在臨床應用時引起重視的不多。作為中藥臨床藥學應重視這一部分工作的開展，因為臨床上已出現(xiàn)了不少中西藥不合理聯(lián)用引起不良反應、中毒、甚至休克及其他藥源性疾病，已對患者的生命安全構成威脅。
3.4.3 劑量使用不恰當：在中藥安全無毒的錯誤思想影響下，中藥及中成藥超劑量、超時間使用的現(xiàn)象也時有發(fā)生，如。馬兜鈴酸致人腎衰事件以及筆者親身參與鑒定的云南白藥超劑量致人死亡事件，前者就存在比利時中毒的患者錯服廣防己平均時間長達12個月及國內臨床有患者長年服用如龍膽瀉肝丸，最長20余年的現(xiàn)象；后者則是一個體虛患者一天超劑量服用云南白藥達12克而中毒身亡的，而且是由（一個三甲醫(yī)院）醫(yī)師開具處方，藥房調配發(fā)藥，護士指導服用的，可見我們的中藥臨床藥學存在多么嚴重的問題。
3.5 中藥的臨床藥學服務與藥學信息服務目前，不少醫(yī)院的臨床中藥師為患者開展了臨床藥學服務工作，也取得了顯著的成績，如北京地壇醫(yī)院參加國家中醫(yī)藥局發(fā)起的11省中醫(yī)藥免費救治艾滋病項目，中藥師嘗試著與醫(yī)師合作，為愛滋病患者建立長期藥歷，加強患者藥物服用指導，及時提供用藥咨詢，監(jiān)測重點病人的用藥過程，借助絲帶之家和愛滋病志愿者的力量將心理治療、人文關愛貫穿于整個藥學服務的始終，保證患者服藥的依從性，取得了顯著效果，但開展這種中藥臨床藥學服務的醫(yī)院畢竟還不夠多。
開展中藥的藥學信息服務工作是中藥臨床藥學咨詢的重要內容。目前中藥及中成藥的藥學信息服務則較為落后，特別是對于中藥安全性方面的信息傳遞、宣傳不夠，導致了許多不該發(fā)生的不良反應發(fā)生了，這也是中藥臨床藥學工作未引起重視的一個主要原因。筆者作為一名在醫(yī)院工作的中藥人員認識到這個問題的嚴重性，在07年度曾專門撰寫中藥（或中成藥）安全性問題這個講題，在廣東省藥學會、廣東省中醫(yī)藥學會、廣東省執(zhí)業(yè)藥師培訓中心及部分醫(yī)院主辦的培訓班、學習班、論壇及學術會議作過十五次講座或學術報告，專門介紹中藥的安全性問題，希望通過宣傳和傳遞信息，以期引起重視，但中藥安全性問題到今天為止，也沒有弓l起真正的足夠的重視。這與我們從事中藥臨床藥學的人員收集中藥不良反應信息，開展藥學信息服務工作做的不夠也是有密切關系的。
4 21世紀中藥臨床藥學發(fā)展的策略與思考
4.1 發(fā)揮中醫(yī)藥特點，促進中藥臨床藥學發(fā)展由于中醫(yī)藥有其獨特的理論體系和特點。因此，中藥臨床藥學工作的開展不能完全套用西藥臨床藥學模式，而必須依據中醫(yī)藥理論，發(fā)揮中醫(yī)藥的特點，促進中藥臨床藥學的發(fā)展。中藥無論單味還是復方使用均是多種組分，能夠進行血藥濃度監(jiān)測的藥物為數(shù)極少，故筆者認為，中醫(yī)院的臨床藥學工作應圍繞處方合理、對癥下藥、依方炮制、中藥劑量與煎服法、中西藥復方制劑與中西藥配伍、臨床用藥咨詢、不良反應監(jiān)測及中藥安全性宣傳等方面進行，并應以臨床用藥咨詢、處方用藥調查分析為切入點，在可能情況下可配合臨床，就中醫(yī)內科某一系統(tǒng)某幾個病證同時分別設計提出A、B、C藥物治療方案，進行藥物經濟學分析，以推動中藥臨床藥學的發(fā)展。
4.2 加大中藥臨床藥學人才的培養(yǎng)教育中藥臨床藥學的發(fā)展有賴于藥學人才的培養(yǎng)。沒有人才，就不可能開展臨床藥學服務。筆者建議：首先，中醫(yī)藥院校要開設中藥臨床藥學專業(yè)。第四，醫(yī)院決策者要高度重視中藥臨床藥學工作，定編定崗。第五，要加強畢業(yè)后醫(yī)學教育和繼續(xù)醫(yī)學教育工作，從各個層面加大臨床中藥師培訓力度。建議參考目前西藥臨床藥學人員培養(yǎng)模式，把一些中藥臨床藥學工作開展較好的三甲中醫(yī)院設為中藥臨床藥師培訓基地，選拔一些基層醫(yī)院的中藥臨床藥學人員進行為期一年的培訓，發(fā)給中藥I晦床藥師證書，以便為中藥臨床藥學培養(yǎng)更多的技術人才。人才是發(fā)展事業(yè)或影響事業(yè)成敗的關鍵，今后理應把培養(yǎng)人才的工作提到重要的議事日程上來，并落到實處：一要選好和加速學科帶頭人的培養(yǎng)，并注意發(fā)揮學術帶頭人的作用；二要形成梯隊，防止人才斷層；三應在中醫(yī)學專家和已取得專業(yè)技術資格者中選拔優(yōu)秀管理人才；四應按照不同人才類型，落實在職培訓和繼續(xù)教育，要使每個人均不斷實現(xiàn)智力延伸，提高技能。在所從事的工作領域內和專業(yè)技能上保持較高水準；五應培養(yǎng)一批既精通中醫(yī)學理論，又具有一定臨床診療知識，精通某一類或某幾類藥物治療學知識的人才，以適應藥學服務職能轉換的要求。
4.3 收集中藥信息。提供信息服務臨床中藥師應積積收集藥學信息，參與建立情報資料室，不僅收集本院或本地區(qū)中藥用藥資料，還收集國內外各種藥學專業(yè)書刊、雜志及臨床用藥與藥物評價、國內外有關藥品信息的網站特別是國家不良反應中心的網站等方面的資料，以供醫(yī)護人員查詢，重點收集中藥在臨床應用中引起的不良反應以及涉及到中藥安全性方面的信息，要及時反饋給醫(yī)藥護理人員，既可豐富我們藥學人員自己的專業(yè)知識，提高認識中藥的水平，又可為臨床、為病員正確使用中藥提供咨洵服務。
