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學(xué)   歷

身份證號(hào)

從事傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐醫(yī)療機(jī)構(gòu)

名稱

地址

郵編

登記號(hào)

法定代表人

醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明

該同志于年月至年月，在我醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐活動(dòng)年。

特此證明。

聯(lián)系電話：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人（簽字）：

（醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）

年   月   日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管衛(wèi)生行政部門意見

情況：屬實(shí)□ 不屬實(shí)□

（蓋章）

年   月   日

注

1.若申請(qǐng)人從事傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐滿5年，但不在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，需另附頁填寫。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管衛(wèi)生行政部門指：核發(fā)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門。