相信參加2019年口腔執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師資格考試的朋友對于口腔醫(yī)師實踐技能歷年考試題都比較感興趣，醫(yī)學教育網編輯為大家整理總結了歷年口腔醫(yī)師實踐技能考試題第二站-口腔基本操作+急救技術【試題匯總】，希望對大家有幫助！
| 題號 | 口腔醫(yī)師 實踐技能 第二站 |
| 5 | 膿腫切開，2類洞 解析：膿腫切開引流 1.體位 調整患者椅位，張口時下頜牙平面與地平面平行。下頜與術者的肘關節(jié)在同一高度或下頜更低。 2.適應證和臨床檢查檢查 患者口腔，確定患牙和牙槽膿腫部位；確定切開的適應證，即局部疼痛加重，呈搏動性跳痛；炎性腫脹明顯，表面黏膜緊張、發(fā)紅；觸診有明顯壓痛點、波動感，呈凹陷性水腫，穿刺有膿液抽出者。 3.麻醉 可以采用阻滯麻醉或表面麻醉。膿腫如已形成膿頭，即將破潰，可以用2%地卡因進行表面麻醉。 4.消毒 應用1%碘酊進行切開部位的消毒。 5.切開 采用尖刀片在膿腫膨隆最低處，切開膿腫，切口方向與前庭溝平行，直達骨面，可見膿液流出。 6.沖洗 應用安裝沖洗針頭注射器，用生理鹽水順切口沖洗膿腔，直至膿液沖洗干凈。 7.放置引流 將橡皮引流片放入切口，囑患者第二天復診。 8.輔助治療 治療患牙，必要時抗生素治療。 磨牙鄰（牙合）復面洞由鄰面洞和（牙合）面洞兩部分構成。因為臨床上齲損發(fā)生于鄰面，所以要先去除鄰面的病損組織，制備出鄰面窩洞，再根據鄰面洞的大小設計制備用以固位的（牙合）面洞。在離體牙上備洞，也要遵循這一操作順序，不能從（牙合）面向鄰面預備。操作時，需將離體牙直立，（牙合）面朝上，視線和操作器械始終從（牙合）方進入，鉆針與牙長軸平行。 （一）鄰面洞制備 執(zhí)筆式握持手機，以持鉆手的無名指作支點，用噴水冷卻的渦輪裂鉆從牙的近中或遠中邊緣嵴鉆入，不應從鄰面進入。鉆磨牙體組織時，應采用間斷點磨的方式，不要單一位點持續(xù)施壓。在向深處鉆磨的同時應向頰舌方向擴展至外展隙（自潔區(qū)），形成略外敞的頰、舌壁，洞壁與釉柱方向保持一致，去除無基釉；齦壁位置定在釉牙骨質界（牙合）方0.5～1mm處，齦壁平直，深度1.5mm（即釉牙本質界內0.5mm）；軸壁與牙長軸平行，與牙鄰面弧度一致；鄰面洞外形為略向（牙合）面聚攏的梯形。 （二）（牙合）面洞制備 用渦輪裂鉆自鄰面洞口從釉牙本質界下0.5～1.0mm處向（牙合）面窩溝處水平擴展，制備鳩尾固位形。鳩尾峽部應放在頰舌兩牙尖之間，在軸髓線角的靠近牙齒中線一側，寬度為鄰面邊緣嵴處洞口寬度的1/2或2/3；鳩尾膨大的尾部放在（牙合）面窩內，于峽部兩側均勻對稱膨出，寬于鳩尾峽即可，不要做的比鄰面邊緣嵴處洞口還寬，尾梢處的洞壁應與斜嵴或邊緣嵴平行。 （三）修整檢查洞形 用裂鉆對窩洞進行修整，使洞緣線圓緩流暢，洞緣角呈直角；用倒錐鉆修整洞底，裂鉆修整洞壁，小球鉆修整點線角，使窩洞呈現（牙合）洞底平壁直，鄰面洞頰舌壁外敞、齦階平直、軸壁弧形與牙鄰面一致的形態(tài)。用探針檢查窩洞，深度位于牙本質淺層（釉牙本質界下0.5～1mm），大小適當，鄰（牙合）面洞各部位置正確、比例協(xié)調、沒有無基釉、沒有露髓孔。 |
| 6 | 膿腫切開，開髓，bass刷牙，縫合術，取模型 解析：膿腫切開引流 1.體位 調整患者椅位，張口時下頜牙平面與地平面平行。下頜與術者的肘關節(jié)在同一高度或下頜更低。 2.適應證和臨床檢查檢查 患者口腔，確定患牙和牙槽膿腫部位；確定切開的適應證，即局部疼痛加重，呈搏動性跳痛；炎性腫脹明顯，表面黏膜緊張、發(fā)紅；觸診有明顯壓痛點、波動感，呈凹陷性水腫，穿刺有膿液抽出者。 3.麻醉 可以采用阻滯麻醉或表面麻醉。膿腫如已形成膿頭，即將破潰，可以用2%地卡因進行表面麻醉。 4.消毒 應用1%碘酊進行切開部位的消毒。 5.切開 采用尖刀片在膿腫膨隆最低處，切開膿腫，切口方向與前庭溝平行，直達骨面，可見膿液流出。 6.沖洗 應用安裝沖洗針頭注射器，用生理鹽水順切口沖洗膿腔，直至膿液沖洗干凈。 7.放置引流 將橡皮引流片放入切口，囑患者第二天復診。 8.輔助治療 治療患牙，必要時抗生素治療。 縫合： 進針：將兩側相鄰創(chuàng)面的邊緣向中線拉攏，縫針先從游離側進入，距創(chuàng)緣2～3mm處垂直進針，刺入黏膜直達黏膜下組織，再穿過較為固定的另一側，將兩側瓣的位置對準后， 準備打結固定?？p針進入兩側瓣組織離創(chuàng)緣的距離應相等。拉攏時動作應輕柔，不可用力過大，避免將組織撕裂。每針間距3～5mm?？p合舌組織時，由于組織易撕裂，進針點距創(chuàng)緣4～5mm。 縫合進針時，針尖應與黏膜垂直，方可達到一定的進針深度。如兩側創(chuàng)緣高低不等（厚薄不均），應加以矯正，即?。ǖ停﹤冉M織縫合稍多而深些，而厚（高）側組織則稍少而淺些。 打結：器械打結多用于口腔內的創(chuàng)面縫合，因打結的位置在口腔內比較深，用器械打結比較方便。其他較深的創(chuàng)面或結扎血管，以及縫線過短時，均可應用器械（持針器或止血鉗）打結。方法是將血管鉗或持針器放在縫線的較長端與結扎物之間，用長頭端縫線環(huán)繞血管鉗或持針器1圈后打結。 剪線：打結完成后，術者將雙線尾并攏，輕輕提起，助手用左手托住微微張開的線剪，“順、滑、斜、剪”，將剪刀近尖端順著縫線向下滑至線結的上緣，再將剪刀向上傾斜適當的角度，然后將縫線剪斷。傾斜的角度越大，遺留的線頭越長；角度越小，遺留的線頭越短。一般來說，組織內結扎線頭所留長度一般為1mm左右，口內線頭至少余留5mm以上。線頭過短的線易于滑脫，而線頭過長，則會導致組織對線頭的異物反應。 開髓 （一）術前準備 1.術者體位 術者取坐位于患者頭部正后方或右側方，腳底平放于地面，雙肩與地面平行，脊柱挺直與地面垂直，頭略前傾，頸椎與脊柱約成0°～20°；肘部自然下垂，與患者頭部平齊；上臂輕微張開，與脊柱約呈0°～25°夾角；前臂與地面呈0°～10°。 2.患者準備 患者仰臥起，調節(jié)治療椅使其頭部與醫(yī)師肘部平行。治療上頜牙時，患者咬合平面與地面成45°～90°角；下頜牙開髓時，咬合平面盡量與地面平行。 3.燈光調節(jié) 治療前做好燈光調節(jié)，保證光線充足和良好的視野。調整燈光時注意將燈光逐漸上移至口腔，應將光線集中照射術區(qū)，避免直射患者眼部。 （二）設計入口洞形 磨牙的髓腔入口常規(guī)在（牙合）面。 上頜磨牙的標準入口洞形為鈍圓的三角形，不在（牙合）面正中央而偏至近中頰尖上。頂位于腭側，底邊位于頰側，一腰在斜嵴的近中側，與斜嵴平行，另一腰在近中邊緣嵴內側，與之平行。當懷疑近中頰根有MB2根管時，需將標準入口的近中邊的頰側部分再向近中稍作擴展，使洞口趨于梯形或四邊形。 下頜磨牙的標準入口洞形為鈍圓角的梯形，位于（牙合）面近遠中向中1/3，頰舌向中線的頰側。洞口的近中邊稍長，遠中邊稍短，頰側洞緣在頰尖的舌斜面上，舌側洞緣在中央溝處。 （三）進入并穿通髓腔 用帶有噴水冷卻的渦輪裂鉆在磨（牙合）面中央窩鉆入，先制備出一個牙本質深洞。操作時以執(zhí)筆式握持機頭，一定要有支點，一般以持鉆手的無名指作支點，鉆磨時采用點磨的方式，在向深部鉆入的同時逐漸向外周擴展，鉆針方向始終要與牙長軸平行。通常情況下，穿通髓腔最好選擇在高聳的髓角處；如髓室較寬大，可從髓室頂中央穿入，此時會有明顯的落空感；若遇髓室較小、頂底相近甚至相接，可考慮從對應于最粗的根管口處穿入，如上頜磨牙的腭根管口上方和下頜磨牙的遠中根管口的上方。 （四）揭凈髓室頂 穿通髓腔后，可沿各髓角相連的髓室頂線角將髓室頂完整揭除。操作要領如下： 1.用裂鉆側刃水平向切割牙本質或用球鉆向外提拉去除髓室頂，不能向根尖方向施壓鉆磨。 2.隨時調整鉆針的進入方向，保持與牙長軸平行。 3.嚴格控制進鉆的深度，可將進入洞內的鉆針深度標記后，將帶鉆機頭放到患牙頰面進行比試，以評估已經到達的深度。若已鉆磨到預計的髓室底深度時，仍未有明顯的穿通髓腔的跡象，應及時檢查、調整鉆針的角度、方向和穿髓的部位。 （五）修整髓室側壁，形成便宜形 髓室內牙頸部的牙本質凸起（牙本質領）常會遮擋住根管口，也妨礙根管器械進入根管，去除四壁的牙本質領，形成直線到達各根管口的入路是磨牙髓腔初預備形成入路便宜形的重點內容。頸部牙本質凸起的大小、厚度通常不會超過4#球鉆的大小（直徑1.4mm），因此，可用4#球鉆向外提拉式操作。 （六）定位根管口 經過上述操作，已初步形成了入口洞形，但有時它并不能完全顯露根管口，因此，在尋找根管口的過程中，應不斷地修整入口洞緣。為了減少磨除健康牙體組織，可在洞緣局部預備出切嵴或凹槽，以幫助相應根管口的定位。 定位根管口的先決條件是自開髓洞口至根管口已經形成了沿髓室側壁的直線路徑，還要徹底清理髓室，保持髓室底的完整、潔凈和干燥。因根管口的解剖形態(tài)呈漏斗形狀或凹坑狀，術者可利用DC-16探針堅硬、銳利的尖端循著髓室底的暗線在其終端稍用力戳探，探軟或能卡住探針針尖的位點可能就是根管口。在探查根管口的整個過程中，還應隨時注意有無額外根管的存在。 上頜磨牙3個常規(guī)根管口的定位并不難，需要注意的特殊點是定位上頜第一磨牙近中頰根的第二根管口（MB2），這也是該組牙入路預備的一個難點。當標準的三角形開髓入口不足以暴露MB2根管口時，可將圓三角形向近中增寬呈斜梯形入口，以適應四根管口分布的形態(tài)，使器械更易于查找、發(fā)現MB2根管口。定位MB2的方法是在MB根管口和P根管口的連線上，由DB根管口向MB-P連線引一條垂線，兩線的交點的近中側1mm區(qū)域內即為MB2根管口的所在位置。 下頜磨牙3個常規(guī)根管口的定位也不難，MB根管口位于MB尖下，ML根管口位于中央溝走向近中邊緣嵴的直線上，遠中根管口（D）常位于（牙合）面頰溝、舌溝和中央溝的交叉處下方。遠中雙根管的發(fā)生率約35%～43%，DB根管口常位于DL根管的頰側偏近中。遠中根管口的定位方法是在近中二根管的連線的中點向遠中做垂線或順著髓室底面近遠中向的暗線向遠中探尋，若遠中根管口恰好位于垂線之上或暗線的盡頭，多數為一個遠中根管；若遠中根管口偏于垂線或暗線的一側（多為舌側），則還應在其對側（頰側）找到第四根管口（DB）。下頜第二磨牙還需注意和識別C形根管口，尤其是不要遺漏“；”形中獨立、細小的ML根管口。 （七）探查、通暢根管，建立根管通路 各根管口的位置確定以后，選用小號K銼（10#、15#）自根管口向根管內插入，以探明根管的分布、走向和根管內阻塞物的情況。用于探查根管的小號K銼又稱作根管通暢銼，使用時應常規(guī)在距銼針尖端1～3mm處預彎，在向根管深處探入過程中，以＜90°的幅度左右輕輕捻轉的手法進入，不要向根尖方向強行施壓，也不要連續(xù)旋轉進入。預彎的器械尖端在不斷往返轉動進入過程中可以繞過或避開根管壁上的不規(guī)則鈣化物及臺階，順利地到達根尖部，建立起根管的通路，為根管預備做好準備。在建立根管通路的操作期間，應伴隨使用沖洗液和根管潤滑劑。 印模： 一、術前準備 （一）調整體位 患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時術者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據取印模時術者取站姿或坐姿，調整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術者的肘部，便于術者操作。取印模過程中應保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。 （二）醫(yī)囑 取印模前術者應與患者進行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導患者練習在取印模時所需做的印模邊緣整塑動作。 （三）選擇印模托盤 根據患者牙弓的形態(tài)、長度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠中邊緣應蓋過上頜結節(jié)和顫動線，下頜托盤后緣應蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側翼緣應距唇頰側前庭溝及舌側口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動。必要時可對托盤進行適當的修改。試托盤時讓患者練習抬舌和伸舌等邊緣整塑動作。 二、制取印模 （一）印模材調拌與托盤就位 牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調拌印模材并置于印模托盤內，術者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉放入患者口內并使托盤就位。 （二）印模邊緣功能整塑 托盤在口內完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動作。取上頜印模時，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內，完成唇頰側邊緣整塑。取下頜印模時，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內，完成唇頰側邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動，直至印模材完全凝固。 （三）印模取出 印模材完全凝固后，輕輕翹動托盤，使印模脫位，然后旋轉托盤從口內取出。 三、印模質量要求 印模從口內取出后檢查印模質量。牙列印模應取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫?，F象。 刷牙方法 水平顫動拂刷法（改良Bass刷牙法）是一種有效清除齦溝內和牙面菌斑的刷牙方法。水平顫動主要是去除牙頸部及齦溝內的菌斑，拂刷主要是清除唇（頰）舌（腭）面的菌斑。具體操作要領為： 1.將刷頭置于牙頸部，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），刷毛與牙長軸大約成45°角，輕微加壓，使刷毛部分進入牙齦溝內，部分置于牙齦上。 2.從后牙頰側以2～3顆牙為一組開始刷牙，用短距離水平顫動的動作在同一部位數次往返，然后將牙刷向牙冠方向轉動，拂刷頰面。刷完第一個部位后，將牙刷移至下一組2～3顆牙的位置重新放置，注意與前一個部位保持有重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個部位，按順序刷完上下牙齒的唇（頰）面。 3.用同樣的方法刷后牙的舌（腭）面。 4.刷上前牙舌面時，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面時，自下而上拂刷。 5.刷（牙合）面時，刷毛指向（牙合）面，稍用力作前后來回刷。 |
| 8 | 縫合，窩溝封閉，bass刷牙 解析：縫合： 進針：將兩側相鄰創(chuàng)面的邊緣向中線拉攏，縫針先從游離側進入，距創(chuàng)緣2～3mm處垂直進針，刺入黏膜直達黏膜下組織，再穿過較為固定的另一側，將兩側瓣的位置對準后， 準備打結固定?？p針進入兩側瓣組織離創(chuàng)緣的距離應相等。拉攏時動作應輕柔，不可用力過大，避免將組織撕裂。每針間距3～5mm?？p合舌組織時，由于組織易撕裂，進針點距創(chuàng)緣4～5mm。 縫合進針時，針尖應與黏膜垂直，方可達到一定的進針深度。如兩側創(chuàng)緣高低不等（厚薄不均），應加以矯正，即薄（低）側組織縫合稍多而深些，而厚（高）側組織則稍少而淺些。 打結：器械打結多用于口腔內的創(chuàng)面縫合，因打結的位置在口腔內比較深，用器械打結比較方便。其他較深的創(chuàng)面或結扎血管，以及縫線過短時，均可應用器械（持針器或止血鉗）打結。方法是將血管鉗或持針器放在縫線的較長端與結扎物之間，用長頭端縫線環(huán)繞血管鉗或持針器1圈后打結。 剪線：打結完成后，術者將雙線尾并攏，輕輕提起，助手用左手托住微微張開的線剪，“順、滑、斜、剪”，將剪刀近尖端順著縫線向下滑至線結的上緣，再將剪刀向上傾斜適當的角度，然后將縫線剪斷。傾斜的角度越大，遺留的線頭越長；角度越小，遺留的線頭越短。一般來說，組織內結扎線頭所留長度一般為1mm左右，口內線頭至少余留5mm以上。線頭過短的線易于滑脫，而線頭過長，則會導致組織對線頭的異物反應。 窩溝封閉 1.清潔牙面 酸蝕前首先應對牙面，特別是窩溝作徹底清潔，方法是在低速手機上裝好錐形小毛刷或橡皮杯，蘸上適量清潔劑刷洗牙面（也可采用干刷）。清潔劑可以用浮石粉或不含氟牙膏。徹底沖洗牙面后應沖洗漱口，去除清潔劑，再用尖銳探針清除窩溝中殘余的清潔劑。 2.酸蝕 清潔牙面后即用棉紗球隔濕，將牙面吹干后用細毛刷、小棉球或小海綿塊蘸適量酸蝕劑放在將要被封閉的牙面上。酸蝕劑可為磷酸液或含磷酸的凝膠，酸蝕面積應為接受封閉的范圍，一般為牙尖斜面2/3。恒牙酸蝕20～30秒，乳牙酸蝕60秒。 3.沖洗和干燥 用蒸餾水徹底沖洗酸蝕后的牙面，通常用水槍加壓沖洗牙面10～15秒，邊沖洗邊用排唾器吸干，去除牙釉質表面的酸蝕劑和反應產物。如用含磷酸的凝膠酸蝕，沖洗時間應加倍。沖洗后立即更換干棉卷隔濕，隨后用無油無水的壓縮空氣吹干牙面約15秒。 4.涂布封閉劑 用細刷筆、小海綿或制造廠家的專用供應器，將光固化封閉材料涂布在已酸蝕的牙面上并覆蓋全部酸蝕面，涂布過程中注意使封閉劑滲入窩溝，排出窩溝內的空氣。 5.固化 涂布光固封閉劑后，立即用可見光源照射。照射距離約離牙尖1mm，照射時間要根據采用的產品類型與可見光源性能決定，一般為20～40秒。照射的部位要大于封閉劑涂布的部位。 6.檢查 在封閉劑固化后，術者應用探針進行全面檢查，了解固化程度、粘結情況、有無氣泡存在，尋找遺漏或未封閉的窩溝，觀察有無過多封閉材料和是否需要去除，如發(fā)現問題及時處理。 刷牙方法 水平顫動拂刷法（改良Bass刷牙法）是一種有效清除齦溝內和牙面菌斑的刷牙方法。水平顫動主要是去除牙頸部及齦溝內的菌斑，拂刷主要是清除唇（頰）舌（腭）面的菌斑。具體操作要領為： 1.將刷頭置于牙頸部，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），刷毛與牙長軸大約成45°角，輕微加壓，使刷毛部分進入牙齦溝內，部分置于牙齦上。 2.從后牙頰側以2～3顆牙為一組開始刷牙，用短距離水平顫動的動作在同一部位數次往返，然后將牙刷向牙冠方向轉動，拂刷頰面。刷完第一個部位后，將牙刷移至下一組2～3顆牙的位置重新放置，注意與前一個部位保持有重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個部位，按順序刷完上下牙齒的唇（頰）面。 3.用同樣的方法刷后牙的舌（腭）面。 4.刷上前牙舌面時，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面時，自下而上拂刷。 5.刷（牙合）面時，刷毛指向（牙合）面，稍用力作前后來回刷。 |
| 9 | 鑄造全冠預備，窩溝封閉，bass刷牙，胸外按壓，量血壓 解析：窩溝封閉 1.清潔牙面 酸蝕前首先應對牙面，特別是窩溝作徹底清潔，方法是在低速手機上裝好錐形小毛刷或橡皮杯，蘸上適量清潔劑刷洗牙面（也可采用干刷）。清潔劑可以用浮石粉或不含氟牙膏。徹底沖洗牙面后應沖洗漱口，去除清潔劑，再用尖銳探針清除窩溝中殘余的清潔劑。 2.酸蝕 清潔牙面后即用棉紗球隔濕，將牙面吹干后用細毛刷、小棉球或小海綿塊蘸適量酸蝕劑放在將要被封閉的牙面上。酸蝕劑可為磷酸液或含磷酸的凝膠，酸蝕面積應為接受封閉的范圍，一般為牙尖斜面2/3。恒牙酸蝕20～30秒，乳牙酸蝕60秒。 3.沖洗和干燥 用蒸餾水徹底沖洗酸蝕后的牙面，通常用水槍加壓沖洗牙面10～15秒，邊沖洗邊用排唾器吸干，去除牙釉質表面的酸蝕劑和反應產物。如用含磷酸的凝膠酸蝕，沖洗時間應加倍。沖洗后立即更換干棉卷隔濕，隨后用無油無水的壓縮空氣吹干牙面約15秒。 4.涂布封閉劑 用細刷筆、小海綿或制造廠家的專用供應器，將光固化封閉材料涂布在已酸蝕的牙面上并覆蓋全部酸蝕面，涂布過程中注意使封閉劑滲入窩溝，排出窩溝內的空氣。 5.固化 涂布光固封閉劑后，立即用可見光源照射。照射距離約離牙尖1mm，照射時間要根據采用的產品類型與可見光源性能決定，一般為20～40秒。照射的部位要大于封閉劑涂布的部位。 6.檢查 在封閉劑固化后，術者應用探針進行全面檢查，了解固化程度、粘結情況、有無氣泡存在，尋找遺漏或未封閉的窩溝，觀察有無過多封閉材料和是否需要去除，如發(fā)現問題及時處理。 刷牙方法 水平顫動拂刷法（改良Bass刷牙法）是一種有效清除齦溝內和牙面菌斑的刷牙方法。水平顫動主要是去除牙頸部及齦溝內的菌斑，拂刷主要是清除唇（頰）舌（腭）面的菌斑。具體操作要領為： 1.將刷頭置于牙頸部，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），刷毛與牙長軸大約成45°角，輕微加壓，使刷毛部分進入牙齦溝內，部分置于牙齦上。 2.從后牙頰側以2～3顆牙為一組開始刷牙，用短距離水平顫動的動作在同一部位數次往返，然后將牙刷向牙冠方向轉動，拂刷頰面。刷完第一個部位后，將牙刷移至下一組2～3顆牙的位置重新放置，注意與前一個部位保持有重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個部位，按順序刷完上下牙齒的唇（頰）面。 3.用同樣的方法刷后牙的舌（腭）面。 4.刷上前牙舌面時，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面時，自下而上拂刷。 5.刷（牙合）面時，刷毛指向（牙合）面，稍用力作前后來回刷。 全冠牙體預備 （一）預備順序 為了方便操作、視野清楚、保護鄰牙、控制預備量、保證預備體形態(tài)符合要求，后牙鑄造金屬全冠的牙體預備應按照一定的順序進行。首先預備（牙合）面，然后預備頰舌軸面，再打開鄰面接觸點，進行鄰面預備，最后精修完成。 （二）牙體預備方法與要求 1.（牙合）面預備 （牙合）面磨除的目的是為鑄造金屬全冠提供（牙合）面修復間隙，保證修復體（牙合）面有足夠的厚度和強度，并與對（牙合）牙建立正常接觸關系。（牙合）面預備的要求是保證與對（牙合）（牙合）面間有1mm的預備間隙，依照（牙合）面解剖形態(tài)均勻磨除，形成功能尖斜面。 首先用直徑1mm的金剛砂車針（MANI TR-13）沿（牙合）面溝嵴預備深度略小于1mm的數條溝（（牙合）面頰舌兩側各2～3條），作為（牙合）面預備深度的指示和定位，即深度定位指示溝。 然后用較短的柱狀金剛砂車針（MANI TF-22）按指示溝深度，磨除指示溝間牙體組織，磨除厚度均勻，保持（牙合）面形態(tài)，形成一定寬度的功能尖斜面（下后牙頰尖頰斜面或上后牙舌尖舌斜面），避免磨成平面。 2.軸面預備 軸面預備的要求是去除軸面倒凹，為修復體創(chuàng)造足夠的修復空間，建立合適的修復體就位道，形成2°～5°的軸面聚合角度，邊緣位于齦上0.5mm，形成0.5mm寬圓角肩臺（全冠邊緣位置應根據具體情況決定，對于牙冠高度合適的后牙金屬全冠，最好采用齦上邊緣，更有利于修復體邊緣密合和齦組織健康）。 為了更好地達到預備要求和保護鄰牙，軸面預備應分為頰舌面預備和鄰面預備兩步進行。 （1）頰舌面預備：首先用直徑1mm的圓頭錐形金剛砂車針（MANI TR-13），在頰舌面正中和近、遠中軸角處預備三條定位指示溝。定位溝方向與全冠就位道（通常為牙長軸方向）平行，向（牙合）方聚合角度為2°～5°。定位溝末端即車針頭部位置置于齦緣上0.5mm處，定位溝末端深度為0.5mm，即車針末端一半進入牙體組織，形成0.5mm寬圓角形狀。 然后用同一車針磨除定位溝間牙體組織，保持2°～5°的軸面聚合度，邊緣形成0.5mm寬連續(xù)圓角肩臺。 （2）鄰面預備：鄰面預備時為了避免磨損鄰牙，應首先用細錐形金剛砂車針（MANITR-11）打開近遠中鄰面接觸點，并適當增加鄰面間隙的寬度。然后改用直徑1mm的圓頭錐形金剛砂車針（MANT TR-13）預備，保持2°～5°的軸面聚合度，形成與頰舌面連續(xù)的0.5mm寬圓角齦上肩臺。 3.精修完成 分別修整預備體（牙合）面和軸面，使預備面平整、光滑、連續(xù)，保持（牙合）面形態(tài)，降低銳利牙尖，圓鈍（牙合）軸線角。軸壁無倒凹，聚合度一致，頰舌面與鄰面間軸角圓滑，邊緣肩臺連續(xù)，肩臺寬度、高度一致?？墒褂靡Ш霞埢蚩拒浀南炂M行咬合檢查，保證（牙合）面有1mm厚的修復間隙。 胸外心臟按壓，判斷患者神志突然消失，觀察患者胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止。置患者于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶。術者站立或跪在患者身體一側。術者兩只手掌根重疊置于患者胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線中點。肘關節(jié)伸直，借助身體之重力向患者脊柱方向按壓。按壓應使成人及兒童胸骨下陷5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時，每按壓30次，俯下作口對口人工呼吸2次（30:2）。按壓5個循環(huán)周期（約2分鐘）對患者作一次判斷，包括觸摸頸動脈（不超過5秒）與觀察自主呼吸的恢復（3～5秒）。開始胸外心臟按壓后，呼叫同事或現場其他人員提供幫助。 血壓測量，被檢者在安靜環(huán)境休息5～10分鐘，采取坐位或仰臥位，裸露被測上肢，伸直并輕度外展，肘部與心臟相平（坐位平第4肋間、臥位平腋中線），袖帶氣囊中間部分對準肱動脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣在肘窩橫紋上2～3cm。檢查者在肘窩上觸及肱動脈搏動明顯處，將聽診器體件置于此處，但不得與袖帶接觸。然后向袖帶內充氣，待肱動脈搏動聽診消失，再將汞柱升高20～30mmHg，然后，緩慢放氣，聽到第一聲的數值為收縮壓，聲音消失時的數值為舒張壓。應測量兩次，以數值較低的一次為準。 |
| 12 | 開髓，上麻醉 解析：開髓 （一）術前準備 1.術者體位 術者取坐位于患者頭部正后方或右側方，腳底平放于地面，雙肩與地面平行，脊柱挺直與地面垂直，頭略前傾，頸椎與脊柱約成0°～20°；肘部自然下垂，與患者頭部平齊；上臂輕微張開，與脊柱約呈0°～25°夾角；前臂與地面呈0°～10°。 2.患者準備 患者仰臥起，調節(jié)治療椅使其頭部與醫(yī)師肘部平行。治療上頜牙時，患者咬合平面與地面成45°～90°角；下頜牙開髓時，咬合平面盡量與地面平行。 3.燈光調節(jié) 治療前做好燈光調節(jié)，保證光線充足和良好的視野。調整燈光時注意將燈光逐漸上移至口腔，應將光線集中照射術區(qū)，避免直射患者眼部。 （二）設計入口洞形 磨牙的髓腔入口常規(guī)在（牙合）面。 上頜磨牙的標準入口洞形為鈍圓的三角形，不在（牙合）面正中央而偏至近中頰尖上。頂位于腭側，底邊位于頰側，一腰在斜嵴的近中側，與斜嵴平行，另一腰在近中邊緣嵴內側，與之平行。當懷疑近中頰根有MB2根管時，需將標準入口的近中邊的頰側部分再向近中稍作擴展，使洞口趨于梯形或四邊形。 下頜磨牙的標準入口洞形為鈍圓角的梯形，位于（牙合）面近遠中向中1/3，頰舌向中線的頰側。洞口的近中邊稍長，遠中邊稍短，頰側洞緣在頰尖的舌斜面上，舌側洞緣在中央溝處。 （三）進入并穿通髓腔 用帶有噴水冷卻的渦輪裂鉆在磨（牙合）面中央窩鉆入，先制備出一個牙本質深洞。操作時以執(zhí)筆式握持機頭，一定要有支點，一般以持鉆手的無名指作支點，鉆磨時采用點磨的方式，在向深部鉆入的同時逐漸向外周擴展，鉆針方向始終要與牙長軸平行。通常情況下，穿通髓腔最好選擇在高聳的髓角處；如髓室較寬大，可從髓室頂中央穿入，此時會有明顯的落空感；若遇髓室較小、頂底相近甚至相接，可考慮從對應于最粗的根管口處穿入，如上頜磨牙的腭根管口上方和下頜磨牙的遠中根管口的上方。 （四）揭凈髓室頂 穿通髓腔后，可沿各髓角相連的髓室頂線角將髓室頂完整揭除。操作要領如下： 1.用裂鉆側刃水平向切割牙本質或用球鉆向外提拉去除髓室頂，不能向根尖方向施壓鉆磨。 2.隨時調整鉆針的進入方向，保持與牙長軸平行。 3.嚴格控制進鉆的深度，可將進入洞內的鉆針深度標記后，將帶鉆機頭放到患牙頰面進行比試，以評估已經到達的深度。若已鉆磨到預計的髓室底深度時，仍未有明顯的穿通髓腔的跡象，應及時檢查、調整鉆針的角度、方向和穿髓的部位。 （五）修整髓室側壁，形成便宜形 髓室內牙頸部的牙本質凸起（牙本質領）常會遮擋住根管口，也妨礙根管器械進入根管，去除四壁的牙本質領，形成直線到達各根管口的入路是磨牙髓腔初預備形成入路便宜形的重點內容。頸部牙本質凸起的大小、厚度通常不會超過4#球鉆的大小（直徑1.4mm），因此，可用4#球鉆向外提拉式操作。 （六）定位根管口 經過上述操作，已初步形成了入口洞形，但有時它并不能完全顯露根管口，因此，在尋找根管口的過程中，應不斷地修整入口洞緣。為了減少磨除健康牙體組織，可在洞緣局部預備出切嵴或凹槽，以幫助相應根管口的定位。 定位根管口的先決條件是自開髓洞口至根管口已經形成了沿髓室側壁的直線路徑，還要徹底清理髓室，保持髓室底的完整、潔凈和干燥。因根管口的解剖形態(tài)呈漏斗形狀或凹坑狀，術者可利用DC-16探針堅硬、銳利的尖端循著髓室底的暗線在其終端稍用力戳探，探軟或能卡住探針針尖的位點可能就是根管口。在探查根管口的整個過程中，還應隨時注意有無額外根管的存在。 上頜磨牙3個常規(guī)根管口的定位并不難，需要注意的特殊點是定位上頜第一磨牙近中頰根的第二根管口（MB2），這也是該組牙入路預備的一個難點。當標準的三角形開髓入口不足以暴露MB2根管口時，可將圓三角形向近中增寬呈斜梯形入口，以適應四根管口分布的形態(tài)，使器械更易于查找、發(fā)現MB2根管口。定位MB2的方法是在MB根管口和P根管口的連線上，由DB根管口向MB-P連線引一條垂線，兩線的交點的近中側1mm區(qū)域內即為MB2根管口的所在位置。 下頜磨牙3個常規(guī)根管口的定位也不難，MB根管口位于MB尖下，ML根管口位于中央溝走向近中邊緣嵴的直線上，遠中根管口（D）常位于（牙合）面頰溝、舌溝和中央溝的交叉處下方。遠中雙根管的發(fā)生率約35%～43%，DB根管口常位于DL根管的頰側偏近中。遠中根管口的定位方法是在近中二根管的連線的中點向遠中做垂線或順著髓室底面近遠中向的暗線向遠中探尋，若遠中根管口恰好位于垂線之上或暗線的盡頭，多數為一個遠中根管；若遠中根管口偏于垂線或暗線的一側（多為舌側），則還應在其對側（頰側）找到第四根管口（DB）。下頜第二磨牙還需注意和識別C形根管口，尤其是不要遺漏“；”形中獨立、細小的ML根管口。 （七）探查、通暢根管，建立根管通路 各根管口的位置確定以后，選用小號K銼（10#、15#）自根管口向根管內插入，以探明根管的分布、走向和根管內阻塞物的情況。用于探查根管的小號K銼又稱作根管通暢銼，使用時應常規(guī)在距銼針尖端1～3mm處預彎，在向根管深處探入過程中，以＜90°的幅度左右輕輕捻轉的手法進入，不要向根尖方向強行施壓，也不要連續(xù)旋轉進入。預彎的器械尖端在不斷往返轉動進入過程中可以繞過或避開根管壁上的不規(guī)則鈣化物及臺階，順利地到達根尖部，建立起根管的通路，為根管預備做好準備。在建立根管通路的操作期間，應伴隨使用沖洗液和根管潤滑劑。 上牙槽后神經阻滯麻醉又稱上頜結節(jié)注射法。本法適用于上頜磨牙的拔除以及相應的頰側牙齦、黏膜和上頜結節(jié)部的手術。 1.口內注射法 患者半張口，上頜平面與地面成45°。一般以上頜第二磨牙遠中頰側根部前庭溝作為進針點，對于上頜第二磨牙尚未萌出的兒童，則以第一磨牙的遠中頰側根部的前庭溝作為進針點，在上頜磨牙已缺失的患者，則以顴牙槽嵴部的前庭溝為進針點。注射針與上頜牙的長軸成40°，向上后內方刺入，進針時針尖沿著上頜結節(jié)弧形表面滑動，深約15～16mm，回抽無血，即可注入麻醉藥液1.5～2ml。注意針尖刺入不宜過深，以免刺破上頜結節(jié)后方的翼靜脈叢，引起血腫。 2.麻醉區(qū)域及效果 除第一磨牙頰側近中根外的同側磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其頰側的骨膜、牙齦黏膜。注意第一磨牙的頰側近中根為上牙槽中神經支配，因此在拔除上頜第一磨牙或對其進行治療時，尚需在第一磨牙近中根頰側相應部位的移行溝黏膜轉折處行浸潤麻醉，麻醉效果才能完全。 |
| 17 | 窩溝封閉，二類洞，人工呼吸，膿腫切開 解析：膿腫切開引流 1.體位 調整患者椅位，張口時下頜牙平面與地平面平行。下頜與術者的肘關節(jié)在同一高度或下頜更低。 2.適應證和臨床檢查檢查 患者口腔，確定患牙和牙槽膿腫部位；確定切開的適應證，即局部疼痛加重，呈搏動性跳痛；炎性腫脹明顯，表面黏膜緊張、發(fā)紅；觸診有明顯壓痛點、波動感，呈凹陷性水腫，穿刺有膿液抽出者。 3.麻醉 可以采用阻滯麻醉或表面麻醉。膿腫如已形成膿頭，即將破潰，可以用2%地卡因進行表面麻醉。 4.消毒 應用1%碘酊進行切開部位的消毒。 5.切開 采用尖刀片在膿腫膨隆最低處，切開膿腫，切口方向與前庭溝平行，直達骨面，可見膿液流出。 6.沖洗 應用安裝沖洗針頭注射器，用生理鹽水順切口沖洗膿腔，直至膿液沖洗干凈。 7.放置引流 將橡皮引流片放入切口，囑患者第二天復診。 8.輔助治療 治療患牙，必要時抗生素治療。 磨牙鄰（牙合）復面洞由鄰面洞和（牙合）面洞兩部分構成。因為臨床上齲損發(fā)生于鄰面，所以要先去除鄰面的病損組織，制備出鄰面窩洞，再根據鄰面洞的大小設計制備用以固位的（牙合）面洞。在離體牙上備洞，也要遵循這一操作順序，不能從（牙合）面向鄰面預備。操作時，需將離體牙直立，（牙合）面朝上，視線和操作器械始終從（牙合）方進入，鉆針與牙長軸平行。 （一）鄰面洞制備 執(zhí)筆式握持手機，以持鉆手的無名指作支點，用噴水冷卻的渦輪裂鉆從牙的近中或遠中邊緣嵴鉆入，不應從鄰面進入。鉆磨牙體組織時，應采用間斷點磨的方式，不要單一位點持續(xù)施壓。在向深處鉆磨的同時應向頰舌方向擴展至外展隙（自潔區(qū)），形成略外敞的頰、舌壁，洞壁與釉柱方向保持一致，去除無基釉；齦壁位置定在釉牙骨質界（牙合）方0.5～1mm處，齦壁平直，深度1.5mm（即釉牙本質界內0.5mm）；軸壁與牙長軸平行，與牙鄰面弧度一致；鄰面洞外形為略向（牙合）面聚攏的梯形。 （二）（牙合）面洞制備 用渦輪裂鉆自鄰面洞口從釉牙本質界下0.5～1.0mm處向（牙合）面窩溝處水平擴展，制備鳩尾固位形。鳩尾峽部應放在頰舌兩牙尖之間，在軸髓線角的靠近牙齒中線一側，寬度為鄰面邊緣嵴處洞口寬度的1/2或2/3；鳩尾膨大的尾部放在（牙合）面窩內，于峽部兩側均勻對稱膨出，寬于鳩尾峽即可，不要做的比鄰面邊緣嵴處洞口還寬，尾梢處的洞壁應與斜嵴或邊緣嵴平行。 （三）修整檢查洞形 用裂鉆對窩洞進行修整，使洞緣線圓緩流暢，洞緣角呈直角；用倒錐鉆修整洞底，裂鉆修整洞壁，小球鉆修整點線角，使窩洞呈現（牙合）洞底平壁直，鄰面洞頰舌壁外敞、齦階平直、軸壁弧形與牙鄰面一致的形態(tài)。用探針檢查窩洞，深度位于牙本質淺層（釉牙本質界下0.5～1mm），大小適當，鄰（牙合）面洞各部位置正確、比例協(xié)調、沒有無基釉、沒有露髓孔。 窩溝封閉 1.清潔牙面 酸蝕前首先應對牙面，特別是窩溝作徹底清潔，方法是在低速手機上裝好錐形小毛刷或橡皮杯，蘸上適量清潔劑刷洗牙面（也可采用干刷）。清潔劑可以用浮石粉或不含氟牙膏。徹底沖洗牙面后應沖洗漱口，去除清潔劑，再用尖銳探針清除窩溝中殘余的清潔劑。 2.酸蝕 清潔牙面后即用棉紗球隔濕，將牙面吹干后用細毛刷、小棉球或小海綿塊蘸適量酸蝕劑放在將要被封閉的牙面上。酸蝕劑可為磷酸液或含磷酸的凝膠，酸蝕面積應為接受封閉的范圍，一般為牙尖斜面2/3。恒牙酸蝕20～30秒，乳牙酸蝕60秒。 3.沖洗和干燥 用蒸餾水徹底沖洗酸蝕后的牙面，通常用水槍加壓沖洗牙面10～15秒，邊沖洗邊用排唾器吸干，去除牙釉質表面的酸蝕劑和反應產物。如用含磷酸的凝膠酸蝕，沖洗時間應加倍。沖洗后立即更換干棉卷隔濕，隨后用無油無水的壓縮空氣吹干牙面約15秒。 4.涂布封閉劑 用細刷筆、小海綿或制造廠家的專用供應器，將光固化封閉材料涂布在已酸蝕的牙面上并覆蓋全部酸蝕面，涂布過程中注意使封閉劑滲入窩溝，排出窩溝內的空氣。 5.固化 涂布光固封閉劑后，立即用可見光源照射。照射距離約離牙尖1mm，照射時間要根據采用的產品類型與可見光源性能決定，一般為20～40秒。照射的部位要大于封閉劑涂布的部位。 6.檢查 在封閉劑固化后，術者應用探針進行全面檢查，了解固化程度、粘結情況、有無氣泡存在，尋找遺漏或未封閉的窩溝，觀察有無過多封閉材料和是否需要去除，如發(fā)現問題及時處理。 人工呼吸，患者仰臥，術者位于患者一側，觀察患者胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止，迅速松開其領口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布清除患者口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔。術者深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者嘴完全包住，深而快地向患者口內吹氣，時間應持續(xù)1秒以上即可，直至患者胸廓向上抬起。此時，立刻脫離接觸，面向患者胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時，使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部向下恢復原狀，并有氣體從患者口中排出。然后再進行第二次人工呼吸。吹氣量每次500～600ml。 |
| 19 | 拔牙，取牙模 解析：各類牙拔除的操作方法 （一）上頜前牙拔除 1.麻醉 一般選用拔除牙的唇腭側局部浸潤麻醉。 2.方法 根據所拔牙的牙根解剖特點，上頜切牙、側切牙拔除時，應先作扭轉動作，一定程度松動后再作直線牽引；上頜尖牙拔除時，應先唇側搖動，結合扭轉但幅度要小，最后向唇側切端牽引拔出。 （二）上頜前磨牙拔除 1.麻醉一般選用拔除牙的頰腭側局部浸潤麻醉。 2.方法拔除時先向頰側小幅度搖動，感到阻力大后，轉向腭側，逐漸加大幅度，同時向頰側牽引，上頜前磨牙拔除時不宜使用扭轉力，以免斷根。 （三）上頜磨牙拔除 1.麻醉選用上牙槽后神經和腭前神經阻滯麻醉，第一磨牙拔除時應加患牙近中頰根前庭溝局部浸潤麻醉。 2.方法拔除時先向頰側，再向腭側小幅度搖動，逐漸加大幅度，沿阻力小的方向，向下、遠中及頰側牽引拔除。 （四）下頜前牙拔除 1.麻醉 選用拔除牙的唇舌側局部浸潤麻醉。 2.方法 拔除下頜切牙和側切牙時，先充分搖動，再向唇側上方牽引，不宜使用扭轉。下頜尖牙拔除時，應反復向唇舌側搖動，并配合小幅度的扭轉，最后向上、向唇側牽引拔除。 （五）下頜前磨牙拔除 1.麻醉 選用翼下頜傳導阻滯麻醉。 2.方法 拔牙動作主要為頰舌向搖動，輔以小幅度的扭轉，最后向上、頰側和遠中方向牽引拔除。 （六）下頜磨牙拔除 1.麻醉 選用翼下頜傳導阻滯麻醉。 2.方法 拔牙動作主要為頰舌向搖動，松動后向上、頰側方向牽引拔除，也可向舌側上方牽引拔除。 拔牙窩的處理 拔除患牙后應仔細檢查牙根的完整性。使用刮匙探查取出拔牙窩內殘片、牙石、肉芽組織等，但不作劇烈的搔刮動作。令血液充滿拔牙窩，使用棉卷令患者緊咬、壓迫止血。 術后醫(yī)囑 正確指導患者，包括壓迫止血的時間為20～30分鐘；術后24小時不能劇烈漱口，盡量減少對拔牙創(chuàng)的刺激；不要吸吮拔牙窩；進食溫涼；以及術后24～48小時唾液中少量血液為正常現象等。如果出血不止，應指導患者用紗布緊咬后，迅速來醫(yī)院就診。應向患者說明拔除牙后修復的時間或復查的時間。 印模： 一、術前準備 （一）調整體位 患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時術者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據取印模時術者取站姿或坐姿，調整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術者的肘部，便于術者操作。取印模過程中應保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。 （二）醫(yī)囑 取印模前術者應與患者進行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導患者練習在取印模時所需做的印模邊緣整塑動作。 （三）選擇印模托盤 根據患者牙弓的形態(tài)、長度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠中邊緣應蓋過上頜結節(jié)和顫動線，下頜托盤后緣應蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側翼緣應距唇頰側前庭溝及舌側口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動。必要時可對托盤進行適當的修改。試托盤時讓患者練習抬舌和伸舌等邊緣整塑動作。 二、制取印模 （一）印模材調拌與托盤就位 牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調拌印模材并置于印模托盤內，術者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉放入患者口內并使托盤就位。 （二）印模邊緣功能整塑 托盤在口內完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動作。取上頜印模時，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內，完成唇頰側邊緣整塑。取下頜印模時，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內，完成唇頰側邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動，直至印模材完全凝固。 （三）印模取出 印模材完全凝固后，輕輕翹動托盤，使印模脫位，然后旋轉托盤從口內取出。 三、印模質量要求 印模從口內取出后檢查印模質量。牙列印模應取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫?，F象。 |
| 27 | bass刷牙，窩溝封閉，后牙預備，急救量血壓，胸外按壓 解析：窩溝封閉 1.清潔牙面 酸蝕前首先應對牙面，特別是窩溝作徹底清潔，方法是在低速手機上裝好錐形小毛刷或橡皮杯，蘸上適量清潔劑刷洗牙面（也可采用干刷）。清潔劑可以用浮石粉或不含氟牙膏。徹底沖洗牙面后應沖洗漱口，去除清潔劑，再用尖銳探針清除窩溝中殘余的清潔劑。 2.酸蝕 清潔牙面后即用棉紗球隔濕，將牙面吹干后用細毛刷、小棉球或小海綿塊蘸適量酸蝕劑放在將要被封閉的牙面上。酸蝕劑可為磷酸液或含磷酸的凝膠，酸蝕面積應為接受封閉的范圍，一般為牙尖斜面2/3。恒牙酸蝕20～30秒，乳牙酸蝕60秒。 3.沖洗和干燥 用蒸餾水徹底沖洗酸蝕后的牙面，通常用水槍加壓沖洗牙面10～15秒，邊沖洗邊用排唾器吸干，去除牙釉質表面的酸蝕劑和反應產物。如用含磷酸的凝膠酸蝕，沖洗時間應加倍。沖洗后立即更換干棉卷隔濕，隨后用無油無水的壓縮空氣吹干牙面約15秒。 4.涂布封閉劑 用細刷筆、小海綿或制造廠家的專用供應器，將光固化封閉材料涂布在已酸蝕的牙面上并覆蓋全部酸蝕面，涂布過程中注意使封閉劑滲入窩溝，排出窩溝內的空氣。 5.固化 涂布光固封閉劑后，立即用可見光源照射。照射距離約離牙尖1mm，照射時間要根據采用的產品類型與可見光源性能決定，一般為20～40秒。照射的部位要大于封閉劑涂布的部位。 6.檢查 在封閉劑固化后，術者應用探針進行全面檢查，了解固化程度、粘結情況、有無氣泡存在，尋找遺漏或未封閉的窩溝，觀察有無過多封閉材料和是否需要去除，如發(fā)現問題及時處理。 刷牙方法 水平顫動拂刷法（改良Bass刷牙法）是一種有效清除齦溝內和牙面菌斑的刷牙方法。水平顫動主要是去除牙頸部及齦溝內的菌斑，拂刷主要是清除唇（頰）舌（腭）面的菌斑。具體操作要領為： 1.將刷頭置于牙頸部，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），刷毛與牙長軸大約成45°角，輕微加壓，使刷毛部分進入牙齦溝內，部分置于牙齦上。 2.從后牙頰側以2～3顆牙為一組開始刷牙，用短距離水平顫動的動作在同一部位數次往返，然后將牙刷向牙冠方向轉動，拂刷頰面。刷完第一個部位后，將牙刷移至下一組2～3顆牙的位置重新放置，注意與前一個部位保持有重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個部位，按順序刷完上下牙齒的唇（頰）面。 3.用同樣的方法刷后牙的舌（腭）面。 4.刷上前牙舌面時，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面時，自下而上拂刷。 5.刷（牙合）面時，刷毛指向（牙合）面，稍用力作前后來回刷。 全冠牙體預備 （一）預備順序 為了方便操作、視野清楚、保護鄰牙、控制預備量、保證預備體形態(tài)符合要求，后牙鑄造金屬全冠的牙體預備應按照一定的順序進行。首先預備（牙合）面，然后預備頰舌軸面，再打開鄰面接觸點，進行鄰面預備，最后精修完成。 （二）牙體預備方法與要求 1.（牙合）面預備 （牙合）面磨除的目的是為鑄造金屬全冠提供（牙合）面修復間隙，保證修復體（牙合）面有足夠的厚度和強度，并與對（牙合）牙建立正常接觸關系。（牙合）面預備的要求是保證與對（牙合）（牙合）面間有1mm的預備間隙，依照（牙合）面解剖形態(tài)均勻磨除，形成功能尖斜面。 首先用直徑1mm的金剛砂車針（MANI TR-13）沿（牙合）面溝嵴預備深度略小于1mm的數條溝（（牙合）面頰舌兩側各2～3條），作為（牙合）面預備深度的指示和定位，即深度定位指示溝。 然后用較短的柱狀金剛砂車針（MANI TF-22）按指示溝深度，磨除指示溝間牙體組織，磨除厚度均勻，保持（牙合）面形態(tài)，形成一定寬度的功能尖斜面（下后牙頰尖頰斜面或上后牙舌尖舌斜面），避免磨成平面。 2.軸面預備 軸面預備的要求是去除軸面倒凹，為修復體創(chuàng)造足夠的修復空間，建立合適的修復體就位道，形成2°～5°的軸面聚合角度，邊緣位于齦上0.5mm，形成0.5mm寬圓角肩臺（全冠邊緣位置應根據具體情況決定，對于牙冠高度合適的后牙金屬全冠，最好采用齦上邊緣，更有利于修復體邊緣密合和齦組織健康）。 為了更好地達到預備要求和保護鄰牙，軸面預備應分為頰舌面預備和鄰面預備兩步進行。 （1）頰舌面預備：首先用直徑1mm的圓頭錐形金剛砂車針（MANI TR-13），在頰舌面正中和近、遠中軸角處預備三條定位指示溝。定位溝方向與全冠就位道（通常為牙長軸方向）平行，向（牙合）方聚合角度為2°～5°。定位溝末端即車針頭部位置置于齦緣上0.5mm處，定位溝末端深度為0.5mm，即車針末端一半進入牙體組織，形成0.5mm寬圓角形狀。 然后用同一車針磨除定位溝間牙體組織，保持2°～5°的軸面聚合度，邊緣形成0.5mm寬連續(xù)圓角肩臺。 （2）鄰面預備：鄰面預備時為了避免磨損鄰牙，應首先用細錐形金剛砂車針（MANITR-11）打開近遠中鄰面接觸點，并適當增加鄰面間隙的寬度。然后改用直徑1mm的圓頭錐形金剛砂車針（MANT TR-13）預備，保持2°～5°的軸面聚合度，形成與頰舌面連續(xù)的0.5mm寬圓角齦上肩臺。 3.精修完成 分別修整預備體（牙合）面和軸面，使預備面平整、光滑、連續(xù)，保持（牙合）面形態(tài)，降低銳利牙尖，圓鈍（牙合）軸線角。軸壁無倒凹，聚合度一致，頰舌面與鄰面間軸角圓滑，邊緣肩臺連續(xù)，肩臺寬度、高度一致。可使用咬合紙或烤軟的蠟片進行咬合檢查，保證（牙合）面有1mm厚的修復間隙。 胸外心臟按壓，判斷患者神志突然消失，觀察患者胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止。置患者于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶。術者站立或跪在患者身體一側。術者兩只手掌根重疊置于患者胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線中點。肘關節(jié)伸直，借助身體之重力向患者脊柱方向按壓。按壓應使成人及兒童胸骨下陷5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時，每按壓30次，俯下作口對口人工呼吸2次（30:2）。按壓5個循環(huán)周期（約2分鐘）對患者作一次判斷，包括觸摸頸動脈（不超過5秒）與觀察自主呼吸的恢復（3～5秒）。開始胸外心臟按壓后，呼叫同事或現場其他人員提供幫助。 血壓測量，被檢者在安靜環(huán)境休息5～10分鐘，采取坐位或仰臥位，裸露被測上肢，伸直并輕度外展，肘部與心臟相平（坐位平第4肋間、臥位平腋中線），袖帶氣囊中間部分對準肱動脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣在肘窩橫紋上2～3cm。檢查者在肘窩上觸及肱動脈搏動明顯處，將聽診器體件置于此處，但不得與袖帶接觸。然后向袖帶內充氣，待肱動脈搏動聽診消失，再將汞柱升高20～30mmHg，然后，緩慢放氣，聽到第一聲的數值為收縮壓，聲音消失時的數值為舒張壓。應測量兩次，以數值較低的一次為準。 |
| 28 | 嵌體，膿腫切開，刷牙 解析：膿腫切開引流 1.體位 調整患者椅位，張口時下頜牙平面與地平面平行。下頜與術者的肘關節(jié)在同一高度或下頜更低。 2.適應證和臨床檢查檢查 患者口腔，確定患牙和牙槽膿腫部位；確定切開的適應證，即局部疼痛加重，呈搏動性跳痛；炎性腫脹明顯，表面黏膜緊張、發(fā)紅；觸診有明顯壓痛點、波動感，呈凹陷性水腫，穿刺有膿液抽出者。 3.麻醉 可以采用阻滯麻醉或表面麻醉。膿腫如已形成膿頭，即將破潰，可以用2%地卡因進行表面麻醉。 4.消毒 應用1%碘酊進行切開部位的消毒。 5.切開 采用尖刀片在膿腫膨隆最低處，切開膿腫，切口方向與前庭溝平行，直達骨面，可見膿液流出。 6.沖洗 應用安裝沖洗針頭注射器，用生理鹽水順切口沖洗膿腔，直至膿液沖洗干凈。 7.放置引流 將橡皮引流片放入切口，囑患者第二天復診。 8.輔助治療 治療患牙，必要時抗生素治療。 刷牙方法 水平顫動拂刷法（改良Bass刷牙法）是一種有效清除齦溝內和牙面菌斑的刷牙方法。水平顫動主要是去除牙頸部及齦溝內的菌斑，拂刷主要是清除唇（頰）舌（腭）面的菌斑。具體操作要領為： 1.將刷頭置于牙頸部，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），刷毛與牙長軸大約成45°角，輕微加壓，使刷毛部分進入牙齦溝內，部分置于牙齦上。 2.從后牙頰側以2～3顆牙為一組開始刷牙，用短距離水平顫動的動作在同一部位數次往返，然后將牙刷向牙冠方向轉動，拂刷頰面。刷完第一個部位后，將牙刷移至下一組2～3顆牙的位置重新放置，注意與前一個部位保持有重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個部位，按順序刷完上下牙齒的唇（頰）面。 3.用同樣的方法刷后牙的舌（腭）面。 4.刷上前牙舌面時，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面時，自下而上拂刷。 5.刷（牙合）面時，刷毛指向（牙合）面，稍用力作前后來回刷。 嵌體牙體預備方法與要求 磨牙鄰（牙合）面合金嵌體的牙體預備應先預備鄰面洞形再預備（牙合）面洞形。 （一）鄰面箱狀洞形預備 首先去凈齲壞腐質。用稍細一點的平頭錐形車針（MANI TF-13），將（牙合）面洞形向鄰面缺損擴展，將鄰面缺損處向頰、舌、齦方擴展，形成鄰面箱狀洞形。鄰面箱形的頰舌壁和齦階的邊緣均應在鄰面接觸區(qū)外的頰舌齦外展隙內。鄰面頰舌壁外展6°，與（牙合）面洞形的頰舌壁移行，髓室壁無倒凹，齦階平直與髓室壁垂直，齦階寬1mm。 （二）（牙合）面洞形預備 首先去凈齲壞腐質。用鎢鋼裂鉆或金剛砂平頭錐臺形車針（MANI TF-22），從（牙合）面缺損或齲壞最寬處開始預備，預備深度2mm，底部平整。去除懸釉，向周圍擴展，形成膨大的鳩尾和縮窄的峽部。鳩尾應位于中央窩處，鳩尾峽部應位于近鄰面缺損側的頰舌尖三角嵴之間。鳩尾峽部寬度為頰舌尖寬度的1/3～1/2。（牙合）面洞形的軸壁應去除倒凹，向（牙合）方外展2°～5°，邊緣避開咬合接觸點至少1mm距離（可先用咬合紙檢查確定咬合接觸點位置）。向鄰面延伸，與鄰面洞形的頰舌壁移行。如果缺損較深，則不必要求預備一致的洞底深度，以免造成露髓或近髓。 （三）洞緣斜面預備 傾斜車針，在（牙合）面洞形的邊緣處預備45°的洞緣斜面，寬度小于0.5～1mm。鄰面的洞緣斜面可用細錐形車針預備。 （四）精修完成 修整洞形，鄰（牙合）面洞各壁平滑連續(xù)，無倒凹，內線角圓鈍，洞緣斜面清楚、連續(xù)。 |
| 29 | 二類洞，下牙神經麻醉，吸氧 解析：磨牙鄰（牙合）復面洞由鄰面洞和（牙合）面洞兩部分構成。因為臨床上齲損發(fā)生于鄰面，所以要先去除鄰面的病損組織，制備出鄰面窩洞，再根據鄰面洞的大小設計制備用以固位的（牙合）面洞。在離體牙上備洞，也要遵循這一操作順序，不能從（牙合）面向鄰面預備。操作時，需將離體牙直立，（牙合）面朝上，視線和操作器械始終從（牙合）方進入，鉆針與牙長軸平行。 （一）鄰面洞制備 執(zhí)筆式握持手機，以持鉆手的無名指作支點，用噴水冷卻的渦輪裂鉆從牙的近中或遠中邊緣嵴鉆入，不應從鄰面進入。鉆磨牙體組織時，應采用間斷點磨的方式，不要單一位點持續(xù)施壓。在向深處鉆磨的同時應向頰舌方向擴展至外展隙（自潔區(qū)），形成略外敞的頰、舌壁，洞壁與釉柱方向保持一致，去除無基釉；齦壁位置定在釉牙骨質界（牙合）方0.5～1mm處，齦壁平直，深度1.5mm（即釉牙本質界內0.5mm）；軸壁與牙長軸平行，與牙鄰面弧度一致；鄰面洞外形為略向（牙合）面聚攏的梯形。 （二）（牙合）面洞制備 用渦輪裂鉆自鄰面洞口從釉牙本質界下0.5～1.0mm處向（牙合）面窩溝處水平擴展，制備鳩尾固位形。鳩尾峽部應放在頰舌兩牙尖之間，在軸髓線角的靠近牙齒中線一側，寬度為鄰面邊緣嵴處洞口寬度的1/2或2/3；鳩尾膨大的尾部放在（牙合）面窩內，于峽部兩側均勻對稱膨出，寬于鳩尾峽即可，不要做的比鄰面邊緣嵴處洞口還寬，尾梢處的洞壁應與斜嵴或邊緣嵴平行。 （三）修整檢查洞形 用裂鉆對窩洞進行修整，使洞緣線圓緩流暢，洞緣角呈直角；用倒錐鉆修整洞底，裂鉆修整洞壁，小球鉆修整點線角，使窩洞呈現（牙合）洞底平壁直，鄰面洞頰舌壁外敞、齦階平直、軸壁弧形與牙鄰面一致的形態(tài)。用探針檢查窩洞，深度位于牙本質淺層（釉牙本質界下0.5～1mm），大小適當，鄰（牙合）面洞各部位置正確、比例協(xié)調、沒有無基釉、沒有露髓孔。 下牙槽神經阻滯麻醉亦稱翼下頜注射法，適用于下頜牙的拔除以及下頜牙槽外科手術。針尖一般應達到下牙槽神經進入下頜孔前，在下頜小舌平面以上的下頜神經溝附近，麻藥可順該溝流至下頜孔，以麻醉下牙槽神經。臨床上下牙槽神經阻滯麻醉常用口內直接注射法。 1.注射標志 患者大張口時，可見磨牙后方，舌腭弓（前柱）之前，有一索條樣黏膜皺襞，即翼下頜皺襞。另在頰部有一由脂肪組織突起形成的三角形頰脂墊，其尖端正居翼下頜韌帶中點而稍偏外處。此二者即為注射的重要標志。若遇頰脂墊尖不明顯或磨牙缺失的患者，可在大張口時，以上下頜牙槽嵴相距的中點線上與翼下頜韌帶外側3～4mm的交點，作為注射標志。 2.注射方法 囑患者大張口，下牙平面與地面平行，將注射器放在對側口角，即第一、第二前磨牙之間，與中線成45°。注射針應高于下頜牙面1cm并與之平行。按上述的刺入點標點進針2.5cm左右，可達下頜骨骨面的下牙槽神經溝。回抽無血，即可注入麻藥1～1.5ml。約5分鐘后，患者即感同側下唇口角麻木、腫脹，探刺無痛。 吸氧：操作者洗手，將所用物品攜至床旁，核對患者，向患者解釋操作目的，取得患者同意，戴口罩，協(xié)助患者取舒適臥位。用手電筒檢查患者鼻腔，用濕棉簽清潔兩側鼻孔，安裝氧氣表并檢查是否漏氣，連接吸氧管，調節(jié)氧流量，潤滑吸氧管并檢查是否通暢，將吸氧管輕輕插入兩側鼻孔內并妥善固定。記錄給氧時間、氧流量，并向患者及家屬交代注意事項。清潔患者面部及整理床位。 |
| 30 | 磨牙，開髓，膿腫切開，胸外按壓，bass刷牙，量血壓 解析：膿腫切開引流 1.體位 調整患者椅位，張口時下頜牙平面與地平面平行。下頜與術者的肘關節(jié)在同一高度或下頜更低。 2.適應證和臨床檢查檢查 患者口腔，確定患牙和牙槽膿腫部位；確定切開的適應證，即局部疼痛加重，呈搏動性跳痛；炎性腫脹明顯，表面黏膜緊張、發(fā)紅；觸診有明顯壓痛點、波動感，呈凹陷性水腫，穿刺有膿液抽出者。 3.麻醉 可以采用阻滯麻醉或表面麻醉。膿腫如已形成膿頭，即將破潰，可以用2%地卡因進行表面麻醉。 4.消毒 應用1%碘酊進行切開部位的消毒。 5.切開 采用尖刀片在膿腫膨隆最低處，切開膿腫，切口方向與前庭溝平行，直達骨面，可見膿液流出。 6.沖洗 應用安裝沖洗針頭注射器，用生理鹽水順切口沖洗膿腔，直至膿液沖洗干凈。 7.放置引流 將橡皮引流片放入切口，囑患者第二天復診。 8.輔助治療 治療患牙，必要時抗生素治療。 開髓 （一）術前準備 1.術者體位 術者取坐位于患者頭部正后方或右側方，腳底平放于地面，雙肩與地面平行，脊柱挺直與地面垂直，頭略前傾，頸椎與脊柱約成0°～20°；肘部自然下垂，與患者頭部平齊；上臂輕微張開，與脊柱約呈0°～25°夾角；前臂與地面呈0°～10°。 2.患者準備 患者仰臥起，調節(jié)治療椅使其頭部與醫(yī)師肘部平行。治療上頜牙時，患者咬合平面與地面成45°～90°角；下頜牙開髓時，咬合平面盡量與地面平行。 3.燈光調節(jié) 治療前做好燈光調節(jié)，保證光線充足和良好的視野。調整燈光時注意將燈光逐漸上移至口腔，應將光線集中照射術區(qū)，避免直射患者眼部。 （二）設計入口洞形 磨牙的髓腔入口常規(guī)在（牙合）面。 上頜磨牙的標準入口洞形為鈍圓的三角形，不在（牙合）面正中央而偏至近中頰尖上。頂位于腭側，底邊位于頰側，一腰在斜嵴的近中側，與斜嵴平行，另一腰在近中邊緣嵴內側，與之平行。當懷疑近中頰根有MB2根管時，需將標準入口的近中邊的頰側部分再向近中稍作擴展，使洞口趨于梯形或四邊形。 下頜磨牙的標準入口洞形為鈍圓角的梯形，位于（牙合）面近遠中向中1/3，頰舌向中線的頰側。洞口的近中邊稍長，遠中邊稍短，頰側洞緣在頰尖的舌斜面上，舌側洞緣在中央溝處。 （三）進入并穿通髓腔 用帶有噴水冷卻的渦輪裂鉆在磨（牙合）面中央窩鉆入，先制備出一個牙本質深洞。操作時以執(zhí)筆式握持機頭，一定要有支點，一般以持鉆手的無名指作支點，鉆磨時采用點磨的方式，在向深部鉆入的同時逐漸向外周擴展，鉆針方向始終要與牙長軸平行。通常情況下，穿通髓腔最好選擇在高聳的髓角處；如髓室較寬大，可從髓室頂中央穿入，此時會有明顯的落空感；若遇髓室較小、頂底相近甚至相接，可考慮從對應于最粗的根管口處穿入，如上頜磨牙的腭根管口上方和下頜磨牙的遠中根管口的上方?！ ?br /> （四）揭凈髓室頂 穿通髓腔后，可沿各髓角相連的髓室頂線角將髓室頂完整揭除。操作要領如下： 1.用裂鉆側刃水平向切割牙本質或用球鉆向外提拉去除髓室頂，不能向根尖方向施壓鉆磨。 2.隨時調整鉆針的進入方向，保持與牙長軸平行。 3.嚴格控制進鉆的深度，可將進入洞內的鉆針深度標記后，將帶鉆機頭放到患牙頰面進行比試，以評估已經到達的深度。若已鉆磨到預計的髓室底深度時，仍未有明顯的穿通髓腔的跡象，應及時檢查、調整鉆針的角度、方向和穿髓的部位。 （五）修整髓室側壁，形成便宜形 髓室內牙頸部的牙本質凸起（牙本質領）常會遮擋住根管口，也妨礙根管器械進入根管，去除四壁的牙本質領，形成直線到達各根管口的入路是磨牙髓腔初預備形成入路便宜形的重點內容。頸部牙本質凸起的大小、厚度通常不會超過4#球鉆的大?。ㄖ睆?.4mm），因此，可用4#球鉆向外提拉式操作。 （六）定位根管口 經過上述操作，已初步形成了入口洞形，但有時它并不能完全顯露根管口，因此，在尋找根管口的過程中，應不斷地修整入口洞緣。為了減少磨除健康牙體組織，可在洞緣局部預備出切嵴或凹槽，以幫助相應根管口的定位。 定位根管口的先決條件是自開髓洞口至根管口已經形成了沿髓室側壁的直線路徑，還要徹底清理髓室，保持髓室底的完整、潔凈和干燥。因根管口的解剖形態(tài)呈漏斗形狀或凹坑狀，術者可利用DC-16探針堅硬、銳利的尖端循著髓室底的暗線在其終端稍用力戳探，探軟或能卡住探針針尖的位點可能就是根管口。在探查根管口的整個過程中，還應隨時注意有無額外根管的存在。 上頜磨牙3個常規(guī)根管口的定位并不難，需要注意的特殊點是定位上頜第一磨牙近中頰根的第二根管口（MB2），這也是該組牙入路預備的一個難點。當標準的三角形開髓入口不足以暴露MB2根管口時，可將圓三角形向近中增寬呈斜梯形入口，以適應四根管口分布的形態(tài)，使器械更易于查找、發(fā)現MB2根管口。定位MB2的方法是在MB根管口和P根管口的連線上，由DB根管口向MB-P連線引一條垂線，兩線的交點的近中側1mm區(qū)域內即為MB2根管口的所在位置。 下頜磨牙3個常規(guī)根管口的定位也不難，MB根管口位于MB尖下，ML根管口位于中央溝走向近中邊緣嵴的直線上，遠中根管口（D）常位于（牙合）面頰溝、舌溝和中央溝的交叉處下方。遠中雙根管的發(fā)生率約35%～43%，DB根管口常位于DL根管的頰側偏近中。遠中根管口的定位方法是在近中二根管的連線的中點向遠中做垂線或順著髓室底面近遠中向的暗線向遠中探尋，若遠中根管口恰好位于垂線之上或暗線的盡頭，多數為一個遠中根管；若遠中根管口偏于垂線或暗線的一側（多為舌側），則還應在其對側（頰側）找到第四根管口（DB）。下頜第二磨牙還需注意和識別C形根管口，尤其是不要遺漏“；”形中獨立、細小的ML根管口。 （七）探查、通暢根管，建立根管通路 各根管口的位置確定以后，選用小號K銼（10#、15#）自根管口向根管內插入，以探明根管的分布、走向和根管內阻塞物的情況。用于探查根管的小號K銼又稱作根管通暢銼，使用時應常規(guī)在距銼針尖端1～3mm處預彎，在向根管深處探入過程中，以＜90°的幅度左右輕輕捻轉的手法進入，不要向根尖方向強行施壓，也不要連續(xù)旋轉進入。預彎的器械尖端在不斷往返轉動進入過程中可以繞過或避開根管壁上的不規(guī)則鈣化物及臺階，順利地到達根尖部，建立起根管的通路，為根管預備做好準備。在建立根管通路的操作期間，應伴隨使用沖洗液和根管潤滑劑。 刷牙方法 水平顫動拂刷法（改良Bass刷牙法）是一種有效清除齦溝內和牙面菌斑的刷牙方法。水平顫動主要是去除牙頸部及齦溝內的菌斑，拂刷主要是清除唇（頰）舌（腭）面的菌斑。具體操作要領為： 1.將刷頭置于牙頸部，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），刷毛與牙長軸大約成45°角，輕微加壓，使刷毛部分進入牙齦溝內，部分置于牙齦上。 2.從后牙頰側以2～3顆牙為一組開始刷牙，用短距離水平顫動的動作在同一部位數次往返，然后將牙刷向牙冠方向轉動，拂刷頰面。刷完第一個部位后，將牙刷移至下一組2～3顆牙的位置重新放置，注意與前一個部位保持有重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個部位，按順序刷完上下牙齒的唇（頰）面。 3.用同樣的方法刷后牙的舌（腭）面。 4.刷上前牙舌面時，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面時，自下而上拂刷。 5.刷（牙合）面時，刷毛指向（牙合）面，稍用力作前后來回刷。 胸外心臟按壓，判斷患者神志突然消失，觀察患者胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止。置患者于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶。術者站立或跪在患者身體一側。術者兩只手掌根重疊置于患者胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線中點。肘關節(jié)伸直，借助身體之重力向患者脊柱方向按壓。按壓應使成人及兒童胸骨下陷5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時，每按壓30次，俯下作口對口人工呼吸2次（30:2）。按壓5個循環(huán)周期（約2分鐘）對患者作一次判斷，包括觸摸頸動脈（不超過5秒）與觀察自主呼吸的恢復（3～5秒）。開始胸外心臟按壓后，呼叫同事或現場其他人員提供幫助。 血壓測量，被檢者在安靜環(huán)境休息5～10分鐘，采取坐位或仰臥位，裸露被測上肢，伸直并輕度外展，肘部與心臟相平（坐位平第4肋間、臥位平腋中線），袖帶氣囊中間部分對準肱動脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣在肘窩橫紋上2～3cm。檢查者在肘窩上觸及肱動脈搏動明顯處，將聽診器體件置于此處，但不得與袖帶接觸。然后向袖帶內充氣，待肱動脈搏動聽診消失，再將汞柱升高20～30mmHg，然后，緩慢放氣，聽到第一聲的數值為收縮壓，聲音消失時的數值為舒張壓。應測量兩次，以數值較低的一次為準。 |
| 32 | 人工呼吸量血壓 解析：人工呼吸，患者仰臥，術者位于患者一側，觀察患者胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止，迅速松開其領口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布清除患者口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔。術者深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者嘴完全包住，深而快地向患者口內吹氣，時間應持續(xù)1秒以上即可，直至患者胸廓向上抬起。此時，立刻脫離接觸，面向患者胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時，使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部向下恢復原狀，并有氣體從患者口中排出。然后再進行第二次人工呼吸。吹氣量每次500～600ml。 血壓測量，被檢者在安靜環(huán)境休息5～10分鐘，采取坐位或仰臥位，裸露被測上肢，伸直并輕度外展，肘部與心臟相平（坐位平第4肋間、臥位平腋中線），袖帶氣囊中間部分對準肱動脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣在肘窩橫紋上2～3cm。檢查者在肘窩上觸及肱動脈搏動明顯處，將聽診器體件置于此處，但不得與袖帶接觸。然后向袖帶內充氣，待肱動脈搏動聽診消失，再將汞柱升高20～30mmHg，然后，緩慢放氣，聽到第一聲的數值為收縮壓，聲音消失時的數值為舒張壓。應測量兩次，以數值較低的一次為準。 |
| 33 | 印模，縫合 解析：縫合： 進針：將兩側相鄰創(chuàng)面的邊緣向中線拉攏，縫針先從游離側進入，距創(chuàng)緣2～3mm處垂直進針，刺入黏膜直達黏膜下組織，再穿過較為固定的另一側，將兩側瓣的位置對準后， 準備打結固定。縫針進入兩側瓣組織離創(chuàng)緣的距離應相等。拉攏時動作應輕柔，不可用力過大，避免將組織撕裂。每針間距3～5mm?？p合舌組織時，由于組織易撕裂，進針點距創(chuàng)緣4～5mm。 縫合進針時，針尖應與黏膜垂直，方可達到一定的進針深度。如兩側創(chuàng)緣高低不等（厚薄不均），應加以矯正，即?。ǖ停﹤冉M織縫合稍多而深些，而厚（高）側組織則稍少而淺些。 打結：器械打結多用于口腔內的創(chuàng)面縫合，因打結的位置在口腔內比較深，用器械打結比較方便。其他較深的創(chuàng)面或結扎血管，以及縫線過短時，均可應用器械（持針器或止血鉗）打結。方法是將血管鉗或持針器放在縫線的較長端與結扎物之間，用長頭端縫線環(huán)繞血管鉗或持針器1圈后打結。 剪線：打結完成后，術者將雙線尾并攏，輕輕提起，助手用左手托住微微張開的線剪，“順、滑、斜、剪”，將剪刀近尖端順著縫線向下滑至線結的上緣，再將剪刀向上傾斜適當的角度，然后將縫線剪斷。傾斜的角度越大，遺留的線頭越長；角度越小，遺留的線頭越短。一般來說，組織內結扎線頭所留長度一般為1mm左右，口內線頭至少余留5mm以上。線頭過短的線易于滑脫，而線頭過長，則會導致組織對線頭的異物反應。 印模： 一、術前準備 （一）調整體位 患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時術者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據取印模時術者取站姿或坐姿，調整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術者的肘部，便于術者操作。取印模過程中應保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。 （二）醫(yī)囑 取印模前術者應與患者進行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導患者練習在取印模時所需做的印模邊緣整塑動作。 （三）選擇印模托盤 根據患者牙弓的形態(tài)、長度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠中邊緣應蓋過上頜結節(jié)和顫動線，下頜托盤后緣應蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側翼緣應距唇頰側前庭溝及舌側口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動。必要時可對托盤進行適當的修改。試托盤時讓患者練習抬舌和伸舌等邊緣整塑動作。 二、制取印模 （一）印模材調拌與托盤就位 牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調拌印模材并置于印模托盤內，術者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉放入患者口內并使托盤就位。 （二）印模邊緣功能整塑 托盤在口內完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動作。取上頜印模時，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內，完成唇頰側邊緣整塑。取下頜印模時，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內，完成唇頰側邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動，直至印模材完全凝固。 （三）印模取出 印模材完全凝固后，輕輕翹動托盤，使印模脫位，然后旋轉托盤從口內取出。 三、印模質量要求 印模從口內取出后檢查印模質量。牙列印模應取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫?，F象。 |
| 37 | 膿腫切開，二類洞，人工呼吸 解析：膿腫切開引流 1.體位 調整患者椅位，張口時下頜牙平面與地平面平行。下頜與術者的肘關節(jié)在同一高度或下頜更低。 2.適應證和臨床檢查檢查 患者口腔，確定患牙和牙槽膿腫部位；確定切開的適應證，即局部疼痛加重，呈搏動性跳痛；炎性腫脹明顯，表面黏膜緊張、發(fā)紅；觸診有明顯壓痛點、波動感，呈凹陷性水腫，穿刺有膿液抽出者。 3.麻醉 可以采用阻滯麻醉或表面麻醉。膿腫如已形成膿頭，即將破潰，可以用2%地卡因進行表面麻醉。 4.消毒 應用1%碘酊進行切開部位的消毒。 5.切開 采用尖刀片在膿腫膨隆最低處，切開膿腫，切口方向與前庭溝平行，直達骨面，可見膿液流出。 6.沖洗 應用安裝沖洗針頭注射器，用生理鹽水順切口沖洗膿腔，直至膿液沖洗干凈。 7.放置引流 將橡皮引流片放入切口，囑患者第二天復診。 8.輔助治療 治療患牙，必要時抗生素治療。 磨牙鄰（牙合）復面洞由鄰面洞和（牙合）面洞兩部分構成。因為臨床上齲損發(fā)生于鄰面，所以要先去除鄰面的病損組織，制備出鄰面窩洞，再根據鄰面洞的大小設計制備用以固位的（牙合）面洞。在離體牙上備洞，也要遵循這一操作順序，不能從（牙合）面向鄰面預備。操作時，需將離體牙直立，（牙合）面朝上，視線和操作器械始終從（牙合）方進入，鉆針與牙長軸平行。 （一）鄰面洞制備 執(zhí)筆式握持手機，以持鉆手的無名指作支點，用噴水冷卻的渦輪裂鉆從牙的近中或遠中邊緣嵴鉆入，不應從鄰面進入。鉆磨牙體組織時，應采用間斷點磨的方式，不要單一位點持續(xù)施壓。在向深處鉆磨的同時應向頰舌方向擴展至外展隙（自潔區(qū)），形成略外敞的頰、舌壁，洞壁與釉柱方向保持一致，去除無基釉；齦壁位置定在釉牙骨質界（牙合）方0.5～1mm處，齦壁平直，深度1.5mm（即釉牙本質界內0.5mm）；軸壁與牙長軸平行，與牙鄰面弧度一致；鄰面洞外形為略向（牙合）面聚攏的梯形。 （二）（牙合）面洞制備 用渦輪裂鉆自鄰面洞口從釉牙本質界下0.5～1.0mm處向（牙合）面窩溝處水平擴展，制備鳩尾固位形。鳩尾峽部應放在頰舌兩牙尖之間，在軸髓線角的靠近牙齒中線一側，寬度為鄰面邊緣嵴處洞口寬度的1/2或2/3；鳩尾膨大的尾部放在（牙合）面窩內，于峽部兩側均勻對稱膨出，寬于鳩尾峽即可，不要做的比鄰面邊緣嵴處洞口還寬，尾梢處的洞壁應與斜嵴或邊緣嵴平行。 （三）修整檢查洞形 用裂鉆對窩洞進行修整，使洞緣線圓緩流暢，洞緣角呈直角；用倒錐鉆修整洞底，裂鉆修整洞壁，小球鉆修整點線角，使窩洞呈現（牙合）洞底平壁直，鄰面洞頰舌壁外敞、齦階平直、軸壁弧形與牙鄰面一致的形態(tài)。用探針檢查窩洞，深度位于牙本質淺層（釉牙本質界下0.5～1mm），大小適當，鄰（牙合）面洞各部位置正確、比例協(xié)調、沒有無基釉、沒有露髓孔。 人工呼吸，患者仰臥，術者位于患者一側，觀察患者胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止，迅速松開其領口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布清除患者口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔。術者深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者嘴完全包住，深而快地向患者口內吹氣，時間應持續(xù)1秒以上即可，直至患者胸廓向上抬起。此時，立刻脫離接觸，面向患者胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時，使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部向下恢復原狀，并有氣體從患者口中排出。然后再進行第二次人工呼吸。吹氣量每次500～600ml。 |
| 38 | 刷牙，取模，縫合，人工呼吸，量血壓 解析：縫合： 進針：將兩側相鄰創(chuàng)面的邊緣向中線拉攏，縫針先從游離側進入，距創(chuàng)緣2～3mm處垂直進針，刺入黏膜直達黏膜下組織，再穿過較為固定的另一側，將兩側瓣的位置對準后， 準備打結固定?？p針進入兩側瓣組織離創(chuàng)緣的距離應相等。拉攏時動作應輕柔，不可用力過大，避免將組織撕裂。每針間距3～5mm?？p合舌組織時，由于組織易撕裂，進針點距創(chuàng)緣4～5mm。 縫合進針時，針尖應與黏膜垂直，方可達到一定的進針深度。如兩側創(chuàng)緣高低不等（厚薄不均），應加以矯正，即?。ǖ停﹤冉M織縫合稍多而深些，而厚（高）側組織則稍少而淺些。 打結：器械打結多用于口腔內的創(chuàng)面縫合，因打結的位置在口腔內比較深，用器械打結比較方便。其他較深的創(chuàng)面或結扎血管，以及縫線過短時，均可應用器械（持針器或止血鉗）打結。方法是將血管鉗或持針器放在縫線的較長端與結扎物之間，用長頭端縫線環(huán)繞血管鉗或持針器1圈后打結。 剪線：打結完成后，術者將雙線尾并攏，輕輕提起，助手用左手托住微微張開的線剪，“順、滑、斜、剪”，將剪刀近尖端順著縫線向下滑至線結的上緣，再將剪刀向上傾斜適當的角度，然后將縫線剪斷。傾斜的角度越大，遺留的線頭越長；角度越小，遺留的線頭越短。一般來說，組織內結扎線頭所留長度一般為1mm左右，口內線頭至少余留5mm以上。線頭過短的線易于滑脫，而線頭過長，則會導致組織對線頭的異物反應。 刷牙方法 水平顫動拂刷法（改良Bass刷牙法）是一種有效清除齦溝內和牙面菌斑的刷牙方法。水平顫動主要是去除牙頸部及齦溝內的菌斑，拂刷主要是清除唇（頰）舌（腭）面的菌斑。具體操作要領為： 1.將刷頭置于牙頸部，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），刷毛與牙長軸大約成45°角，輕微加壓，使刷毛部分進入牙齦溝內，部分置于牙齦上。 2.從后牙頰側以2～3顆牙為一組開始刷牙，用短距離水平顫動的動作在同一部位數次往返，然后將牙刷向牙冠方向轉動，拂刷頰面。刷完第一個部位后，將牙刷移至下一組2～3顆牙的位置重新放置，注意與前一個部位保持有重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個部位，按順序刷完上下牙齒的唇（頰）面。 3.用同樣的方法刷后牙的舌（腭）面。 4.刷上前牙舌面時，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面時，自下而上拂刷。 5.刷（牙合）面時，刷毛指向（牙合）面，稍用力作前后來回刷。 印模： 一、術前準備 （一）調整體位 患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時術者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據取印模時術者取站姿或坐姿，調整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術者的肘部，便于術者操作。取印模過程中應保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。 （二）醫(yī)囑 取印模前術者應與患者進行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導患者練習在取印模時所需做的印模邊緣整塑動作。 （三）選擇印模托盤 根據患者牙弓的形態(tài)、長度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠中邊緣應蓋過上頜結節(jié)和顫動線，下頜托盤后緣應蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側翼緣應距唇頰側前庭溝及舌側口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動。必要時可對托盤進行適當的修改。試托盤時讓患者練習抬舌和伸舌等邊緣整塑動作。 二、制取印模 （一）印模材調拌與托盤就位 牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調拌印模材并置于印模托盤內，術者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉放入患者口內并使托盤就位。 （二）印模邊緣功能整塑 托盤在口內完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動作。取上頜印模時，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內，完成唇頰側邊緣整塑。取下頜印模時，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內，完成唇頰側邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動，直至印模材完全凝固。 （三）印模取出 印模材完全凝固后，輕輕翹動托盤，使印模脫位，然后旋轉托盤從口內取出。 三、印模質量要求 印模從口內取出后檢查印模質量。牙列印模應取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫?，F象。 人工呼吸，患者仰臥，術者位于患者一側，觀察患者胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止，迅速松開其領口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布清除患者口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔。術者深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者嘴完全包住，深而快地向患者口內吹氣，時間應持續(xù)1秒以上即可，直至患者胸廓向上抬起。此時，立刻脫離接觸，面向患者胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時，使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部向下恢復原狀，并有氣體從患者口中排出。然后再進行第二次人工呼吸。吹氣量每次500～600ml。 血壓測量，被檢者在安靜環(huán)境休息5～10分鐘，采取坐位或仰臥位，裸露被測上肢，伸直并輕度外展，肘部與心臟相平（坐位平第4肋間、臥位平腋中線），袖帶氣囊中間部分對準肱動脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣在肘窩橫紋上2～3cm。檢查者在肘窩上觸及肱動脈搏動明顯處，將聽診器體件置于此處，但不得與袖帶接觸。然后向袖帶內充氣，待肱動脈搏動聽診消失，再將汞柱升高20～30mmHg，然后，緩慢放氣，聽到第一聲的數值為收縮壓，聲音消失時的數值為舒張壓。應測量兩次，以數值較低的一次為準。 |
| 39 | 嵌體制備，十字和單眼 解析：包扎 繃帶的應用最為廣泛和簡便，可適用于各種部位創(chuàng)口的包扎，包扎的方法則可因不同的部位和要求而多樣。其長度和寬度可因使用的部位不同而異，使用時根據需要確定。頜面部常用寬8～10cm、長5m左右之繃帶。 常用的纏繞法有： （一）交叉十字繃帶（亦稱環(huán)繞法） 用繃帶先由額至枕部環(huán)繞兩周，繼而反折經一側耳前腮腺區(qū)向下，再經下頜下、頦部至對側耳后向上，再經頂部向下至同側耳后繞下頜下、頦部至對側耳前；如此反復纏繞，最后再如前作額枕部的環(huán)繞，以防止繃帶滑脫，止端以膠布固定。纏繞時應注意勿使耳廓受壓，以防止疼痛或局部壞死。此法廣泛適用于頜面和上頸部術后和損傷的創(chuàng)口包扎。 （二）面部繃帶（亦稱單眼交叉繃帶） 于鼻根部健側先置一上下斜行的短繃帶或紗布條，并在患側耳周墊以棉墊或紗布，以免包扎時壓迫耳廓?？噹ё灶~部開始，先環(huán)繞額枕兩圈，繼而斜經頭后繞至患側耳下并斜行向上經同側頰部、眶下至鼻背、健側眶上，如此環(huán)繞數圈，每圈覆蓋前一層繃帶的1/3～1/2，直至包扎妥善為止，最后再繞頭周一圈，以膠布固定，將留置的短繃帶或紗布條打結收緊，以裸露健眼。面部繃帶常用于上頜骨、面、頰部手術后的創(chuàng)口包扎。 嵌體牙體預備方法與要求 磨牙鄰（牙合）面合金嵌體的牙體預備應先預備鄰面洞形再預備（牙合）面洞形。 （一）鄰面箱狀洞形預備 首先去凈齲壞腐質。用稍細一點的平頭錐形車針（MANI TF-13），將（牙合）面洞形向鄰面缺損擴展，將鄰面缺損處向頰、舌、齦方擴展，形成鄰面箱狀洞形。鄰面箱形的頰舌壁和齦階的邊緣均應在鄰面接觸區(qū)外的頰舌齦外展隙內。鄰面頰舌壁外展6°，與（牙合）面洞形的頰舌壁移行，髓室壁無倒凹，齦階平直與髓室壁垂直，齦階寬1mm。 （二）（牙合）面洞形預備 首先去凈齲壞腐質。用鎢鋼裂鉆或金剛砂平頭錐臺形車針（MANI TF-22），從（牙合）面缺損或齲壞最寬處開始預備，預備深度2mm，底部平整。去除懸釉，向周圍擴展，形成膨大的鳩尾和縮窄的峽部。鳩尾應位于中央窩處，鳩尾峽部應位于近鄰面缺損側的頰舌尖三角嵴之間。鳩尾峽部寬度為頰舌尖寬度的1/3～1/2。（牙合）面洞形的軸壁應去除倒凹，向（牙合）方外展2°～5°，邊緣避開咬合接觸點至少1mm距離（可先用咬合紙檢查確定咬合接觸點位置）。向鄰面延伸，與鄰面洞形的頰舌壁移行。如果缺損較深，則不必要求預備一致的洞底深度，以免造成露髓或近髓。 （三）洞緣斜面預備 傾斜車針，在（牙合）面洞形的邊緣處預備45°的洞緣斜面，寬度小于0.5～1mm。鄰面的洞緣斜面可用細錐形車針預備。 （四）精修完成 修整洞形，鄰（牙合）面洞各壁平滑連續(xù)，無倒凹，內線角圓鈍，洞緣斜面清楚、連續(xù)。 |
| 40 | 嵌體，上牙槽后神經麻醉，吸氧術，下6開 解析：開髓 （一）術前準備 1.術者體位 術者取坐位于患者頭部正后方或右側方，腳底平放于地面，雙肩與地面平行，脊柱挺直與地面垂直，頭略前傾，頸椎與脊柱約成0°～20°；肘部自然下垂，與患者頭部平齊；上臂輕微張開，與脊柱約呈0°～25°夾角；前臂與地面呈0°～10°。 2.患者準備 患者仰臥起，調節(jié)治療椅使其頭部與醫(yī)師肘部平行。治療上頜牙時，患者咬合平面與地面成45°～90°角；下頜牙開髓時，咬合平面盡量與地面平行。 3.燈光調節(jié) 治療前做好燈光調節(jié)，保證光線充足和良好的視野。調整燈光時注意將燈光逐漸上移至口腔，應將光線集中照射術區(qū)，避免直射患者眼部。 （二）設計入口洞形 磨牙的髓腔入口常規(guī)在（牙合）面。 上頜磨牙的標準入口洞形為鈍圓的三角形，不在（牙合）面正中央而偏至近中頰尖上。頂位于腭側，底邊位于頰側，一腰在斜嵴的近中側，與斜嵴平行，另一腰在近中邊緣嵴內側，與之平行。當懷疑近中頰根有MB2根管時，需將標準入口的近中邊的頰側部分再向近中稍作擴展，使洞口趨于梯形或四邊形。 下頜磨牙的標準入口洞形為鈍圓角的梯形，位于（牙合）面近遠中向中1/3，頰舌向中線的頰側。洞口的近中邊稍長，遠中邊稍短，頰側洞緣在頰尖的舌斜面上，舌側洞緣在中央溝處。 （三）進入并穿通髓腔 用帶有噴水冷卻的渦輪裂鉆在磨（牙合）面中央窩鉆入，先制備出一個牙本質深洞。操作時以執(zhí)筆式握持機頭，一定要有支點，一般以持鉆手的無名指作支點，鉆磨時采用點磨的方式，在向深部鉆入的同時逐漸向外周擴展，鉆針方向始終要與牙長軸平行。通常情況下，穿通髓腔最好選擇在高聳的髓角處；如髓室較寬大，可從髓室頂中央穿入，此時會有明顯的落空感；若遇髓室較小、頂底相近甚至相接，可考慮從對應于最粗的根管口處穿入，如上頜磨牙的腭根管口上方和下頜磨牙的遠中根管口的上方?！ ?br /> （四）揭凈髓室頂 穿通髓腔后，可沿各髓角相連的髓室頂線角將髓室頂完整揭除。操作要領如下： 1.用裂鉆側刃水平向切割牙本質或用球鉆向外提拉去除髓室頂，不能向根尖方向施壓鉆磨。 2.隨時調整鉆針的進入方向，保持與牙長軸平行。 3.嚴格控制進鉆的深度，可將進入洞內的鉆針深度標記后，將帶鉆機頭放到患牙頰面進行比試，以評估已經到達的深度。若已鉆磨到預計的髓室底深度時，仍未有明顯的穿通髓腔的跡象，應及時檢查、調整鉆針的角度、方向和穿髓的部位。 （五）修整髓室側壁，形成便宜形 髓室內牙頸部的牙本質凸起（牙本質領）常會遮擋住根管口，也妨礙根管器械進入根管，去除四壁的牙本質領，形成直線到達各根管口的入路是磨牙髓腔初預備形成入路便宜形的重點內容。頸部牙本質凸起的大小、厚度通常不會超過4#球鉆的大?。ㄖ睆?.4mm），因此，可用4#球鉆向外提拉式操作。 （六）定位根管口 經過上述操作，已初步形成了入口洞形，但有時它并不能完全顯露根管口，因此，在尋找根管口的過程中，應不斷地修整入口洞緣。為了減少磨除健康牙體組織，可在洞緣局部預備出切嵴或凹槽，以幫助相應根管口的定位。 定位根管口的先決條件是自開髓洞口至根管口已經形成了沿髓室側壁的直線路徑，還要徹底清理髓室，保持髓室底的完整、潔凈和干燥。因根管口的解剖形態(tài)呈漏斗形狀或凹坑狀，術者可利用DC-16探針堅硬、銳利的尖端循著髓室底的暗線在其終端稍用力戳探，探軟或能卡住探針針尖的位點可能就是根管口。在探查根管口的整個過程中，還應隨時注意有無額外根管的存在。 上頜磨牙3個常規(guī)根管口的定位并不難，需要注意的特殊點是定位上頜第一磨牙近中頰根的第二根管口（MB2），這也是該組牙入路預備的一個難點。當標準的三角形開髓入口不足以暴露MB2根管口時，可將圓三角形向近中增寬呈斜梯形入口，以適應四根管口分布的形態(tài)，使器械更易于查找、發(fā)現MB2根管口。定位MB2的方法是在MB根管口和P根管口的連線上，由DB根管口向MB-P連線引一條垂線，兩線的交點的近中側1mm區(qū)域內即為MB2根管口的所在位置。 下頜磨牙3個常規(guī)根管口的定位也不難，MB根管口位于MB尖下，ML根管口位于中央溝走向近中邊緣嵴的直線上，遠中根管口（D）常位于（牙合）面頰溝、舌溝和中央溝的交叉處下方。遠中雙根管的發(fā)生率約35%～43%，DB根管口常位于DL根管的頰側偏近中。遠中根管口的定位方法是在近中二根管的連線的中點向遠中做垂線或順著髓室底面近遠中向的暗線向遠中探尋，若遠中根管口恰好位于垂線之上或暗線的盡頭，多數為一個遠中根管；若遠中根管口偏于垂線或暗線的一側（多為舌側），則還應在其對側（頰側）找到第四根管口（DB）。下頜第二磨牙還需注意和識別C形根管口，尤其是不要遺漏“；”形中獨立、細小的ML根管口。 （七）探查、通暢根管，建立根管通路 各根管口的位置確定以后，選用小號K銼（10#、15#）自根管口向根管內插入，以探明根管的分布、走向和根管內阻塞物的情況。用于探查根管的小號K銼又稱作根管通暢銼，使用時應常規(guī)在距銼針尖端1～3mm處預彎，在向根管深處探入過程中，以＜90°的幅度左右輕輕捻轉的手法進入，不要向根尖方向強行施壓，也不要連續(xù)旋轉進入。預彎的器械尖端在不斷往返轉動進入過程中可以繞過或避開根管壁上的不規(guī)則鈣化物及臺階，順利地到達根尖部，建立起根管的通路，為根管預備做好準備。在建立根管通路的操作期間，應伴隨使用沖洗液和根管潤滑劑。 上牙槽后神經阻滯麻醉又稱上頜結節(jié)注射法。本法適用于上頜磨牙的拔除以及相應的頰側牙齦、黏膜和上頜結節(jié)部的手術。 1.口內注射法 患者半張口，上頜平面與地面成45°。一般以上頜第二磨牙遠中頰側根部前庭溝作為進針點，對于上頜第二磨牙尚未萌出的兒童，則以第一磨牙的遠中頰側根部的前庭溝作為進針點，在上頜磨牙已缺失的患者，則以顴牙槽嵴部的前庭溝為進針點。注射針與上頜牙的長軸成40°，向上后內方刺入，進針時針尖沿著上頜結節(jié)弧形表面滑動，深約15～16mm，回抽無血，即可注入麻醉藥液1.5～2ml。注意針尖刺入不宜過深，以免刺破上頜結節(jié)后方的翼靜脈叢，引起血腫。 2.麻醉區(qū)域及效果 除第一磨牙頰側近中根外的同側磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其頰側的骨膜、牙齦黏膜。注意第一磨牙的頰側近中根為上牙槽中神經支配，因此在拔除上頜第一磨牙或對其進行治療時，尚需在第一磨牙近中根頰側相應部位的移行溝黏膜轉折處行浸潤麻醉，麻醉效果才能完全。 嵌體牙體預備方法與要求 磨牙鄰（牙合）面合金嵌體的牙體預備應先預備鄰面洞形再預備（牙合）面洞形。 （一）鄰面箱狀洞形預備 首先去凈齲壞腐質。用稍細一點的平頭錐形車針（MANI TF-13），將（牙合）面洞形向鄰面缺損擴展，將鄰面缺損處向頰、舌、齦方擴展，形成鄰面箱狀洞形。鄰面箱形的頰舌壁和齦階的邊緣均應在鄰面接觸區(qū)外的頰舌齦外展隙內。鄰面頰舌壁外展6°，與（牙合）面洞形的頰舌壁移行，髓室壁無倒凹，齦階平直與髓室壁垂直，齦階寬1mm。 （二）（牙合）面洞形預備 首先去凈齲壞腐質。用鎢鋼裂鉆或金剛砂平頭錐臺形車針（MANI TF-22），從（牙合）面缺損或齲壞最寬處開始預備，預備深度2mm，底部平整。去除懸釉，向周圍擴展，形成膨大的鳩尾和縮窄的峽部。鳩尾應位于中央窩處，鳩尾峽部應位于近鄰面缺損側的頰舌尖三角嵴之間。鳩尾峽部寬度為頰舌尖寬度的1/3～1/2。（牙合）面洞形的軸壁應去除倒凹，向（牙合）方外展2°～5°，邊緣避開咬合接觸點至少1mm距離（可先用咬合紙檢查確定咬合接觸點位置）。向鄰面延伸，與鄰面洞形的頰舌壁移行。如果缺損較深，則不必要求預備一致的洞底深度，以免造成露髓或近髓。 （三）洞緣斜面預備 傾斜車針，在（牙合）面洞形的邊緣處預備45°的洞緣斜面，寬度小于0.5～1mm。鄰面的洞緣斜面可用細錐形車針預備。 （四）精修完成 修整洞形，鄰（牙合）面洞各壁平滑連續(xù)，無倒凹，內線角圓鈍，洞緣斜面清楚、連續(xù)。 吸氧：操作者洗手，將所用物品攜至床旁，核對患者，向患者解釋操作目的，取得患者同意，戴口罩，協(xié)助患者取舒適臥位。用手電筒檢查患者鼻腔，用濕棉簽清潔兩側鼻孔，安裝氧氣表并檢查是否漏氣，連接吸氧管，調節(jié)氧流量，潤滑吸氧管并檢查是否通暢，將吸氧管輕輕插入兩側鼻孔內并妥善固定。記錄給氧時間、氧流量，并向患者及家屬交代注意事項。清潔患者面部及整理床位。 |
| 41 | 二類洞，人工呼吸，包扎 解析：包扎 繃帶的應用最為廣泛和簡便，可適用于各種部位創(chuàng)口的包扎，包扎的方法則可因不同的部位和要求而多樣。其長度和寬度可因使用的部位不同而異，使用時根據需要確定。頜面部常用寬8～10cm、長5m左右之繃帶。 常用的纏繞法有： （一）交叉十字繃帶（亦稱環(huán)繞法） 用繃帶先由額至枕部環(huán)繞兩周，繼而反折經一側耳前腮腺區(qū)向下，再經下頜下、頦部至對側耳后向上，再經頂部向下至同側耳后繞下頜下、頦部至對側耳前；如此反復纏繞，最后再如前作額枕部的環(huán)繞，以防止繃帶滑脫，止端以膠布固定。纏繞時應注意勿使耳廓受壓，以防止疼痛或局部壞死。此法廣泛適用于頜面和上頸部術后和損傷的創(chuàng)口包扎。 （二）面部繃帶（亦稱單眼交叉繃帶） 于鼻根部健側先置一上下斜行的短繃帶或紗布條，并在患側耳周墊以棉墊或紗布，以免包扎時壓迫耳廓?？噹ё灶~部開始，先環(huán)繞額枕兩圈，繼而斜經頭后繞至患側耳下并斜行向上經同側頰部、眶下至鼻背、健側眶上，如此環(huán)繞數圈，每圈覆蓋前一層繃帶的1/3～1/2，直至包扎妥善為止，最后再繞頭周一圈，以膠布固定，將留置的短繃帶或紗布條打結收緊，以裸露健眼。面部繃帶常用于上頜骨、面、頰部手術后的創(chuàng)口包扎。 磨牙鄰（牙合）復面洞由鄰面洞和（牙合）面洞兩部分構成。因為臨床上齲損發(fā)生于鄰面，所以要先去除鄰面的病損組織，制備出鄰面窩洞，再根據鄰面洞的大小設計制備用以固位的（牙合）面洞。在離體牙上備洞，也要遵循這一操作順序，不能從（牙合）面向鄰面預備。操作時，需將離體牙直立，（牙合）面朝上，視線和操作器械始終從（牙合）方進入，鉆針與牙長軸平行。 （一）鄰面洞制備 執(zhí)筆式握持手機，以持鉆手的無名指作支點，用噴水冷卻的渦輪裂鉆從牙的近中或遠中邊緣嵴鉆入，不應從鄰面進入。鉆磨牙體組織時，應采用間斷點磨的方式，不要單一位點持續(xù)施壓。在向深處鉆磨的同時應向頰舌方向擴展至外展隙（自潔區(qū)），形成略外敞的頰、舌壁，洞壁與釉柱方向保持一致，去除無基釉；齦壁位置定在釉牙骨質界（牙合）方0.5～1mm處，齦壁平直，深度1.5mm（即釉牙本質界內0.5mm）；軸壁與牙長軸平行，與牙鄰面弧度一致；鄰面洞外形為略向（牙合）面聚攏的梯形。 （二）（牙合）面洞制備 用渦輪裂鉆自鄰面洞口從釉牙本質界下0.5～1.0mm處向（牙合）面窩溝處水平擴展，制備鳩尾固位形。鳩尾峽部應放在頰舌兩牙尖之間，在軸髓線角的靠近牙齒中線一側，寬度為鄰面邊緣嵴處洞口寬度的1/2或2/3；鳩尾膨大的尾部放在（牙合）面窩內，于峽部兩側均勻對稱膨出，寬于鳩尾峽即可，不要做的比鄰面邊緣嵴處洞口還寬，尾梢處的洞壁應與斜嵴或邊緣嵴平行。 （三）修整檢查洞形 用裂鉆對窩洞進行修整，使洞緣線圓緩流暢，洞緣角呈直角；用倒錐鉆修整洞底，裂鉆修整洞壁，小球鉆修整點線角，使窩洞呈現（牙合）洞底平壁直，鄰面洞頰舌壁外敞、齦階平直、軸壁弧形與牙鄰面一致的形態(tài)。用探針檢查窩洞，深度位于牙本質淺層（釉牙本質界下0.5～1mm），大小適當，鄰（牙合）面洞各部位置正確、比例協(xié)調、沒有無基釉、沒有露髓孔。 人工呼吸，患者仰臥，術者位于患者一側，觀察患者胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止，迅速松開其領口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布清除患者口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔。術者深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者嘴完全包住，深而快地向患者口內吹氣，時間應持續(xù)1秒以上即可，直至患者胸廓向上抬起。此時，立刻脫離接觸，面向患者胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時，使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部向下恢復原狀，并有氣體從患者口中排出。然后再進行第二次人工呼吸。吹氣量每次500～600ml。 |
| 44 | 人工呼吸，量血壓，刷牙，窩溝封閉，縫合 解析：縫合： 進針：將兩側相鄰創(chuàng)面的邊緣向中線拉攏，縫針先從游離側進入，距創(chuàng)緣2～3mm處垂直進針，刺入黏膜直達黏膜下組織，再穿過較為固定的另一側，將兩側瓣的位置對準后， 準備打結固定?？p針進入兩側瓣組織離創(chuàng)緣的距離應相等。拉攏時動作應輕柔，不可用力過大，避免將組織撕裂。每針間距3～5mm?？p合舌組織時，由于組織易撕裂，進針點距創(chuàng)緣4～5mm。 縫合進針時，針尖應與黏膜垂直，方可達到一定的進針深度。如兩側創(chuàng)緣高低不等（厚薄不均），應加以矯正，即?。ǖ停﹤冉M織縫合稍多而深些，而厚（高）側組織則稍少而淺些。 打結：器械打結多用于口腔內的創(chuàng)面縫合，因打結的位置在口腔內比較深，用器械打結比較方便。其他較深的創(chuàng)面或結扎血管，以及縫線過短時，均可應用器械（持針器或止血鉗）打結。方法是將血管鉗或持針器放在縫線的較長端與結扎物之間，用長頭端縫線環(huán)繞血管鉗或持針器1圈后打結。 剪線：打結完成后，術者將雙線尾并攏，輕輕提起，助手用左手托住微微張開的線剪，“順、滑、斜、剪”，將剪刀近尖端順著縫線向下滑至線結的上緣，再將剪刀向上傾斜適當的角度，然后將縫線剪斷。傾斜的角度越大，遺留的線頭越長；角度越小，遺留的線頭越短。一般來說，組織內結扎線頭所留長度一般為1mm左右，口內線頭至少余留5mm以上。線頭過短的線易于滑脫，而線頭過長，則會導致組織對線頭的異物反應。 窩溝封閉 1.清潔牙面 酸蝕前首先應對牙面，特別是窩溝作徹底清潔，方法是在低速手機上裝好錐形小毛刷或橡皮杯，蘸上適量清潔劑刷洗牙面（也可采用干刷）。清潔劑可以用浮石粉或不含氟牙膏。徹底沖洗牙面后應沖洗漱口，去除清潔劑，再用尖銳探針清除窩溝中殘余的清潔劑。 2.酸蝕 清潔牙面后即用棉紗球隔濕，將牙面吹干后用細毛刷、小棉球或小海綿塊蘸適量酸蝕劑放在將要被封閉的牙面上。酸蝕劑可為磷酸液或含磷酸的凝膠，酸蝕面積應為接受封閉的范圍，一般為牙尖斜面2/3。恒牙酸蝕20～30秒，乳牙酸蝕60秒。 3.沖洗和干燥 用蒸餾水徹底沖洗酸蝕后的牙面，通常用水槍加壓沖洗牙面10～15秒，邊沖洗邊用排唾器吸干，去除牙釉質表面的酸蝕劑和反應產物。如用含磷酸的凝膠酸蝕，沖洗時間應加倍。沖洗后立即更換干棉卷隔濕，隨后用無油無水的壓縮空氣吹干牙面約15秒。 4.涂布封閉劑 用細刷筆、小海綿或制造廠家的專用供應器，將光固化封閉材料涂布在已酸蝕的牙面上并覆蓋全部酸蝕面，涂布過程中注意使封閉劑滲入窩溝，排出窩溝內的空氣。 5.固化 涂布光固封閉劑后，立即用可見光源照射。照射距離約離牙尖1mm，照射時間要根據采用的產品類型與可見光源性能決定，一般為20～40秒。照射的部位要大于封閉劑涂布的部位。 6.檢查 在封閉劑固化后，術者應用探針進行全面檢查，了解固化程度、粘結情況、有無氣泡存在，尋找遺漏或未封閉的窩溝，觀察有無過多封閉材料和是否需要去除，如發(fā)現問題及時處理。 刷牙方法 水平顫動拂刷法（改良Bass刷牙法）是一種有效清除齦溝內和牙面菌斑的刷牙方法。水平顫動主要是去除牙頸部及齦溝內的菌斑，拂刷主要是清除唇（頰）舌（腭）面的菌斑。具體操作要領為： 1.將刷頭置于牙頸部，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），刷毛與牙長軸大約成45°角，輕微加壓，使刷毛部分進入牙齦溝內，部分置于牙齦上。 2.從后牙頰側以2～3顆牙為一組開始刷牙，用短距離水平顫動的動作在同一部位數次往返，然后將牙刷向牙冠方向轉動，拂刷頰面。刷完第一個部位后，將牙刷移至下一組2～3顆牙的位置重新放置，注意與前一個部位保持有重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個部位，按順序刷完上下牙齒的唇（頰）面。 3.用同樣的方法刷后牙的舌（腭）面。 4.刷上前牙舌面時，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面時，自下而上拂刷。 5.刷（牙合）面時，刷毛指向（牙合）面，稍用力作前后來回刷。 人工呼吸，患者仰臥，術者位于患者一側，觀察患者胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止，迅速松開其領口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布清除患者口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔。術者深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者嘴完全包住，深而快地向患者口內吹氣，時間應持續(xù)1秒以上即可，直至患者胸廓向上抬起。此時，立刻脫離接觸，面向患者胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時，使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部向下恢復原狀，并有氣體從患者口中排出。然后再進行第二次人工呼吸。吹氣量每次500～600ml。 血壓測量，被檢者在安靜環(huán)境休息5～10分鐘，采取坐位或仰臥位，裸露被測上肢，伸直并輕度外展，肘部與心臟相平（坐位平第4肋間、臥位平腋中線），袖帶氣囊中間部分對準肱動脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣在肘窩橫紋上2～3cm。檢查者在肘窩上觸及肱動脈搏動明顯處，將聽診器體件置于此處，但不得與袖帶接觸。然后向袖帶內充氣，待肱動脈搏動聽診消失，再將汞柱升高20～30mmHg，然后，緩慢放氣，聽到第一聲的數值為收縮壓，聲音消失時的數值為舒張壓。應測量兩次，以數值較低的一次為準。 |
| 45 | 胸外按壓，全冠制備和下頜神經阻滯麻醉 解析：下牙槽神經阻滯麻醉亦稱翼下頜注射法，適用于下頜牙的拔除以及下頜牙槽外科手術。針尖一般應達到下牙槽神經進入下頜孔前，在下頜小舌平面以上的下頜神經溝附近，麻藥可順該溝流至下頜孔，以麻醉下牙槽神經。臨床上下牙槽神經阻滯麻醉常用口內直接注射法。 1.注射標志 患者大張口時，可見磨牙后方，舌腭弓（前柱）之前，有一索條樣黏膜皺襞，即翼下頜皺襞。另在頰部有一由脂肪組織突起形成的三角形頰脂墊，其尖端正居翼下頜韌帶中點而稍偏外處。此二者即為注射的重要標志。若遇頰脂墊尖不明顯或磨牙缺失的患者，可在大張口時，以上下頜牙槽嵴相距的中點線上與翼下頜韌帶外側3～4mm的交點，作為注射標志。 2.注射方法 囑患者大張口，下牙平面與地面平行，將注射器放在對側口角，即第一、第二前磨牙之間，與中線成45°。注射針應高于下頜牙面1cm并與之平行。按上述的刺入點標點進針2.5cm左右，可達下頜骨骨面的下牙槽神經溝?；爻闊o血，即可注入麻藥1～1.5ml。約5分鐘后，患者即感同側下唇口角麻木、腫脹，探刺無痛。 3.麻醉區(qū)域及效果 同側下頜骨、下頜牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇（頰）側牙齦、黏骨膜及下唇部，以下唇麻木為注射成功的主要標志。 全冠牙體預備 （一）預備順序 為了方便操作、視野清楚、保護鄰牙、控制預備量、保證預備體形態(tài)符合要求，后牙鑄造金屬全冠的牙體預備應按照一定的順序進行。首先預備（牙合）面，然后預備頰舌軸面，再打開鄰面接觸點，進行鄰面預備，最后精修完成。 （二）牙體預備方法與要求 1.（牙合）面預備 （牙合）面磨除的目的是為鑄造金屬全冠提供（牙合）面修復間隙，保證修復體（牙合）面有足夠的厚度和強度，并與對（牙合）牙建立正常接觸關系。（牙合）面預備的要求是保證與對（牙合）（牙合）面間有1mm的預備間隙，依照（牙合）面解剖形態(tài)均勻磨除，形成功能尖斜面。 首先用直徑1mm的金剛砂車針（MANI TR-13）沿（牙合）面溝嵴預備深度略小于1mm的數條溝（（牙合）面頰舌兩側各2～3條），作為（牙合）面預備深度的指示和定位，即深度定位指示溝。 然后用較短的柱狀金剛砂車針（MANI TF-22）按指示溝深度，磨除指示溝間牙體組織，磨除厚度均勻，保持（牙合）面形態(tài)，形成一定寬度的功能尖斜面（下后牙頰尖頰斜面或上后牙舌尖舌斜面），避免磨成平面。 2.軸面預備 軸面預備的要求是去除軸面倒凹，為修復體創(chuàng)造足夠的修復空間，建立合適的修復體就位道，形成2°～5°的軸面聚合角度，邊緣位于齦上0.5mm，形成0.5mm寬圓角肩臺（全冠邊緣位置應根據具體情況決定，對于牙冠高度合適的后牙金屬全冠，最好采用齦上邊緣，更有利于修復體邊緣密合和齦組織健康）。 為了更好地達到預備要求和保護鄰牙，軸面預備應分為頰舌面預備和鄰面預備兩步進行。 （1）頰舌面預備：首先用直徑1mm的圓頭錐形金剛砂車針（MANI TR-13），在頰舌面正中和近、遠中軸角處預備三條定位指示溝。定位溝方向與全冠就位道（通常為牙長軸方向）平行，向（牙合）方聚合角度為2°～5°。定位溝末端即車針頭部位置置于齦緣上0.5mm處，定位溝末端深度為0.5mm，即車針末端一半進入牙體組織，形成0.5mm寬圓角形狀。 然后用同一車針磨除定位溝間牙體組織，保持2°～5°的軸面聚合度，邊緣形成0.5mm寬連續(xù)圓角肩臺。 （2）鄰面預備：鄰面預備時為了避免磨損鄰牙，應首先用細錐形金剛砂車針（MANITR-11）打開近遠中鄰面接觸點，并適當增加鄰面間隙的寬度。然后改用直徑1mm的圓頭錐形金剛砂車針（MANT TR-13）預備，保持2°～5°的軸面聚合度，形成與頰舌面連續(xù)的0.5mm寬圓角齦上肩臺。 3.精修完成 分別修整預備體（牙合）面和軸面，使預備面平整、光滑、連續(xù)，保持（牙合）面形態(tài)，降低銳利牙尖，圓鈍（牙合）軸線角。軸壁無倒凹，聚合度一致，頰舌面與鄰面間軸角圓滑，邊緣肩臺連續(xù)，肩臺寬度、高度一致?？墒褂靡Ш霞埢蚩拒浀南炂M行咬合檢查，保證（牙合）面有1mm厚的修復間隙。 胸外心臟按壓，判斷患者神志突然消失，觀察患者胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止。置患者于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶。術者站立或跪在患者身體一側。術者兩只手掌根重疊置于患者胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線中點。肘關節(jié)伸直，借助身體之重力向患者脊柱方向按壓。按壓應使成人及兒童胸骨下陷5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時，每按壓30次，俯下作口對口人工呼吸2次（30:2）。按壓5個循環(huán)周期（約2分鐘）對患者作一次判斷，包括觸摸頸動脈（不超過5秒）與觀察自主呼吸的恢復（3～5秒）。開始胸外心臟按壓后，呼叫同事或現場其他人員提供幫助。 |
| 46 | 繃帶，嵌體，包扎 解析：包扎 繃帶的應用最為廣泛和簡便，可適用于各種部位創(chuàng)口的包扎，包扎的方法則可因不同的部位和要求而多樣。其長度和寬度可因使用的部位不同而異，使用時根據需要確定。頜面部常用寬8～10cm、長5m左右之繃帶。 常用的纏繞法有： （一）交叉十字繃帶（亦稱環(huán)繞法） 用繃帶先由額至枕部環(huán)繞兩周，繼而反折經一側耳前腮腺區(qū)向下，再經下頜下、頦部至對側耳后向上，再經頂部向下至同側耳后繞下頜下、頦部至對側耳前；如此反復纏繞，最后再如前作額枕部的環(huán)繞，以防止繃帶滑脫，止端以膠布固定。纏繞時應注意勿使耳廓受壓，以防止疼痛或局部壞死。此法廣泛適用于頜面和上頸部術后和損傷的創(chuàng)口包扎。 （二）面部繃帶（亦稱單眼交叉繃帶） 于鼻根部健側先置一上下斜行的短繃帶或紗布條，并在患側耳周墊以棉墊或紗布，以免包扎時壓迫耳廓?？噹ё灶~部開始，先環(huán)繞額枕兩圈，繼而斜經頭后繞至患側耳下并斜行向上經同側頰部、眶下至鼻背、健側眶上，如此環(huán)繞數圈，每圈覆蓋前一層繃帶的1/3～1/2，直至包扎妥善為止，最后再繞頭周一圈，以膠布固定，將留置的短繃帶或紗布條打結收緊，以裸露健眼。面部繃帶常用于上頜骨、面、頰部手術后的創(chuàng)口包扎。 嵌體牙體預備方法與要求 磨牙鄰（牙合）面合金嵌體的牙體預備應先預備鄰面洞形再預備（牙合）面洞形。 （一）鄰面箱狀洞形預備 首先去凈齲壞腐質。用稍細一點的平頭錐形車針（MANI TF-13），將（牙合）面洞形向鄰面缺損擴展，將鄰面缺損處向頰、舌、齦方擴展，形成鄰面箱狀洞形。鄰面箱形的頰舌壁和齦階的邊緣均應在鄰面接觸區(qū)外的頰舌齦外展隙內。鄰面頰舌壁外展6°，與（牙合）面洞形的頰舌壁移行，髓室壁無倒凹，齦階平直與髓室壁垂直，齦階寬1mm。 （二）（牙合）面洞形預備 首先去凈齲壞腐質。用鎢鋼裂鉆或金剛砂平頭錐臺形車針（MANI TF-22），從（牙合）面缺損或齲壞最寬處開始預備，預備深度2mm，底部平整。去除懸釉，向周圍擴展，形成膨大的鳩尾和縮窄的峽部。鳩尾應位于中央窩處，鳩尾峽部應位于近鄰面缺損側的頰舌尖三角嵴之間。鳩尾峽部寬度為頰舌尖寬度的1/3～1/2。（牙合）面洞形的軸壁應去除倒凹，向（牙合）方外展2°～5°，邊緣避開咬合接觸點至少1mm距離（可先用咬合紙檢查確定咬合接觸點位置）。向鄰面延伸，與鄰面洞形的頰舌壁移行。如果缺損較深，則不必要求預備一致的洞底深度，以免造成露髓或近髓。 （三）洞緣斜面預備 傾斜車針，在（牙合）面洞形的邊緣處預備45°的洞緣斜面，寬度小于0.5～1mm。鄰面的洞緣斜面可用細錐形車針預備。 （四）精修完成 修整洞形，鄰（牙合）面洞各壁平滑連續(xù)，無倒凹，內線角圓鈍，洞緣斜面清楚、連續(xù)。 |
| 47 | 拔牙術，取模 解析：各類牙拔除的操作方法 （一）上頜前牙拔除 1.麻醉 一般選用拔除牙的唇腭側局部浸潤麻醉。 2.方法 根據所拔牙的牙根解剖特點，上頜切牙、側切牙拔除時，應先作扭轉動作，一定程度松動后再作直線牽引；上頜尖牙拔除時，應先唇側搖動，結合扭轉但幅度要小，最后向唇側切端牽引拔出。 （二）上頜前磨牙拔除 1.麻醉一般選用拔除牙的頰腭側局部浸潤麻醉。 2.方法拔除時先向頰側小幅度搖動，感到阻力大后，轉向腭側，逐漸加大幅度，同時向頰側牽引，上頜前磨牙拔除時不宜使用扭轉力，以免斷根。 （三）上頜磨牙拔除 1.麻醉選用上牙槽后神經和腭前神經阻滯麻醉，第一磨牙拔除時應加患牙近中頰根前庭溝局部浸潤麻醉。 2.方法拔除時先向頰側，再向腭側小幅度搖動，逐漸加大幅度，沿阻力小的方向，向下、遠中及頰側牽引拔除。 （四）下頜前牙拔除 1.麻醉 選用拔除牙的唇舌側局部浸潤麻醉。 2.方法 拔除下頜切牙和側切牙時，先充分搖動，再向唇側上方牽引，不宜使用扭轉。下頜尖牙拔除時，應反復向唇舌側搖動，并配合小幅度的扭轉，最后向上、向唇側牽引拔除。 （五）下頜前磨牙拔除 1.麻醉 選用翼下頜傳導阻滯麻醉。 2.方法 拔牙動作主要為頰舌向搖動，輔以小幅度的扭轉，最后向上、頰側和遠中方向牽引拔除。 （六）下頜磨牙拔除 1.麻醉 選用翼下頜傳導阻滯麻醉。 2.方法 拔牙動作主要為頰舌向搖動，松動后向上、頰側方向牽引拔除，也可向舌側上方牽引拔除。 拔牙窩的處理 拔除患牙后應仔細檢查牙根的完整性。使用刮匙探查取出拔牙窩內殘片、牙石、肉芽組織等，但不作劇烈的搔刮動作。令血液充滿拔牙窩，使用棉卷令患者緊咬、壓迫止血。 術后醫(yī)囑 正確指導患者，包括壓迫止血的時間為20～30分鐘；術后24小時不能劇烈漱口，盡量減少對拔牙創(chuàng)的刺激；不要吸吮拔牙窩；進食溫涼；以及術后24～48小時唾液中少量血液為正?，F象等。如果出血不止，應指導患者用紗布緊咬后，迅速來醫(yī)院就診。應向患者說明拔除牙后修復的時間或復查的時間。 印模： 一、術前準備 （一）調整體位 患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時術者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據取印模時術者取站姿或坐姿，調整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術者的肘部，便于術者操作。取印模過程中應保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。 （二）醫(yī)囑 取印模前術者應與患者進行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導患者練習在取印模時所需做的印模邊緣整塑動作。 （三）選擇印模托盤 根據患者牙弓的形態(tài)、長度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠中邊緣應蓋過上頜結節(jié)和顫動線，下頜托盤后緣應蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側翼緣應距唇頰側前庭溝及舌側口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動。必要時可對托盤進行適當的修改。試托盤時讓患者練習抬舌和伸舌等邊緣整塑動作。 二、制取印模 （一）印模材調拌與托盤就位 牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調拌印模材并置于印模托盤內，術者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉放入患者口內并使托盤就位。 （二）印模邊緣功能整塑 托盤在口內完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動作。取上頜印模時，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內，完成唇頰側邊緣整塑。取下頜印模時，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內，完成唇頰側邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動，直至印模材完全凝固。 （三）印模取出 印模材完全凝固后，輕輕翹動托盤，使印模脫位，然后旋轉托盤從口內取出。 三、印模質量要求 印模從口內取出后檢查印模質量。牙列印模應取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫?，F象。 |
| 49 | 拔牙術，吸氧 解析：各類牙拔除的操作方法 （一）上頜前牙拔除 1.麻醉 一般選用拔除牙的唇腭側局部浸潤麻醉。 2.方法 根據所拔牙的牙根解剖特點，上頜切牙、側切牙拔除時，應先作扭轉動作，一定程度松動后再作直線牽引；上頜尖牙拔除時，應先唇側搖動，結合扭轉但幅度要小，最后向唇側切端牽引拔出。 （二）上頜前磨牙拔除 1.麻醉一般選用拔除牙的頰腭側局部浸潤麻醉。 2.方法拔除時先向頰側小幅度搖動，感到阻力大后，轉向腭側，逐漸加大幅度，同時向頰側牽引，上頜前磨牙拔除時不宜使用扭轉力，以免斷根。 （三）上頜磨牙拔除 1.麻醉選用上牙槽后神經和腭前神經阻滯麻醉，第一磨牙拔除時應加患牙近中頰根前庭溝局部浸潤麻醉。 2.方法拔除時先向頰側，再向腭側小幅度搖動，逐漸加大幅度，沿阻力小的方向，向下、遠中及頰側牽引拔除。 （四）下頜前牙拔除 1.麻醉 選用拔除牙的唇舌側局部浸潤麻醉。 2.方法 拔除下頜切牙和側切牙時，先充分搖動，再向唇側上方牽引，不宜使用扭轉。下頜尖牙拔除時，應反復向唇舌側搖動，并配合小幅度的扭轉，最后向上、向唇側牽引拔除。 （五）下頜前磨牙拔除 1.麻醉 選用翼下頜傳導阻滯麻醉。 2.方法 拔牙動作主要為頰舌向搖動，輔以小幅度的扭轉，最后向上、頰側和遠中方向牽引拔除。 （六）下頜磨牙拔除 1.麻醉 選用翼下頜傳導阻滯麻醉。 2.方法 拔牙動作主要為頰舌向搖動，松動后向上、頰側方向牽引拔除，也可向舌側上方牽引拔除。 拔牙窩的處理 拔除患牙后應仔細檢查牙根的完整性。使用刮匙探查取出拔牙窩內殘片、牙石、肉芽組織等，但不作劇烈的搔刮動作。令血液充滿拔牙窩，使用棉卷令患者緊咬、壓迫止血。 術后醫(yī)囑 正確指導患者，包括壓迫止血的時間為20～30分鐘；術后24小時不能劇烈漱口，盡量減少對拔牙創(chuàng)的刺激；不要吸吮拔牙窩；進食溫涼；以及術后24～48小時唾液中少量血液為正常現象等。如果出血不止，應指導患者用紗布緊咬后，迅速來醫(yī)院就診。應向患者說明拔除牙后修復的時間或復查的時間。 吸氧：操作者洗手，將所用物品攜至床旁，核對患者，向患者解釋操作目的，取得患者同意，戴口罩，協(xié)助患者取舒適臥位。用手電筒檢查患者鼻腔，用濕棉簽清潔兩側鼻孔，安裝氧氣表并檢查是否漏氣，連接吸氧管，調節(jié)氧流量，潤滑吸氧管并檢查是否通暢，將吸氧管輕輕插入兩側鼻孔內并妥善固定。記錄給氧時間、氧流量，并向患者及家屬交代注意事項。清潔患者面部及整理床位。 |
| 50 | 亞洲腫痛 解析：膿腫切開引流 1.體位 調整患者椅位，張口時下頜牙平面與地平面平行。下頜與術者的肘關節(jié)在同一高度或下頜更低。 2.適應證和臨床檢查檢查 患者口腔，確定患牙和牙槽膿腫部位；確定切開的適應證，即局部疼痛加重，呈搏動性跳痛；炎性腫脹明顯，表面黏膜緊張、發(fā)紅；觸診有明顯壓痛點、波動感，呈凹陷性水腫，穿刺有膿液抽出者。 3.麻醉 可以采用阻滯麻醉或表面麻醉。膿腫如已形成膿頭，即將破潰，可以用2%地卡因進行表面麻醉。 4.消毒 應用1%碘酊進行切開部位的消毒。 5.切開 采用尖刀片在膿腫膨隆最低處，切開膿腫，切口方向與前庭溝平行，直達骨面，可見膿液流出。 6.沖洗 應用安裝沖洗針頭注射器，用生理鹽水順切口沖洗膿腔，直至膿液沖洗干凈。 7.放置引流 將橡皮引流片放入切口，囑患者第二天復診。 8.輔助治療 治療患牙，必要時抗生素治療。 |
| 53 | 第二站：人工呼吸 解析：人工呼吸，患者仰臥，術者位于患者一側，觀察患者胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止，迅速松開其領口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布清除患者口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔。術者深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者嘴完全包住，深而快地向患者口內吹氣，時間應持續(xù)1秒以上即可，直至患者胸廓向上抬起。此時，立刻脫離接觸，面向患者胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時，使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部向下恢復原狀，并有氣體從患者口中排出。然后再進行第二次人工呼吸。吹氣量每次500～600ml。 |
| 57 | 第二站： 急救技術：胸外按壓 基本操作：牙體制備和上頜神經組 解析：上牙槽后神經阻滯麻醉又稱上頜結節(jié)注射法。本法適用于上頜磨牙的拔除以及相應的頰側牙齦、黏膜和上頜結節(jié)部的手術。 1.口內注射法 患者半張口，上頜平面與地面成45°。一般以上頜第二磨牙遠中頰側根部前庭溝作為進針點，對于上頜第二磨牙尚未萌出的兒童，則以第一磨牙的遠中頰側根部的前庭溝作為進針點，在上頜磨牙已缺失的患者，則以顴牙槽嵴部的前庭溝為進針點。注射針與上頜牙的長軸成40°，向上后內方刺入，進針時針尖沿著上頜結節(jié)弧形表面滑動，深約15～16mm，回抽無血，即可注入麻醉藥液1.5～2ml。注意針尖刺入不宜過深，以免刺破上頜結節(jié)后方的翼靜脈叢，引起血腫。 2.麻醉區(qū)域及效果 除第一磨牙頰側近中根外的同側磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其頰側的骨膜、牙齦黏膜。注意第一磨牙的頰側近中根為上牙槽中神經支配，因此在拔除上頜第一磨牙或對其進行治療時，尚需在第一磨牙近中根頰側相應部位的移行溝黏膜轉折處行浸潤麻醉，麻醉效果才能完全。 全冠牙體預備 （一）預備順序 為了方便操作、視野清楚、保護鄰牙、控制預備量、保證預備體形態(tài)符合要求，后牙鑄造金屬全冠的牙體預備應按照一定的順序進行。首先預備（牙合）面，然后預備頰舌軸面，再打開鄰面接觸點，進行鄰面預備，最后精修完成。 （二）牙體預備方法與要求 1.（牙合）面預備 （牙合）面磨除的目的是為鑄造金屬全冠提供（牙合）面修復間隙，保證修復體（牙合）面有足夠的厚度和強度，并與對（牙合）牙建立正常接觸關系。（牙合）面預備的要求是保證與對（牙合）（牙合）面間有1mm的預備間隙，依照（牙合）面解剖形態(tài)均勻磨除，形成功能尖斜面。 首先用直徑1mm的金剛砂車針（MANI TR-13）沿（牙合）面溝嵴預備深度略小于1mm的數條溝（（牙合）面頰舌兩側各2～3條），作為（牙合）面預備深度的指示和定位，即深度定位指示溝。 然后用較短的柱狀金剛砂車針（MANI TF-22）按指示溝深度，磨除指示溝間牙體組織，磨除厚度均勻，保持（牙合）面形態(tài)，形成一定寬度的功能尖斜面（下后牙頰尖頰斜面或上后牙舌尖舌斜面），避免磨成平面。 2.軸面預備 軸面預備的要求是去除軸面倒凹，為修復體創(chuàng)造足夠的修復空間，建立合適的修復體就位道，形成2°～5°的軸面聚合角度，邊緣位于齦上0.5mm，形成0.5mm寬圓角肩臺（全冠邊緣位置應根據具體情況決定，對于牙冠高度合適的后牙金屬全冠，最好采用齦上邊緣，更有利于修復體邊緣密合和齦組織健康）。 為了更好地達到預備要求和保護鄰牙，軸面預備應分為頰舌面預備和鄰面預備兩步進行。 （1）頰舌面預備：首先用直徑1mm的圓頭錐形金剛砂車針（MANI TR-13），在頰舌面正中和近、遠中軸角處預備三條定位指示溝。定位溝方向與全冠就位道（通常為牙長軸方向）平行，向（牙合）方聚合角度為2°～5°。定位溝末端即車針頭部位置置于齦緣上0.5mm處，定位溝末端深度為0.5mm，即車針末端一半進入牙體組織，形成0.5mm寬圓角形狀。 然后用同一車針磨除定位溝間牙體組織，保持2°～5°的軸面聚合度，邊緣形成0.5mm寬連續(xù)圓角肩臺。 （2）鄰面預備：鄰面預備時為了避免磨損鄰牙，應首先用細錐形金剛砂車針（MANITR-11）打開近遠中鄰面接觸點，并適當增加鄰面間隙的寬度。然后改用直徑1mm的圓頭錐形金剛砂車針（MANT TR-13）預備，保持2°～5°的軸面聚合度，形成與頰舌面連續(xù)的0.5mm寬圓角齦上肩臺。 3.精修完成 分別修整預備體（牙合）面和軸面，使預備面平整、光滑、連續(xù)，保持（牙合）面形態(tài)，降低銳利牙尖，圓鈍（牙合）軸線角。軸壁無倒凹，聚合度一致，頰舌面與鄰面間軸角圓滑，邊緣肩臺連續(xù)，肩臺寬度、高度一致?？墒褂靡Ш霞埢蚩拒浀南炂M行咬合檢查，保證（牙合）面有1mm厚的修復間隙。 胸外心臟按壓，判斷患者神志突然消失，觀察患者胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止。置患者于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶。術者站立或跪在患者身體一側。術者兩只手掌根重疊置于患者胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線中點。肘關節(jié)伸直，借助身體之重力向患者脊柱方向按壓。按壓應使成人及兒童胸骨下陷5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時，每按壓30次，俯下作口對口人工呼吸2次（30:2）。按壓5個循環(huán)周期（約2分鐘）對患者作一次判斷，包括觸摸頸動脈（不超過5秒）與觀察自主呼吸的恢復（3～5秒）。開始胸外心臟按壓后，呼叫同事或現場其他人員提供幫助。 |
| 60 | 第二站 基本操作：下牙槽神經阻滯麻醉書、開髓、bass刷牙、血壓 急救技術：胸外按壓 解析：開髓 （一）術前準備 1.術者體位 術者取坐位于患者頭部正后方或右側方，腳底平放于地面，雙肩與地面平行，脊柱挺直與地面垂直，頭略前傾，頸椎與脊柱約成0°～20°；肘部自然下垂，與患者頭部平齊；上臂輕微張開，與脊柱約呈0°～25°夾角；前臂與地面呈0°～10°。 2.患者準備 患者仰臥起，調節(jié)治療椅使其頭部與醫(yī)師肘部平行。治療上頜牙時，患者咬合平面與地面成45°～90°角；下頜牙開髓時，咬合平面盡量與地面平行。 3.燈光調節(jié) 治療前做好燈光調節(jié)，保證光線充足和良好的視野。調整燈光時注意將燈光逐漸上移至口腔，應將光線集中照射術區(qū)，避免直射患者眼部。 （二）設計入口洞形 磨牙的髓腔入口常規(guī)在（牙合）面。 上頜磨牙的標準入口洞形為鈍圓的三角形，不在（牙合）面正中央而偏至近中頰尖上。頂位于腭側，底邊位于頰側，一腰在斜嵴的近中側，與斜嵴平行，另一腰在近中邊緣嵴內側，與之平行。當懷疑近中頰根有MB2根管時，需將標準入口的近中邊的頰側部分再向近中稍作擴展，使洞口趨于梯形或四邊形。 下頜磨牙的標準入口洞形為鈍圓角的梯形，位于（牙合）面近遠中向中1/3，頰舌向中線的頰側。洞口的近中邊稍長，遠中邊稍短，頰側洞緣在頰尖的舌斜面上，舌側洞緣在中央溝處。 （三）進入并穿通髓腔 用帶有噴水冷卻的渦輪裂鉆在磨（牙合）面中央窩鉆入，先制備出一個牙本質深洞。操作時以執(zhí)筆式握持機頭，一定要有支點，一般以持鉆手的無名指作支點，鉆磨時采用點磨的方式，在向深部鉆入的同時逐漸向外周擴展，鉆針方向始終要與牙長軸平行。通常情況下，穿通髓腔最好選擇在高聳的髓角處；如髓室較寬大，可從髓室頂中央穿入，此時會有明顯的落空感；若遇髓室較小、頂底相近甚至相接，可考慮從對應于最粗的根管口處穿入，如上頜磨牙的腭根管口上方和下頜磨牙的遠中根管口的上方。 （四）揭凈髓室頂 穿通髓腔后，可沿各髓角相連的髓室頂線角將髓室頂完整揭除。操作要領如下： 1.用裂鉆側刃水平向切割牙本質或用球鉆向外提拉去除髓室頂，不能向根尖方向施壓鉆磨。 2.隨時調整鉆針的進入方向，保持與牙長軸平行。 3.嚴格控制進鉆的深度，可將進入洞內的鉆針深度標記后，將帶鉆機頭放到患牙頰面進行比試，以評估已經到達的深度。若已鉆磨到預計的髓室底深度時，仍未有明顯的穿通髓腔的跡象，應及時檢查、調整鉆針的角度、方向和穿髓的部位。 （五）修整髓室側壁，形成便宜形 髓室內牙頸部的牙本質凸起（牙本質領）常會遮擋住根管口，也妨礙根管器械進入根管，去除四壁的牙本質領，形成直線到達各根管口的入路是磨牙髓腔初預備形成入路便宜形的重點內容。頸部牙本質凸起的大小、厚度通常不會超過4#球鉆的大?。ㄖ睆?.4mm），因此，可用4#球鉆向外提拉式操作。 （六）定位根管口 經過上述操作，已初步形成了入口洞形，但有時它并不能完全顯露根管口，因此，在尋找根管口的過程中，應不斷地修整入口洞緣。為了減少磨除健康牙體組織，可在洞緣局部預備出切嵴或凹槽，以幫助相應根管口的定位。 定位根管口的先決條件是自開髓洞口至根管口已經形成了沿髓室側壁的直線路徑，還要徹底清理髓室，保持髓室底的完整、潔凈和干燥。因根管口的解剖形態(tài)呈漏斗形狀或凹坑狀，術者可利用DC-16探針堅硬、銳利的尖端循著髓室底的暗線在其終端稍用力戳探，探軟或能卡住探針針尖的位點可能就是根管口。在探查根管口的整個過程中，還應隨時注意有無額外根管的存在。 上頜磨牙3個常規(guī)根管口的定位并不難，需要注意的特殊點是定位上頜第一磨牙近中頰根的第二根管口（MB2），這也是該組牙入路預備的一個難點。當標準的三角形開髓入口不足以暴露MB2根管口時，可將圓三角形向近中增寬呈斜梯形入口，以適應四根管口分布的形態(tài)，使器械更易于查找、發(fā)現MB2根管口。定位MB2的方法是在MB根管口和P根管口的連線上，由DB根管口向MB-P連線引一條垂線，兩線的交點的近中側1mm區(qū)域內即為MB2根管口的所在位置。 下頜磨牙3個常規(guī)根管口的定位也不難，MB根管口位于MB尖下，ML根管口位于中央溝走向近中邊緣嵴的直線上，遠中根管口（D）常位于（牙合）面頰溝、舌溝和中央溝的交叉處下方。遠中雙根管的發(fā)生率約35%～43%，DB根管口常位于DL根管的頰側偏近中。遠中根管口的定位方法是在近中二根管的連線的中點向遠中做垂線或順著髓室底面近遠中向的暗線向遠中探尋，若遠中根管口恰好位于垂線之上或暗線的盡頭，多數為一個遠中根管；若遠中根管口偏于垂線或暗線的一側（多為舌側），則還應在其對側（頰側）找到第四根管口（DB）。下頜第二磨牙還需注意和識別C形根管口，尤其是不要遺漏“；”形中獨立、細小的ML根管口。 （七）探查、通暢根管，建立根管通路 各根管口的位置確定以后，選用小號K銼（10#、15#）自根管口向根管內插入，以探明根管的分布、走向和根管內阻塞物的情況。用于探查根管的小號K銼又稱作根管通暢銼，使用時應常規(guī)在距銼針尖端1～3mm處預彎，在向根管深處探入過程中，以＜90°的幅度左右輕輕捻轉的手法進入，不要向根尖方向強行施壓，也不要連續(xù)旋轉進入。預彎的器械尖端在不斷往返轉動進入過程中可以繞過或避開根管壁上的不規(guī)則鈣化物及臺階，順利地到達根尖部，建立起根管的通路，為根管預備做好準備。在建立根管通路的操作期間，應伴隨使用沖洗液和根管潤滑劑。 下牙槽神經阻滯麻醉亦稱翼下頜注射法，適用于下頜牙的拔除以及下頜牙槽外科手術。針尖一般應達到下牙槽神經進入下頜孔前，在下頜小舌平面以上的下頜神經溝附近，麻藥可順該溝流至下頜孔，以麻醉下牙槽神經。臨床上下牙槽神經阻滯麻醉常用口內直接注射法。 1.注射標志 患者大張口時，可見磨牙后方，舌腭弓（前柱）之前，有一索條樣黏膜皺襞，即翼下頜皺襞。另在頰部有一由脂肪組織突起形成的三角形頰脂墊，其尖端正居翼下頜韌帶中點而稍偏外處。此二者即為注射的重要標志。若遇頰脂墊尖不明顯或磨牙缺失的患者，可在大張口時，以上下頜牙槽嵴相距的中點線上與翼下頜韌帶外側3～4mm的交點，作為注射標志。 2.注射方法 囑患者大張口，下牙平面與地面平行，將注射器放在對側口角，即第一、第二前磨牙之間，與中線成45°。注射針應高于下頜牙面1cm并與之平行。按上述的刺入點標點進針2.5cm左右，可達下頜骨骨面的下牙槽神經溝?；爻闊o血，即可注入麻藥1～1.5ml。約5分鐘后，患者即感同側下唇口角麻木、腫脹，探刺無痛。 3.麻醉區(qū)域及效果 同側下頜骨、下頜牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇（頰）側牙齦、黏骨膜及下唇部，以下唇麻木為注射成功的主要標志。 刷牙方法 水平顫動拂刷法（改良Bass刷牙法）是一種有效清除齦溝內和牙面菌斑的刷牙方法。水平顫動主要是去除牙頸部及齦溝內的菌斑，拂刷主要是清除唇（頰）舌（腭）面的菌斑。具體操作要領為： 1.將刷頭置于牙頸部，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），刷毛與牙長軸大約成45°角，輕微加壓，使刷毛部分進入牙齦溝內，部分置于牙齦上。 2.從后牙頰側以2～3顆牙為一組開始刷牙，用短距離水平顫動的動作在同一部位數次往返，然后將牙刷向牙冠方向轉動，拂刷頰面。刷完第一個部位后，將牙刷移至下一組2～3顆牙的位置重新放置，注意與前一個部位保持有重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個部位，按順序刷完上下牙齒的唇（頰）面。 3.用同樣的方法刷后牙的舌（腭）面。 4.刷上前牙舌面時，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面時，自下而上拂刷。 5.刷（牙合）面時，刷毛指向（牙合）面，稍用力作前后來回刷。 胸外心臟按壓，判斷患者神志突然消失，觀察患者胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止。置患者于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶。術者站立或跪在患者身體一側。術者兩只手掌根重疊置于患者胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線中點。肘關節(jié)伸直，借助身體之重力向患者脊柱方向按壓。按壓應使成人及兒童胸骨下陷5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時，每按壓30次，俯下作口對口人工呼吸2次（30:2）。按壓5個循環(huán)周期（約2分鐘）對患者作一次判斷，包括觸摸頸動脈（不超過5秒）與觀察自主呼吸的恢復（3～5秒）。開始胸外心臟按壓后，呼叫同事或現場其他人員提供幫助。 血壓測量，被檢者在安靜環(huán)境休息5～10分鐘，采取坐位或仰臥位，裸露被測上肢，伸直并輕度外展，肘部與心臟相平（坐位平第4肋間、臥位平腋中線），袖帶氣囊中間部分對準肱動脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣在肘窩橫紋上2～3cm。檢查者在肘窩上觸及肱動脈搏動明顯處，將聽診器體件置于此處，但不得與袖帶接觸。然后向袖帶內充氣，待肱動脈搏動聽診消失，再將汞柱升高20～30mmHg，然后，緩慢放氣，聽到第一聲的數值為收縮壓，聲音消失時的數值為舒張壓。應測量兩次，以數值較低的一次為準。 |
| 64 | 第二站：膿腫切開、嵌體制備 解析：膿腫切開引流 1.體位 調整患者椅位，張口時下頜牙平面與地平面平行。下頜與術者的肘關節(jié)在同一高度或下頜更低。 2.適應證和臨床檢查檢查 患者口腔，確定患牙和牙槽膿腫部位；確定切開的適應證，即局部疼痛加重，呈搏動性跳痛；炎性腫脹明顯，表面黏膜緊張、發(fā)紅；觸診有明顯壓痛點、波動感，呈凹陷性水腫，穿刺有膿液抽出者。 3.麻醉 可以采用阻滯麻醉或表面麻醉。膿腫如已形成膿頭，即將破潰，可以用2%地卡因進行表面麻醉。 4.消毒 應用1%碘酊進行切開部位的消毒。 5.切開 采用尖刀片在膿腫膨隆最低處，切開膿腫，切口方向與前庭溝平行，直達骨面，可見膿液流出。 6.沖洗 應用安裝沖洗針頭注射器，用生理鹽水順切口沖洗膿腔，直至膿液沖洗干凈。 7.放置引流 將橡皮引流片放入切口，囑患者第二天復診。 8.輔助治療 治療患牙，必要時抗生素治療。 嵌體牙體預備方法與要求 磨牙鄰（牙合）面合金嵌體的牙體預備應先預備鄰面洞形再預備（牙合）面洞形。 （一）鄰面箱狀洞形預備 首先去凈齲壞腐質。用稍細一點的平頭錐形車針（MANI TF-13），將（牙合）面洞形向鄰面缺損擴展，將鄰面缺損處向頰、舌、齦方擴展，形成鄰面箱狀洞形。鄰面箱形的頰舌壁和齦階的邊緣均應在鄰面接觸區(qū)外的頰舌齦外展隙內。鄰面頰舌壁外展6°，與（牙合）面洞形的頰舌壁移行，髓室壁無倒凹，齦階平直與髓室壁垂直，齦階寬1mm。 （二）（牙合）面洞形預備 首先去凈齲壞腐質。用鎢鋼裂鉆或金剛砂平頭錐臺形車針（MANI TF-22），從（牙合）面缺損或齲壞最寬處開始預備，預備深度2mm，底部平整。去除懸釉，向周圍擴展，形成膨大的鳩尾和縮窄的峽部。鳩尾應位于中央窩處，鳩尾峽部應位于近鄰面缺損側的頰舌尖三角嵴之間。鳩尾峽部寬度為頰舌尖寬度的1/3～1/2。（牙合）面洞形的軸壁應去除倒凹，向（牙合）方外展2°～5°，邊緣避開咬合接觸點至少1mm距離（可先用咬合紙檢查確定咬合接觸點位置）。向鄰面延伸，與鄰面洞形的頰舌壁移行。如果缺損較深，則不必要求預備一致的洞底深度，以免造成露髓或近髓。 （三）洞緣斜面預備 傾斜車針，在（牙合）面洞形的邊緣處預備45°的洞緣斜面，寬度小于0.5～1mm。鄰面的洞緣斜面可用細錐形車針預備。 （四）精修完成 修整洞形，鄰（牙合）面洞各壁平滑連續(xù)，無倒凹，內線角圓鈍，洞緣斜面清楚、連續(xù)。 |
| 66 | 第二站：胸外按壓、開髓術、膿腫切開引流、刷牙、量血壓 解析：膿腫切開引流 1.體位 調整患者椅位，張口時下頜牙平面與地平面平行。下頜與術者的肘關節(jié)在同一高度或下頜更低。 2.適應證和臨床檢查檢查 患者口腔，確定患牙和牙槽膿腫部位；確定切開的適應證，即局部疼痛加重，呈搏動性跳痛；炎性腫脹明顯，表面黏膜緊張、發(fā)紅；觸診有明顯壓痛點、波動感，呈凹陷性水腫，穿刺有膿液抽出者。 3.麻醉 可以采用阻滯麻醉或表面麻醉。膿腫如已形成膿頭，即將破潰，可以用2%地卡因進行表面麻醉。 4.消毒 應用1%碘酊進行切開部位的消毒。 5.切開 采用尖刀片在膿腫膨隆最低處，切開膿腫，切口方向與前庭溝平行，直達骨面，可見膿液流出。 6.沖洗 應用安裝沖洗針頭注射器，用生理鹽水順切口沖洗膿腔，直至膿液沖洗干凈。 7.放置引流 將橡皮引流片放入切口，囑患者第二天復診。 8.輔助治療 治療患牙，必要時抗生素治療。 開髓 （一）術前準備 1.術者體位 術者取坐位于患者頭部正后方或右側方，腳底平放于地面，雙肩與地面平行，脊柱挺直與地面垂直，頭略前傾，頸椎與脊柱約成0°～20°；肘部自然下垂，與患者頭部平齊；上臂輕微張開，與脊柱約呈0°～25°夾角；前臂與地面呈0°～10°。 2.患者準備 患者仰臥起，調節(jié)治療椅使其頭部與醫(yī)師肘部平行。治療上頜牙時，患者咬合平面與地面成45°～90°角；下頜牙開髓時，咬合平面盡量與地面平行。 3.燈光調節(jié) 治療前做好燈光調節(jié)，保證光線充足和良好的視野。調整燈光時注意將燈光逐漸上移至口腔，應將光線集中照射術區(qū)，避免直射患者眼部。 （二）設計入口洞形 磨牙的髓腔入口常規(guī)在（牙合）面。 上頜磨牙的標準入口洞形為鈍圓的三角形，不在（牙合）面正中央而偏至近中頰尖上。頂位于腭側，底邊位于頰側，一腰在斜嵴的近中側，與斜嵴平行，另一腰在近中邊緣嵴內側，與之平行。當懷疑近中頰根有MB2根管時，需將標準入口的近中邊的頰側部分再向近中稍作擴展，使洞口趨于梯形或四邊形。 下頜磨牙的標準入口洞形為鈍圓角的梯形，位于（牙合）面近遠中向中1/3，頰舌向中線的頰側。洞口的近中邊稍長，遠中邊稍短，頰側洞緣在頰尖的舌斜面上，舌側洞緣在中央溝處。 （三）進入并穿通髓腔 用帶有噴水冷卻的渦輪裂鉆在磨（牙合）面中央窩鉆入，先制備出一個牙本質深洞。操作時以執(zhí)筆式握持機頭，一定要有支點，一般以持鉆手的無名指作支點，鉆磨時采用點磨的方式，在向深部鉆入的同時逐漸向外周擴展，鉆針方向始終要與牙長軸平行。通常情況下，穿通髓腔最好選擇在高聳的髓角處；如髓室較寬大，可從髓室頂中央穿入，此時會有明顯的落空感；若遇髓室較小、頂底相近甚至相接，可考慮從對應于最粗的根管口處穿入，如上頜磨牙的腭根管口上方和下頜磨牙的遠中根管口的上方?！ ?br /> （四）揭凈髓室頂 穿通髓腔后，可沿各髓角相連的髓室頂線角將髓室頂完整揭除。操作要領如下： 1.用裂鉆側刃水平向切割牙本質或用球鉆向外提拉去除髓室頂，不能向根尖方向施壓鉆磨。 2.隨時調整鉆針的進入方向，保持與牙長軸平行。 3.嚴格控制進鉆的深度，可將進入洞內的鉆針深度標記后，將帶鉆機頭放到患牙頰面進行比試，以評估已經到達的深度。若已鉆磨到預計的髓室底深度時，仍未有明顯的穿通髓腔的跡象，應及時檢查、調整鉆針的角度、方向和穿髓的部位。 （五）修整髓室側壁，形成便宜形 髓室內牙頸部的牙本質凸起（牙本質領）常會遮擋住根管口，也妨礙根管器械進入根管，去除四壁的牙本質領，形成直線到達各根管口的入路是磨牙髓腔初預備形成入路便宜形的重點內容。頸部牙本質凸起的大小、厚度通常不會超過4#球鉆的大?。ㄖ睆?.4mm），因此，可用4#球鉆向外提拉式操作。 （六）定位根管口 經過上述操作，已初步形成了入口洞形，但有時它并不能完全顯露根管口，因此，在尋找根管口的過程中，應不斷地修整入口洞緣。為了減少磨除健康牙體組織，可在洞緣局部預備出切嵴或凹槽，以幫助相應根管口的定位。 定位根管口的先決條件是自開髓洞口至根管口已經形成了沿髓室側壁的直線路徑，還要徹底清理髓室，保持髓室底的完整、潔凈和干燥。因根管口的解剖形態(tài)呈漏斗形狀或凹坑狀，術者可利用DC-16探針堅硬、銳利的尖端循著髓室底的暗線在其終端稍用力戳探，探軟或能卡住探針針尖的位點可能就是根管口。在探查根管口的整個過程中，還應隨時注意有無額外根管的存在。 上頜磨牙3個常規(guī)根管口的定位并不難，需要注意的特殊點是定位上頜第一磨牙近中頰根的第二根管口（MB2），這也是該組牙入路預備的一個難點。當標準的三角形開髓入口不足以暴露MB2根管口時，可將圓三角形向近中增寬呈斜梯形入口，以適應四根管口分布的形態(tài)，使器械更易于查找、發(fā)現MB2根管口。定位MB2的方法是在MB根管口和P根管口的連線上，由DB根管口向MB-P連線引一條垂線，兩線的交點的近中側1mm區(qū)域內即為MB2根管口的所在位置。 下頜磨牙3個常規(guī)根管口的定位也不難，MB根管口位于MB尖下，ML根管口位于中央溝走向近中邊緣嵴的直線上，遠中根管口（D）常位于（牙合）面頰溝、舌溝和中央溝的交叉處下方。遠中雙根管的發(fā)生率約35%～43%，DB根管口常位于DL根管的頰側偏近中。遠中根管口的定位方法是在近中二根管的連線的中點向遠中做垂線或順著髓室底面近遠中向的暗線向遠中探尋，若遠中根管口恰好位于垂線之上或暗線的盡頭，多數為一個遠中根管；若遠中根管口偏于垂線或暗線的一側（多為舌側），則還應在其對側（頰側）找到第四根管口（DB）。下頜第二磨牙還需注意和識別C形根管口，尤其是不要遺漏“；”形中獨立、細小的ML根管口。 （七）探查、通暢根管，建立根管通路 各根管口的位置確定以后，選用小號K銼（10#、15#）自根管口向根管內插入，以探明根管的分布、走向和根管內阻塞物的情況。用于探查根管的小號K銼又稱作根管通暢銼，使用時應常規(guī)在距銼針尖端1～3mm處預彎，在向根管深處探入過程中，以＜90°的幅度左右輕輕捻轉的手法進入，不要向根尖方向強行施壓，也不要連續(xù)旋轉進入。預彎的器械尖端在不斷往返轉動進入過程中可以繞過或避開根管壁上的不規(guī)則鈣化物及臺階，順利地到達根尖部，建立起根管的通路，為根管預備做好準備。在建立根管通路的操作期間，應伴隨使用沖洗液和根管潤滑劑。 刷牙方法 水平顫動拂刷法（改良Bass刷牙法）是一種有效清除齦溝內和牙面菌斑的刷牙方法。水平顫動主要是去除牙頸部及齦溝內的菌斑，拂刷主要是清除唇（頰）舌（腭）面的菌斑。具體操作要領為： 1.將刷頭置于牙頸部，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），刷毛與牙長軸大約成45°角，輕微加壓，使刷毛部分進入牙齦溝內，部分置于牙齦上。 2.從后牙頰側以2～3顆牙為一組開始刷牙，用短距離水平顫動的動作在同一部位數次往返，然后將牙刷向牙冠方向轉動，拂刷頰面。刷完第一個部位后，將牙刷移至下一組2～3顆牙的位置重新放置，注意與前一個部位保持有重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個部位，按順序刷完上下牙齒的唇（頰）面。 3.用同樣的方法刷后牙的舌（腭）面。 4.刷上前牙舌面時，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面時，自下而上拂刷。 5.刷（牙合）面時，刷毛指向（牙合）面，稍用力作前后來回刷。 胸外心臟按壓，判斷患者神志突然消失，觀察患者胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止。置患者于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶。術者站立或跪在患者身體一側。術者兩只手掌根重疊置于患者胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線中點。肘關節(jié)伸直，借助身體之重力向患者脊柱方向按壓。按壓應使成人及兒童胸骨下陷5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時，每按壓30次，俯下作口對口人工呼吸2次（30:2）。按壓5個循環(huán)周期（約2分鐘）對患者作一次判斷，包括觸摸頸動脈（不超過5秒）與觀察自主呼吸的恢復（3～5秒）。開始胸外心臟按壓后，呼叫同事或現場其他人員提供幫助。 血壓測量，被檢者在安靜環(huán)境休息5～10分鐘，采取坐位或仰臥位，裸露被測上肢，伸直并輕度外展，肘部與心臟相平（坐位平第4肋間、臥位平腋中線），袖帶氣囊中間部分對準肱動脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣在肘窩橫紋上2～3cm。檢查者在肘窩上觸及肱動脈搏動明顯處，將聽診器體件置于此處，但不得與袖帶接觸。然后向袖帶內充氣，待肱動脈搏動聽診消失，再將汞柱升高20～30mmHg，然后，緩慢放氣，聽到第一聲的數值為收縮壓，聲音消失時的數值為舒張壓。應測量兩次，以數值較低的一次為準。 |
| 67 | 第二站: 吸氧術、上頜后牙拔除術、上頜印模、下頜下間隙感染 解析：各類牙拔除的操作方法 （一）上頜前牙拔除 1.麻醉 一般選用拔除牙的唇腭側局部浸潤麻醉。 2.方法 根據所拔牙的牙根解剖特點，上頜切牙、側切牙拔除時，應先作扭轉動作，一定程度松動后再作直線牽引；上頜尖牙拔除時，應先唇側搖動，結合扭轉但幅度要小，最后向唇側切端牽引拔出。 （二）上頜前磨牙拔除 1.麻醉一般選用拔除牙的頰腭側局部浸潤麻醉。 2.方法拔除時先向頰側小幅度搖動，感到阻力大后，轉向腭側，逐漸加大幅度，同時向頰側牽引，上頜前磨牙拔除時不宜使用扭轉力，以免斷根。 （三）上頜磨牙拔除 1.麻醉選用上牙槽后神經和腭前神經阻滯麻醉，第一磨牙拔除時應加患牙近中頰根前庭溝局部浸潤麻醉。 2.方法拔除時先向頰側，再向腭側小幅度搖動，逐漸加大幅度，沿阻力小的方向，向下、遠中及頰側牽引拔除。 （四）下頜前牙拔除 1.麻醉 選用拔除牙的唇舌側局部浸潤麻醉。 2.方法 拔除下頜切牙和側切牙時，先充分搖動，再向唇側上方牽引，不宜使用扭轉。下頜尖牙拔除時，應反復向唇舌側搖動，并配合小幅度的扭轉，最后向上、向唇側牽引拔除。 （五）下頜前磨牙拔除 1.麻醉 選用翼下頜傳導阻滯麻醉。 2.方法 拔牙動作主要為頰舌向搖動，輔以小幅度的扭轉，最后向上、頰側和遠中方向牽引拔除。 （六）下頜磨牙拔除 1.麻醉 選用翼下頜傳導阻滯麻醉。 2.方法 拔牙動作主要為頰舌向搖動，松動后向上、頰側方向牽引拔除，也可向舌側上方牽引拔除。 拔牙窩的處理 拔除患牙后應仔細檢查牙根的完整性。使用刮匙探查取出拔牙窩內殘片、牙石、肉芽組織等，但不作劇烈的搔刮動作。令血液充滿拔牙窩，使用棉卷令患者緊咬、壓迫止血。 術后醫(yī)囑 正確指導患者，包括壓迫止血的時間為20～30分鐘；術后24小時不能劇烈漱口，盡量減少對拔牙創(chuàng)的刺激；不要吸吮拔牙窩；進食溫涼；以及術后24～48小時唾液中少量血液為正?，F象等。如果出血不止，應指導患者用紗布緊咬后，迅速來醫(yī)院就診。應向患者說明拔除牙后修復的時間或復查的時間。 印模： 一、術前準備 （一）調整體位 患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時術者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據取印模時術者取站姿或坐姿，調整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術者的肘部，便于術者操作。取印模過程中應保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。 （二）醫(yī)囑 取印模前術者應與患者進行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導患者練習在取印模時所需做的印模邊緣整塑動作。 （三）選擇印模托盤 根據患者牙弓的形態(tài)、長度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠中邊緣應蓋過上頜結節(jié)和顫動線，下頜托盤后緣應蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側翼緣應距唇頰側前庭溝及舌側口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動。必要時可對托盤進行適當的修改。試托盤時讓患者練習抬舌和伸舌等邊緣整塑動作。 二、制取印模 （一）印模材調拌與托盤就位 牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調拌印模材并置于印模托盤內，術者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉放入患者口內并使托盤就位。 （二）印模邊緣功能整塑 托盤在口內完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動作。取上頜印模時，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內，完成唇頰側邊緣整塑。取下頜印模時，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內，完成唇頰側邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動，直至印模材完全凝固。 （三）印模取出 印模材完全凝固后，輕輕翹動托盤，使印模脫位，然后旋轉托盤從口內取出。 三、印模質量要求 印模從口內取出后檢查印模質量。牙列印模應取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫?，F象。 吸氧：操作者洗手，將所用物品攜至床旁，核對患者，向患者解釋操作目的，取得患者同意，戴口罩，協(xié)助患者取舒適臥位。用手電筒檢查患者鼻腔，用濕棉簽清潔兩側鼻孔，安裝氧氣表并檢查是否漏氣，連接吸氧管，調節(jié)氧流量，潤滑吸氧管并檢查是否通暢，將吸氧管輕輕插入兩側鼻孔內并妥善固定。記錄給氧時間、氧流量，并向患者及家屬交代注意事項。清潔患者面部及整理床位。 |
| 68 | 第二站： 基本操作：縫合窩溝封閉。 急救技術：人工呼吸 解析：縫合： 進針：將兩側相鄰創(chuàng)面的邊緣向中線拉攏，縫針先從游離側進入，距創(chuàng)緣2～3mm處垂直進針，刺入黏膜直達黏膜下組織，再穿過較為固定的另一側，將兩側瓣的位置對準后， 準備打結固定?？p針進入兩側瓣組織離創(chuàng)緣的距離應相等。拉攏時動作應輕柔，不可用力過大，避免將組織撕裂。每針間距3～5mm?？p合舌組織時，由于組織易撕裂，進針點距創(chuàng)緣4～5mm。 縫合進針時，針尖應與黏膜垂直，方可達到一定的進針深度。如兩側創(chuàng)緣高低不等（厚薄不均），應加以矯正，即?。ǖ停﹤冉M織縫合稍多而深些，而厚（高）側組織則稍少而淺些。 打結：器械打結多用于口腔內的創(chuàng)面縫合，因打結的位置在口腔內比較深，用器械打結比較方便。其他較深的創(chuàng)面或結扎血管，以及縫線過短時，均可應用器械（持針器或止血鉗）打結。方法是將血管鉗或持針器放在縫線的較長端與結扎物之間，用長頭端縫線環(huán)繞血管鉗或持針器1圈后打結。 剪線：打結完成后，術者將雙線尾并攏，輕輕提起，助手用左手托住微微張開的線剪，“順、滑、斜、剪”，將剪刀近尖端順著縫線向下滑至線結的上緣，再將剪刀向上傾斜適當的角度，然后將縫線剪斷。傾斜的角度越大，遺留的線頭越長；角度越小，遺留的線頭越短。一般來說，組織內結扎線頭所留長度一般為1mm左右，口內線頭至少余留5mm以上。線頭過短的線易于滑脫，而線頭過長，則會導致組織對線頭的異物反應。 窩溝封閉 1.清潔牙面 酸蝕前首先應對牙面，特別是窩溝作徹底清潔，方法是在低速手機上裝好錐形小毛刷或橡皮杯，蘸上適量清潔劑刷洗牙面（也可采用干刷）。清潔劑可以用浮石粉或不含氟牙膏。徹底沖洗牙面后應沖洗漱口，去除清潔劑，再用尖銳探針清除窩溝中殘余的清潔劑。 2.酸蝕 清潔牙面后即用棉紗球隔濕，將牙面吹干后用細毛刷、小棉球或小海綿塊蘸適量酸蝕劑放在將要被封閉的牙面上。酸蝕劑可為磷酸液或含磷酸的凝膠，酸蝕面積應為接受封閉的范圍，一般為牙尖斜面2/3。恒牙酸蝕20～30秒，乳牙酸蝕60秒。 3.沖洗和干燥 用蒸餾水徹底沖洗酸蝕后的牙面，通常用水槍加壓沖洗牙面10～15秒，邊沖洗邊用排唾器吸干，去除牙釉質表面的酸蝕劑和反應產物。如用含磷酸的凝膠酸蝕，沖洗時間應加倍。沖洗后立即更換干棉卷隔濕，隨后用無油無水的壓縮空氣吹干牙面約15秒。 4.涂布封閉劑 用細刷筆、小海綿或制造廠家的專用供應器，將光固化封閉材料涂布在已酸蝕的牙面上并覆蓋全部酸蝕面，涂布過程中注意使封閉劑滲入窩溝，排出窩溝內的空氣。 5.固化 涂布光固封閉劑后，立即用可見光源照射。照射距離約離牙尖1mm，照射時間要根據采用的產品類型與可見光源性能決定，一般為20～40秒。照射的部位要大于封閉劑涂布的部位。 6.檢查 在封閉劑固化后，術者應用探針進行全面檢查，了解固化程度、粘結情況、有無氣泡存在，尋找遺漏或未封閉的窩溝，觀察有無過多封閉材料和是否需要去除，如發(fā)現問題及時處理。 人工呼吸，患者仰臥，術者位于患者一側，觀察患者胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止，迅速松開其領口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布清除患者口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔。術者深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者嘴完全包住，深而快地向患者口內吹氣，時間應持續(xù)1秒以上即可，直至患者胸廓向上抬起。此時，立刻脫離接觸，面向患者胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時，使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部向下恢復原狀，并有氣體從患者口中排出。然后再進行第二次人工呼吸。吹氣量每次500～600ml。 |
| 70 | 第二站：牙周炎、全冠 解析：全冠牙體預備 （一）預備順序 為了方便操作、視野清楚、保護鄰牙、控制預備量、保證預備體形態(tài)符合要求，后牙鑄造金屬全冠的牙體預備應按照一定的順序進行。首先預備（牙合）面，然后預備頰舌軸面，再打開鄰面接觸點，進行鄰面預備，最后精修完成。 （二）牙體預備方法與要求 1.（牙合）面預備 （牙合）面磨除的目的是為鑄造金屬全冠提供（牙合）面修復間隙，保證修復體（牙合）面有足夠的厚度和強度，并與對（牙合）牙建立正常接觸關系。（牙合）面預備的要求是保證與對（牙合）（牙合）面間有1mm的預備間隙，依照（牙合）面解剖形態(tài)均勻磨除，形成功能尖斜面。 首先用直徑1mm的金剛砂車針（MANI TR-13）沿（牙合）面溝嵴預備深度略小于1mm的數條溝（（牙合）面頰舌兩側各2～3條），作為（牙合）面預備深度的指示和定位，即深度定位指示溝。 然后用較短的柱狀金剛砂車針（MANI TF-22）按指示溝深度，磨除指示溝間牙體組織，磨除厚度均勻，保持（牙合）面形態(tài)，形成一定寬度的功能尖斜面（下后牙頰尖頰斜面或上后牙舌尖舌斜面），避免磨成平面。 2.軸面預備 軸面預備的要求是去除軸面倒凹，為修復體創(chuàng)造足夠的修復空間，建立合適的修復體就位道，形成2°～5°的軸面聚合角度，邊緣位于齦上0.5mm，形成0.5mm寬圓角肩臺（全冠邊緣位置應根據具體情況決定，對于牙冠高度合適的后牙金屬全冠，最好采用齦上邊緣，更有利于修復體邊緣密合和齦組織健康）。 為了更好地達到預備要求和保護鄰牙，軸面預備應分為頰舌面預備和鄰面預備兩步進行。 （1）頰舌面預備：首先用直徑1mm的圓頭錐形金剛砂車針（MANI TR-13），在頰舌面正中和近、遠中軸角處預備三條定位指示溝。定位溝方向與全冠就位道（通常為牙長軸方向）平行，向（牙合）方聚合角度為2°～5°。定位溝末端即車針頭部位置置于齦緣上0.5mm處，定位溝末端深度為0.5mm，即車針末端一半進入牙體組織，形成0.5mm寬圓角形狀。 然后用同一車針磨除定位溝間牙體組織，保持2°～5°的軸面聚合度，邊緣形成0.5mm寬連續(xù)圓角肩臺。 （2）鄰面預備：鄰面預備時為了避免磨損鄰牙，應首先用細錐形金剛砂車針（MANITR-11）打開近遠中鄰面接觸點，并適當增加鄰面間隙的寬度。然后改用直徑1mm的圓頭錐形金剛砂車針（MANT TR-13）預備，保持2°～5°的軸面聚合度，形成與頰舌面連續(xù)的0.5mm寬圓角齦上肩臺。 3.精修完成 分別修整預備體（牙合）面和軸面，使預備面平整、光滑、連續(xù)，保持（牙合）面形態(tài)，降低銳利牙尖，圓鈍（牙合）軸線角。軸壁無倒凹，聚合度一致，頰舌面與鄰面間軸角圓滑，邊緣肩臺連續(xù)，肩臺寬度、高度一致?？墒褂靡Ш霞埢蚩拒浀南炂M行咬合檢查，保證（牙合）面有1mm厚的修復間隙。 血壓測量，被檢者在安靜環(huán)境休息5～10分鐘，采取坐位或仰臥位，裸露被測上肢，伸直并輕度外展，肘部與心臟相平（坐位平第4肋間、臥位平腋中線），袖帶氣囊中間部分對準肱動脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣在肘窩橫紋上2～3cm。檢查者在肘窩上觸及肱動脈搏動明顯處，將聽診器體件置于此處，但不得與袖帶接觸。然后向袖帶內充氣，待肱動脈搏動聽診消失，再將汞柱升高20～30mmHg，然后，緩慢放氣，聽到第一聲的數值為收縮壓，聲音消失時的數值為舒張壓。應測量兩次，以數值較低的一次為準。 |
| 71 | 第二站：二類洞、膿腫切開 、人工呼吸 解析：膿腫切開引流 1.體位 調整患者椅位，張口時下頜牙平面與地平面平行。下頜與術者的肘關節(jié)在同一高度或下頜更低。 2.適應證和臨床檢查檢查 患者口腔，確定患牙和牙槽膿腫部位；確定切開的適應證，即局部疼痛加重，呈搏動性跳痛；炎性腫脹明顯，表面黏膜緊張、發(fā)紅；觸診有明顯壓痛點、波動感，呈凹陷性水腫，穿刺有膿液抽出者。 3.麻醉 可以采用阻滯麻醉或表面麻醉。膿腫如已形成膿頭，即將破潰，可以用2%地卡因進行表面麻醉。 4.消毒 應用1%碘酊進行切開部位的消毒。 5.切開 采用尖刀片在膿腫膨隆最低處，切開膿腫，切口方向與前庭溝平行，直達骨面，可見膿液流出。 6.沖洗 應用安裝沖洗針頭注射器，用生理鹽水順切口沖洗膿腔，直至膿液沖洗干凈。 7.放置引流 將橡皮引流片放入切口，囑患者第二天復診。 8.輔助治療 治療患牙，必要時抗生素治療。 磨牙鄰（牙合）復面洞由鄰面洞和（牙合）面洞兩部分構成。因為臨床上齲損發(fā)生于鄰面，所以要先去除鄰面的病損組織，制備出鄰面窩洞，再根據鄰面洞的大小設計制備用以固位的（牙合）面洞。在離體牙上備洞，也要遵循這一操作順序，不能從（牙合）面向鄰面預備。操作時，需將離體牙直立，（牙合）面朝上，視線和操作器械始終從（牙合）方進入，鉆針與牙長軸平行。 （一）鄰面洞制備 執(zhí)筆式握持手機，以持鉆手的無名指作支點，用噴水冷卻的渦輪裂鉆從牙的近中或遠中邊緣嵴鉆入，不應從鄰面進入。鉆磨牙體組織時，應采用間斷點磨的方式，不要單一位點持續(xù)施壓。在向深處鉆磨的同時應向頰舌方向擴展至外展隙（自潔區(qū)），形成略外敞的頰、舌壁，洞壁與釉柱方向保持一致，去除無基釉；齦壁位置定在釉牙骨質界（牙合）方0.5～1mm處，齦壁平直，深度1.5mm（即釉牙本質界內0.5mm）；軸壁與牙長軸平行，與牙鄰面弧度一致；鄰面洞外形為略向（牙合）面聚攏的梯形。 （二）（牙合）面洞制備 用渦輪裂鉆自鄰面洞口從釉牙本質界下0.5～1.0mm處向（牙合）面窩溝處水平擴展，制備鳩尾固位形。鳩尾峽部應放在頰舌兩牙尖之間，在軸髓線角的靠近牙齒中線一側，寬度為鄰面邊緣嵴處洞口寬度的1/2或2/3；鳩尾膨大的尾部放在（牙合）面窩內，于峽部兩側均勻對稱膨出，寬于鳩尾峽即可，不要做的比鄰面邊緣嵴處洞口還寬，尾梢處的洞壁應與斜嵴或邊緣嵴平行。 （三）修整檢查洞形 用裂鉆對窩洞進行修整，使洞緣線圓緩流暢，洞緣角呈直角；用倒錐鉆修整洞底，裂鉆修整洞壁，小球鉆修整點線角，使窩洞呈現（牙合）洞底平壁直，鄰面洞頰舌壁外敞、齦階平直、軸壁弧形與牙鄰面一致的形態(tài)。用探針檢查窩洞，深度位于牙本質淺層（釉牙本質界下0.5～1mm），大小適當，鄰（牙合）面洞各部位置正確、比例協(xié)調、沒有無基釉、沒有露髓孔。 人工呼吸，患者仰臥，術者位于患者一側，觀察患者胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止，迅速松開其領口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布清除患者口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔。術者深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者嘴完全包住，深而快地向患者口內吹氣，時間應持續(xù)1秒以上即可，直至患者胸廓向上抬起。此時，立刻脫離接觸，面向患者胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時，使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部向下恢復原狀，并有氣體從患者口中排出。然后再進行第二次人工呼吸。吹氣量每次500～600ml。 |
| 74 | 第二站：制取印模 解析：印模： 一、術前準備 （一）調整體位 患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時術者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據取印模時術者取站姿或坐姿，調整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術者的肘部，便于術者操作。取印模過程中應保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。 （二）醫(yī)囑 取印模前術者應與患者進行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導患者練習在取印模時所需做的印模邊緣整塑動作。 （三）選擇印模托盤 根據患者牙弓的形態(tài)、長度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠中邊緣應蓋過上頜結節(jié)和顫動線，下頜托盤后緣應蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側翼緣應距唇頰側前庭溝及舌側口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動。必要時可對托盤進行適當的修改。試托盤時讓患者練習抬舌和伸舌等邊緣整塑動作。 二、制取印模 （一）印模材調拌與托盤就位 牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調拌印模材并置于印模托盤內，術者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉放入患者口內并使托盤就位。 （二）印模邊緣功能整塑 托盤在口內完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動作。取上頜印模時，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內，完成唇頰側邊緣整塑。取下頜印模時，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內，完成唇頰側邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動，直至印模材完全凝固。 （三）印模取出 印模材完全凝固后，輕輕翹動托盤，使印模脫位，然后旋轉托盤從口內取出。 三、印模質量要求 印模從口內取出后檢查印模質量。牙列印模應取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫模現象。 |
| 75 | 第二站： 急救技術：胸外按壓 基本操作：備牙。齦上潔治術 解析：1.器械握持 以改良握筆法握持潔治器：將潔治器的頸部緊貼中指腹（而不是中指的側面），示指彎曲位于中指上方，握持器械柄部，拇指腹緊貼柄的另一側，并位于中指和示指指端之間約1/2處，拇指、示指、中指三指構成一個三角形力點。 2.支點 潔治時一定要有支點，而且支點要穩(wěn)固，用力時不得失去支點。以中指與無名指貼緊一起共同作支點，或以中指作支點。將指腹支放在鄰近牙齒上，支點位置應盡量靠近被潔治的牙齒，并隨潔治部位的變動而移動。 3.器械的放置和角度 將潔治器尖端1～2mm的工作刃緊貼牙面，放入牙石的根方，潔治器面與牙面角度應小于90°，大于45°，以70°～80°左右為宜。注意是工作刃的尖端緊貼牙面，而非工作刃的中部貼牙面，避免工作刃的尖端翹起刺傷牙齦。 4.除牙石的用力動作 握緊器械，向牙面施加側向壓力，再通過前臂和腕部的上下移動或轉動發(fā)力，力通過手部以支點為中心的轉動而傳至器械，從而將牙石整體向冠方刮除。避免層層刮削牙石。 用力的方向朝向冠方，也可以是斜向或向頰舌側水平方向，但一定避免向牙齦方向用力。 用力方式主要是前臂一腕部轉動發(fā)力，即以支點為中心，肘、腕部用力，力傳至器械，從而將牙石去除。單純用指力來拉動工作刃，動作比較精細易于控制，但易使指部肌肉疲勞，不能持久，只用于個別精細部位，例如軸角處或窄根的唇舌面，不適宜普遍使用。必要時可輔助使用推力。 5.器械的移動 當潔治工作從頰（或舌）面移向鄰面時，應靠拇指推或拉的動作來轉動潔治器柄，使工作端的尖端始終接觸牙面，避免刺傷牙齦。完成一次潔治動作后，移動器械至下一個潔治部位，主要潔治部位之間要有連續(xù)性，避免遺漏牙石。 6.潔治時要隨時拭去或吸去過多的血液及唾液，使視野清楚。 7.在潔治操作完成后，要注意用尖探針仔細檢查有無殘留牙石，尤其是鄰面部位和齦下1～2mm處有無殘留牙石，如發(fā)現殘留牙石，再用器械徹底清除之。還要檢查牙齦有無損傷，一定要注意避免損傷牙齦，如果牙齦有損傷和滲血，則要進行相應的處理。 8.在完成潔治后，用3%的過氧化氫溶液沖洗或擦洗治療區(qū)，以便清除散落在局部（齦溝等處）的牙石殘渣，還可起到止血的作用，然后請患者漱口。 9.潔治效果 牙面應無殘留牙石和色素，并且牙齦應無損傷。 胸外心臟按壓，判斷患者神志突然消失，觀察患者胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止。置患者于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶。術者站立或跪在患者身體一側。術者兩只手掌根重疊置于患者胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線中點。肘關節(jié)伸直，借助身體之重力向患者脊柱方向按壓。按壓應使成人及兒童胸骨下陷5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時，每按壓30次，俯下作口對口人工呼吸2次（30:2）。按壓5個循環(huán)周期（約2分鐘）對患者作一次判斷，包括觸摸頸動脈（不超過5秒）與觀察自主呼吸的恢復（3～5秒）。開始胸外心臟按壓后，呼叫同事或現場其他人員提供幫助。 |
| 76 | 第二站： 嵌體 上牙槽阻滯麻醉 縫合 上頜印模制取 、吸氧 解析：縫合： 進針：將兩側相鄰創(chuàng)面的邊緣向中線拉攏，縫針先從游離側進入，距創(chuàng)緣2～3mm處垂直進針，刺入黏膜直達黏膜下組織，再穿過較為固定的另一側，將兩側瓣的位置對準后， 準備打結固定。縫針進入兩側瓣組織離創(chuàng)緣的距離應相等。拉攏時動作應輕柔，不可用力過大，避免將組織撕裂。每針間距3～5mm。縫合舌組織時，由于組織易撕裂，進針點距創(chuàng)緣4～5mm。 縫合進針時，針尖應與黏膜垂直，方可達到一定的進針深度。如兩側創(chuàng)緣高低不等（厚薄不均），應加以矯正，即?。ǖ停﹤冉M織縫合稍多而深些，而厚（高）側組織則稍少而淺些。 打結：器械打結多用于口腔內的創(chuàng)面縫合，因打結的位置在口腔內比較深，用器械打結比較方便。其他較深的創(chuàng)面或結扎血管，以及縫線過短時，均可應用器械（持針器或止血鉗）打結。方法是將血管鉗或持針器放在縫線的較長端與結扎物之間，用長頭端縫線環(huán)繞血管鉗或持針器1圈后打結。 剪線：打結完成后，術者將雙線尾并攏，輕輕提起，助手用左手托住微微張開的線剪，“順、滑、斜、剪”，將剪刀近尖端順著縫線向下滑至線結的上緣，再將剪刀向上傾斜適當的角度，然后將縫線剪斷。傾斜的角度越大，遺留的線頭越長；角度越小，遺留的線頭越短。一般來說，組織內結扎線頭所留長度一般為1mm左右，口內線頭至少余留5mm以上。線頭過短的線易于滑脫，而線頭過長，則會導致組織對線頭的異物反應。 上牙槽后神經阻滯麻醉又稱上頜結節(jié)注射法。本法適用于上頜磨牙的拔除以及相應的頰側牙齦、黏膜和上頜結節(jié)部的手術。 1.口內注射法 患者半張口，上頜平面與地面成45°。一般以上頜第二磨牙遠中頰側根部前庭溝作為進針點，對于上頜第二磨牙尚未萌出的兒童，則以第一磨牙的遠中頰側根部的前庭溝作為進針點，在上頜磨牙已缺失的患者，則以顴牙槽嵴部的前庭溝為進針點。注射針與上頜牙的長軸成40°，向上后內方刺入，進針時針尖沿著上頜結節(jié)弧形表面滑動，深約15～16mm，回抽無血，即可注入麻醉藥液1.5～2ml。注意針尖刺入不宜過深，以免刺破上頜結節(jié)后方的翼靜脈叢，引起血腫。 2.麻醉區(qū)域及效果 除第一磨牙頰側近中根外的同側磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其頰側的骨膜、牙齦黏膜。注意第一磨牙的頰側近中根為上牙槽中神經支配，因此在拔除上頜第一磨牙或對其進行治療時，尚需在第一磨牙近中根頰側相應部位的移行溝黏膜轉折處行浸潤麻醉，麻醉效果才能完全。 刷牙方法 水平顫動拂刷法（改良Bass刷牙法）是一種有效清除齦溝內和牙面菌斑的刷牙方法。水平顫動主要是去除牙頸部及齦溝內的菌斑，拂刷主要是清除唇（頰）舌（腭）面的菌斑。具體操作要領為： 1.將刷頭置于牙頸部，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），刷毛與牙長軸大約成45°角，輕微加壓，使刷毛部分進入牙齦溝內，部分置于牙齦上。 2.從后牙頰側以2～3顆牙為一組開始刷牙，用短距離水平顫動的動作在同一部位數次往返，然后將牙刷向牙冠方向轉動，拂刷頰面。刷完第一個部位后，將牙刷移至下一組2～3顆牙的位置重新放置，注意與前一個部位保持有重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個部位，按順序刷完上下牙齒的唇（頰）面。 3.用同樣的方法刷后牙的舌（腭）面。 4.刷上前牙舌面時，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面時，自下而上拂刷。 5.刷（牙合）面時，刷毛指向（牙合）面，稍用力作前后來回刷。 印模： 一、術前準備 （一）調整體位 患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時術者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據取印模時術者取站姿或坐姿，調整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術者的肘部，便于術者操作。取印模過程中應保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。 （二）醫(yī)囑 取印模前術者應與患者進行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導患者練習在取印模時所需做的印模邊緣整塑動作。 （三）選擇印模托盤 根據患者牙弓的形態(tài)、長度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠中邊緣應蓋過上頜結節(jié)和顫動線，下頜托盤后緣應蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側翼緣應距唇頰側前庭溝及舌側口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動。必要時可對托盤進行適當的修改。試托盤時讓患者練習抬舌和伸舌等邊緣整塑動作。 二、制取印模 （一）印模材調拌與托盤就位 牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調拌印模材并置于印模托盤內，術者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉放入患者口內并使托盤就位。 （二）印模邊緣功能整塑 托盤在口內完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動作。取上頜印模時，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內，完成唇頰側邊緣整塑。取下頜印模時，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內，完成唇頰側邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動，直至印模材完全凝固。 （三）印模取出 印模材完全凝固后，輕輕翹動托盤，使印模脫位，然后旋轉托盤從口內取出。 三、印模質量要求 印模從口內取出后檢查印模質量。牙列印模應取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫模現象。 嵌體牙體預備方法與要求 磨牙鄰（牙合）面合金嵌體的牙體預備應先預備鄰面洞形再預備（牙合）面洞形。 （一）鄰面箱狀洞形預備 首先去凈齲壞腐質。用稍細一點的平頭錐形車針（MANI TF-13），將（牙合）面洞形向鄰面缺損擴展，將鄰面缺損處向頰、舌、齦方擴展，形成鄰面箱狀洞形。鄰面箱形的頰舌壁和齦階的邊緣均應在鄰面接觸區(qū)外的頰舌齦外展隙內。鄰面頰舌壁外展6°，與（牙合）面洞形的頰舌壁移行，髓室壁無倒凹，齦階平直與髓室壁垂直，齦階寬1mm。 （二）（牙合）面洞形預備 首先去凈齲壞腐質。用鎢鋼裂鉆或金剛砂平頭錐臺形車針（MANI TF-22），從（牙合）面缺損或齲壞最寬處開始預備，預備深度2mm，底部平整。去除懸釉，向周圍擴展，形成膨大的鳩尾和縮窄的峽部。鳩尾應位于中央窩處，鳩尾峽部應位于近鄰面缺損側的頰舌尖三角嵴之間。鳩尾峽部寬度為頰舌尖寬度的1/3～1/2。（牙合）面洞形的軸壁應去除倒凹，向（牙合）方外展2°～5°，邊緣避開咬合接觸點至少1mm距離（可先用咬合紙檢查確定咬合接觸點位置）。向鄰面延伸，與鄰面洞形的頰舌壁移行。如果缺損較深，則不必要求預備一致的洞底深度，以免造成露髓或近髓。 （三）洞緣斜面預備 傾斜車針，在（牙合）面洞形的邊緣處預備45°的洞緣斜面，寬度小于0.5～1mm。鄰面的洞緣斜面可用細錐形車針預備。 （四）精修完成 修整洞形，鄰（牙合）面洞各壁平滑連續(xù)，無倒凹，內線角圓鈍，洞緣斜面清楚、連續(xù)。 吸氧：操作者洗手，將所用物品攜至床旁，核對患者，向患者解釋操作目的，取得患者同意，戴口罩，協(xié)助患者取舒適臥位。用手電筒檢查患者鼻腔，用濕棉簽清潔兩側鼻孔，安裝氧氣表并檢查是否漏氣，連接吸氧管，調節(jié)氧流量，潤滑吸氧管并檢查是否通暢，將吸氧管輕輕插入兩側鼻孔內并妥善固定。記錄給氧時間、氧流量，并向患者及家屬交代注意事項。清潔患者面部及整理床位。 |
| 77 | 第二站：窩溝封閉 取模 人工呼吸 刷牙 血壓 解析：窩溝封閉 1.清潔牙面 酸蝕前首先應對牙面，特別是窩溝作徹底清潔，方法是在低速手機上裝好錐形小毛刷或橡皮杯，蘸上適量清潔劑刷洗牙面（也可采用干刷）。清潔劑可以用浮石粉或不含氟牙膏。徹底沖洗牙面后應沖洗漱口，去除清潔劑，再用尖銳探針清除窩溝中殘余的清潔劑。 2.酸蝕 清潔牙面后即用棉紗球隔濕，將牙面吹干后用細毛刷、小棉球或小海綿塊蘸適量酸蝕劑放在將要被封閉的牙面上。酸蝕劑可為磷酸液或含磷酸的凝膠，酸蝕面積應為接受封閉的范圍，一般為牙尖斜面2/3。恒牙酸蝕20～30秒，乳牙酸蝕60秒。 3.沖洗和干燥 用蒸餾水徹底沖洗酸蝕后的牙面，通常用水槍加壓沖洗牙面10～15秒，邊沖洗邊用排唾器吸干，去除牙釉質表面的酸蝕劑和反應產物。如用含磷酸的凝膠酸蝕，沖洗時間應加倍。沖洗后立即更換干棉卷隔濕，隨后用無油無水的壓縮空氣吹干牙面約15秒。 4.涂布封閉劑 用細刷筆、小海綿或制造廠家的專用供應器，將光固化封閉材料涂布在已酸蝕的牙面上并覆蓋全部酸蝕面，涂布過程中注意使封閉劑滲入窩溝，排出窩溝內的空氣。 5.固化 涂布光固封閉劑后，立即用可見光源照射。照射距離約離牙尖1mm，照射時間要根據采用的產品類型與可見光源性能決定，一般為20～40秒。照射的部位要大于封閉劑涂布的部位。 6.檢查 在封閉劑固化后，術者應用探針進行全面檢查，了解固化程度、粘結情況、有無氣泡存在，尋找遺漏或未封閉的窩溝，觀察有無過多封閉材料和是否需要去除，如發(fā)現問題及時處理。 刷牙方法 水平顫動拂刷法（改良Bass刷牙法）是一種有效清除齦溝內和牙面菌斑的刷牙方法。水平顫動主要是去除牙頸部及齦溝內的菌斑，拂刷主要是清除唇（頰）舌（腭）面的菌斑。具體操作要領為： 1.將刷頭置于牙頸部，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），刷毛與牙長軸大約成45°角，輕微加壓，使刷毛部分進入牙齦溝內，部分置于牙齦上。 2.從后牙頰側以2～3顆牙為一組開始刷牙，用短距離水平顫動的動作在同一部位數次往返，然后將牙刷向牙冠方向轉動，拂刷頰面。刷完第一個部位后，將牙刷移至下一組2～3顆牙的位置重新放置，注意與前一個部位保持有重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個部位，按順序刷完上下牙齒的唇（頰）面。 3.用同樣的方法刷后牙的舌（腭）面。 4.刷上前牙舌面時，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面時，自下而上拂刷。 5.刷（牙合）面時，刷毛指向（牙合）面，稍用力作前后來回刷。 印模： 一、術前準備 （一）調整體位 患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時術者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據取印模時術者取站姿或坐姿，調整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術者的肘部，便于術者操作。取印模過程中應保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。 （二）醫(yī)囑 取印模前術者應與患者進行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導患者練習在取印模時所需做的印模邊緣整塑動作。 （三）選擇印模托盤 根據患者牙弓的形態(tài)、長度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠中邊緣應蓋過上頜結節(jié)和顫動線，下頜托盤后緣應蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側翼緣應距唇頰側前庭溝及舌側口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動。必要時可對托盤進行適當的修改。試托盤時讓患者練習抬舌和伸舌等邊緣整塑動作。 二、制取印模 （一）印模材調拌與托盤就位 牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調拌印模材并置于印模托盤內，術者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉放入患者口內并使托盤就位。 （二）印模邊緣功能整塑 托盤在口內完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動作。取上頜印模時，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內，完成唇頰側邊緣整塑。取下頜印模時，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內，完成唇頰側邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動，直至印模材完全凝固。 （三）印模取出 印模材完全凝固后，輕輕翹動托盤，使印模脫位，然后旋轉托盤從口內取出。 三、印模質量要求 印模從口內取出后檢查印模質量。牙列印模應取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫模現象。 人工呼吸，患者仰臥，術者位于患者一側，觀察患者胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止，迅速松開其領口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布清除患者口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔。術者深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者嘴完全包住，深而快地向患者口內吹氣，時間應持續(xù)1秒以上即可，直至患者胸廓向上抬起。此時，立刻脫離接觸，面向患者胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時，使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部向下恢復原狀，并有氣體從患者口中排出。然后再進行第二次人工呼吸。吹氣量每次500～600ml。 血壓測量，被檢者在安靜環(huán)境休息5～10分鐘，采取坐位或仰臥位，裸露被測上肢，伸直并輕度外展，肘部與心臟相平（坐位平第4肋間、臥位平腋中線），袖帶氣囊中間部分對準肱動脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣在肘窩橫紋上2～3cm。檢查者在肘窩上觸及肱動脈搏動明顯處，將聽診器體件置于此處，但不得與袖帶接觸。然后向袖帶內充氣，待肱動脈搏動聽診消失，再將汞柱升高20～30mmHg，然后，緩慢放氣，聽到第一聲的數值為收縮壓，聲音消失時的數值為舒張壓。應測量兩次，以數值較低的一次為準。 |
| 78 | 第二站：上頜取模 開髓 胸外按壓 解析：開髓 （一）術前準備 1.術者體位 術者取坐位于患者頭部正后方或右側方，腳底平放于地面，雙肩與地面平行，脊柱挺直與地面垂直，頭略前傾，頸椎與脊柱約成0°～20°；肘部自然下垂，與患者頭部平齊；上臂輕微張開，與脊柱約呈0°～25°夾角；前臂與地面呈0°～10°。 2.患者準備 患者仰臥起，調節(jié)治療椅使其頭部與醫(yī)師肘部平行。治療上頜牙時，患者咬合平面與地面成45°～90°角；下頜牙開髓時，咬合平面盡量與地面平行。 3.燈光調節(jié) 治療前做好燈光調節(jié)，保證光線充足和良好的視野。調整燈光時注意將燈光逐漸上移至口腔，應將光線集中照射術區(qū)，避免直射患者眼部。 （二）設計入口洞形 磨牙的髓腔入口常規(guī)在（牙合）面。 上頜磨牙的標準入口洞形為鈍圓的三角形，不在（牙合）面正中央而偏至近中頰尖上。頂位于腭側，底邊位于頰側，一腰在斜嵴的近中側，與斜嵴平行，另一腰在近中邊緣嵴內側，與之平行。當懷疑近中頰根有MB2根管時，需將標準入口的近中邊的頰側部分再向近中稍作擴展，使洞口趨于梯形或四邊形。 下頜磨牙的標準入口洞形為鈍圓角的梯形，位于（牙合）面近遠中向中1/3，頰舌向中線的頰側。洞口的近中邊稍長，遠中邊稍短，頰側洞緣在頰尖的舌斜面上，舌側洞緣在中央溝處。 （三）進入并穿通髓腔 用帶有噴水冷卻的渦輪裂鉆在磨（牙合）面中央窩鉆入，先制備出一個牙本質深洞。操作時以執(zhí)筆式握持機頭，一定要有支點，一般以持鉆手的無名指作支點，鉆磨時采用點磨的方式，在向深部鉆入的同時逐漸向外周擴展，鉆針方向始終要與牙長軸平行。通常情況下，穿通髓腔最好選擇在高聳的髓角處；如髓室較寬大，可從髓室頂中央穿入，此時會有明顯的落空感；若遇髓室較小、頂底相近甚至相接，可考慮從對應于最粗的根管口處穿入，如上頜磨牙的腭根管口上方和下頜磨牙的遠中根管口的上方?！ ?br /> （四）揭凈髓室頂 穿通髓腔后，可沿各髓角相連的髓室頂線角將髓室頂完整揭除。操作要領如下： 1.用裂鉆側刃水平向切割牙本質或用球鉆向外提拉去除髓室頂，不能向根尖方向施壓鉆磨。 2.隨時調整鉆針的進入方向，保持與牙長軸平行。 3.嚴格控制進鉆的深度，可將進入洞內的鉆針深度標記后，將帶鉆機頭放到患牙頰面進行比試，以評估已經到達的深度。若已鉆磨到預計的髓室底深度時，仍未有明顯的穿通髓腔的跡象，應及時檢查、調整鉆針的角度、方向和穿髓的部位。 （五）修整髓室側壁，形成便宜形 髓室內牙頸部的牙本質凸起（牙本質領）常會遮擋住根管口，也妨礙根管器械進入根管，去除四壁的牙本質領，形成直線到達各根管口的入路是磨牙髓腔初預備形成入路便宜形的重點內容。頸部牙本質凸起的大小、厚度通常不會超過4#球鉆的大?。ㄖ睆?.4mm），因此，可用4#球鉆向外提拉式操作。 （六）定位根管口 經過上述操作，已初步形成了入口洞形，但有時它并不能完全顯露根管口，因此，在尋找根管口的過程中，應不斷地修整入口洞緣。為了減少磨除健康牙體組織，可在洞緣局部預備出切嵴或凹槽，以幫助相應根管口的定位。 定位根管口的先決條件是自開髓洞口至根管口已經形成了沿髓室側壁的直線路徑，還要徹底清理髓室，保持髓室底的完整、潔凈和干燥。因根管口的解剖形態(tài)呈漏斗形狀或凹坑狀，術者可利用DC-16探針堅硬、銳利的尖端循著髓室底的暗線在其終端稍用力戳探，探軟或能卡住探針針尖的位點可能就是根管口。在探查根管口的整個過程中，還應隨時注意有無額外根管的存在。 上頜磨牙3個常規(guī)根管口的定位并不難，需要注意的特殊點是定位上頜第一磨牙近中頰根的第二根管口（MB2），這也是該組牙入路預備的一個難點。當標準的三角形開髓入口不足以暴露MB2根管口時，可將圓三角形向近中增寬呈斜梯形入口，以適應四根管口分布的形態(tài)，使器械更易于查找、發(fā)現MB2根管口。定位MB2的方法是在MB根管口和P根管口的連線上，由DB根管口向MB-P連線引一條垂線，兩線的交點的近中側1mm區(qū)域內即為MB2根管口的所在位置。 下頜磨牙3個常規(guī)根管口的定位也不難，MB根管口位于MB尖下，ML根管口位于中央溝走向近中邊緣嵴的直線上，遠中根管口（D）常位于（牙合）面頰溝、舌溝和中央溝的交叉處下方。遠中雙根管的發(fā)生率約35%～43%，DB根管口常位于DL根管的頰側偏近中。遠中根管口的定位方法是在近中二根管的連線的中點向遠中做垂線或順著髓室底面近遠中向的暗線向遠中探尋，若遠中根管口恰好位于垂線之上或暗線的盡頭，多數為一個遠中根管；若遠中根管口偏于垂線或暗線的一側（多為舌側），則還應在其對側（頰側）找到第四根管口（DB）。下頜第二磨牙還需注意和識別C形根管口，尤其是不要遺漏“；”形中獨立、細小的ML根管口。 （七）探查、通暢根管，建立根管通路 各根管口的位置確定以后，選用小號K銼（10#、15#）自根管口向根管內插入，以探明根管的分布、走向和根管內阻塞物的情況。用于探查根管的小號K銼又稱作根管通暢銼，使用時應常規(guī)在距銼針尖端1～3mm處預彎，在向根管深處探入過程中，以＜90°的幅度左右輕輕捻轉的手法進入，不要向根尖方向強行施壓，也不要連續(xù)旋轉進入。預彎的器械尖端在不斷往返轉動進入過程中可以繞過或避開根管壁上的不規(guī)則鈣化物及臺階，順利地到達根尖部，建立起根管的通路，為根管預備做好準備。在建立根管通路的操作期間，應伴隨使用沖洗液和根管潤滑劑。 印模： 一、術前準備 （一）調整體位 患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時術者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據取印模時術者取站姿或坐姿，調整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術者的肘部，便于術者操作。取印模過程中應保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。 （二）醫(yī)囑 取印模前術者應與患者進行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導患者練習在取印模時所需做的印模邊緣整塑動作。 （三）選擇印模托盤 根據患者牙弓的形態(tài)、長度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠中邊緣應蓋過上頜結節(jié)和顫動線，下頜托盤后緣應蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側翼緣應距唇頰側前庭溝及舌側口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動。必要時可對托盤進行適當的修改。試托盤時讓患者練習抬舌和伸舌等邊緣整塑動作。 二、制取印模 （一）印模材調拌與托盤就位 牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調拌印模材并置于印模托盤內，術者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉放入患者口內并使托盤就位。 （二）印模邊緣功能整塑 托盤在口內完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動作。取上頜印模時，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內，完成唇頰側邊緣整塑。取下頜印模時，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內，完成唇頰側邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動，直至印模材完全凝固。 （三）印模取出 印模材完全凝固后，輕輕翹動托盤，使印模脫位，然后旋轉托盤從口內取出。 三、印模質量要求 印模從口內取出后檢查印模質量。牙列印模應取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫?，F象。 胸外心臟按壓，判斷患者神志突然消失，觀察患者胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止。置患者于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶。術者站立或跪在患者身體一側。術者兩只手掌根重疊置于患者胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線中點。肘關節(jié)伸直，借助身體之重力向患者脊柱方向按壓。按壓應使成人及兒童胸骨下陷5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時，每按壓30次，俯下作口對口人工呼吸2次（30:2）。按壓5個循環(huán)周期（約2分鐘）對患者作一次判斷，包括觸摸頸動脈（不超過5秒）與觀察自主呼吸的恢復（3～5秒）。開始胸外心臟按壓后，呼叫同事或現場其他人員提供幫助。 |
| 85 | 第二站 開髓，上牙槽后神經阻滯麻醉，胸外按壓 解析：開髓 （一）術前準備 1.術者體位 術者取坐位于患者頭部正后方或右側方，腳底平放于地面，雙肩與地面平行，脊柱挺直與地面垂直，頭略前傾，頸椎與脊柱約成0°～20°；肘部自然下垂，與患者頭部平齊；上臂輕微張開，與脊柱約呈0°～25°夾角；前臂與地面呈0°～10°。 2.患者準備 患者仰臥起，調節(jié)治療椅使其頭部與醫(yī)師肘部平行。治療上頜牙時，患者咬合平面與地面成45°～90°角；下頜牙開髓時，咬合平面盡量與地面平行。 3.燈光調節(jié) 治療前做好燈光調節(jié)，保證光線充足和良好的視野。調整燈光時注意將燈光逐漸上移至口腔，應將光線集中照射術區(qū)，避免直射患者眼部。 （二）設計入口洞形 磨牙的髓腔入口常規(guī)在（牙合）面。 上頜磨牙的標準入口洞形為鈍圓的三角形，不在（牙合）面正中央而偏至近中頰尖上。頂位于腭側，底邊位于頰側，一腰在斜嵴的近中側，與斜嵴平行，另一腰在近中邊緣嵴內側，與之平行。當懷疑近中頰根有MB2根管時，需將標準入口的近中邊的頰側部分再向近中稍作擴展，使洞口趨于梯形或四邊形。 下頜磨牙的標準入口洞形為鈍圓角的梯形，位于（牙合）面近遠中向中1/3，頰舌向中線的頰側。洞口的近中邊稍長，遠中邊稍短，頰側洞緣在頰尖的舌斜面上，舌側洞緣在中央溝處。 （三）進入并穿通髓腔 用帶有噴水冷卻的渦輪裂鉆在磨（牙合）面中央窩鉆入，先制備出一個牙本質深洞。操作時以執(zhí)筆式握持機頭，一定要有支點，一般以持鉆手的無名指作支點，鉆磨時采用點磨的方式，在向深部鉆入的同時逐漸向外周擴展，鉆針方向始終要與牙長軸平行。通常情況下，穿通髓腔最好選擇在高聳的髓角處；如髓室較寬大，可從髓室頂中央穿入，此時會有明顯的落空感；若遇髓室較小、頂底相近甚至相接，可考慮從對應于最粗的根管口處穿入，如上頜磨牙的腭根管口上方和下頜磨牙的遠中根管口的上方?！ ?br /> （四）揭凈髓室頂 穿通髓腔后，可沿各髓角相連的髓室頂線角將髓室頂完整揭除。操作要領如下： 1.用裂鉆側刃水平向切割牙本質或用球鉆向外提拉去除髓室頂，不能向根尖方向施壓鉆磨。 2.隨時調整鉆針的進入方向，保持與牙長軸平行。 3.嚴格控制進鉆的深度，可將進入洞內的鉆針深度標記后，將帶鉆機頭放到患牙頰面進行比試，以評估已經到達的深度。若已鉆磨到預計的髓室底深度時，仍未有明顯的穿通髓腔的跡象，應及時檢查、調整鉆針的角度、方向和穿髓的部位。 （五）修整髓室側壁，形成便宜形 髓室內牙頸部的牙本質凸起（牙本質領）常會遮擋住根管口，也妨礙根管器械進入根管，去除四壁的牙本質領，形成直線到達各根管口的入路是磨牙髓腔初預備形成入路便宜形的重點內容。頸部牙本質凸起的大小、厚度通常不會超過4#球鉆的大?。ㄖ睆?.4mm），因此，可用4#球鉆向外提拉式操作。 （六）定位根管口 經過上述操作，已初步形成了入口洞形，但有時它并不能完全顯露根管口，因此，在尋找根管口的過程中，應不斷地修整入口洞緣。為了減少磨除健康牙體組織，可在洞緣局部預備出切嵴或凹槽，以幫助相應根管口的定位。 定位根管口的先決條件是自開髓洞口至根管口已經形成了沿髓室側壁的直線路徑，還要徹底清理髓室，保持髓室底的完整、潔凈和干燥。因根管口的解剖形態(tài)呈漏斗形狀或凹坑狀，術者可利用DC-16探針堅硬、銳利的尖端循著髓室底的暗線在其終端稍用力戳探，探軟或能卡住探針針尖的位點可能就是根管口。在探查根管口的整個過程中，還應隨時注意有無額外根管的存在。 上頜磨牙3個常規(guī)根管口的定位并不難，需要注意的特殊點是定位上頜第一磨牙近中頰根的第二根管口（MB2），這也是該組牙入路預備的一個難點。當標準的三角形開髓入口不足以暴露MB2根管口時，可將圓三角形向近中增寬呈斜梯形入口，以適應四根管口分布的形態(tài)，使器械更易于查找、發(fā)現MB2根管口。定位MB2的方法是在MB根管口和P根管口的連線上，由DB根管口向MB-P連線引一條垂線，兩線的交點的近中側1mm區(qū)域內即為MB2根管口的所在位置。 下頜磨牙3個常規(guī)根管口的定位也不難，MB根管口位于MB尖下，ML根管口位于中央溝走向近中邊緣嵴的直線上，遠中根管口（D）常位于（牙合）面頰溝、舌溝和中央溝的交叉處下方。遠中雙根管的發(fā)生率約35%～43%，DB根管口常位于DL根管的頰側偏近中。遠中根管口的定位方法是在近中二根管的連線的中點向遠中做垂線或順著髓室底面近遠中向的暗線向遠中探尋，若遠中根管口恰好位于垂線之上或暗線的盡頭，多數為一個遠中根管；若遠中根管口偏于垂線或暗線的一側（多為舌側），則還應在其對側（頰側）找到第四根管口（DB）。下頜第二磨牙還需注意和識別C形根管口，尤其是不要遺漏“；”形中獨立、細小的ML根管口。 （七）探查、通暢根管，建立根管通路 各根管口的位置確定以后，選用小號K銼（10#、15#）自根管口向根管內插入，以探明根管的分布、走向和根管內阻塞物的情況。用于探查根管的小號K銼又稱作根管通暢銼，使用時應常規(guī)在距銼針尖端1～3mm處預彎，在向根管深處探入過程中，以＜90°的幅度左右輕輕捻轉的手法進入，不要向根尖方向強行施壓，也不要連續(xù)旋轉進入。預彎的器械尖端在不斷往返轉動進入過程中可以繞過或避開根管壁上的不規(guī)則鈣化物及臺階，順利地到達根尖部，建立起根管的通路，為根管預備做好準備。在建立根管通路的操作期間，應伴隨使用沖洗液和根管潤滑劑。 上牙槽后神經阻滯麻醉又稱上頜結節(jié)注射法。本法適用于上頜磨牙的拔除以及相應的頰側牙齦、黏膜和上頜結節(jié)部的手術。 1.口內注射法 患者半張口，上頜平面與地面成45°。一般以上頜第二磨牙遠中頰側根部前庭溝作為進針點，對于上頜第二磨牙尚未萌出的兒童，則以第一磨牙的遠中頰側根部的前庭溝作為進針點，在上頜磨牙已缺失的患者，則以顴牙槽嵴部的前庭溝為進針點。注射針與上頜牙的長軸成40°，向上后內方刺入，進針時針尖沿著上頜結節(jié)弧形表面滑動，深約15～16mm，回抽無血，即可注入麻醉藥液1.5～2ml。注意針尖刺入不宜過深，以免刺破上頜結節(jié)后方的翼靜脈叢，引起血腫。 2.麻醉區(qū)域及效果 除第一磨牙頰側近中根外的同側磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其頰側的骨膜、牙齦黏膜。注意第一磨牙的頰側近中根為上牙槽中神經支配，因此在拔除上頜第一磨牙或對其進行治療時，尚需在第一磨牙近中根頰側相應部位的移行溝黏膜轉折處行浸潤麻醉，麻醉效果才能完全。 胸外心臟按壓，判斷患者神志突然消失，觀察患者胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止。置患者于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶。術者站立或跪在患者身體一側。術者兩只手掌根重疊置于患者胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線中點。肘關節(jié)伸直，借助身體之重力向患者脊柱方向按壓。按壓應使成人及兒童胸骨下陷5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時，每按壓30次，俯下作口對口人工呼吸2次（30:2）。按壓5個循環(huán)周期（約2分鐘）對患者作一次判斷，包括觸摸頸動脈（不超過5秒）與觀察自主呼吸的恢復（3～5秒）。開始胸外心臟按壓后，呼叫同事或現場其他人員提供幫助。 |
| 87 | 磨牙頜面預備，膿腫切開 胸外按壓 解析：膿腫切開引流 1.體位 調整患者椅位，張口時下頜牙平面與地平面平行。下頜與術者的肘關節(jié)在同一高度或下頜更低。 2.適應證和臨床檢查檢查 患者口腔，確定患牙和牙槽膿腫部位；確定切開的適應證，即局部疼痛加重，呈搏動性跳痛；炎性腫脹明顯，表面黏膜緊張、發(fā)紅；觸診有明顯壓痛點、波動感，呈凹陷性水腫，穿刺有膿液抽出者。 3.麻醉 可以采用阻滯麻醉或表面麻醉。膿腫如已形成膿頭，即將破潰，可以用2%地卡因進行表面麻醉。 4.消毒 應用1%碘酊進行切開部位的消毒。 5.切開 采用尖刀片在膿腫膨隆最低處，切開膿腫，切口方向與前庭溝平行，直達骨面，可見膿液流出。 6.沖洗 應用安裝沖洗針頭注射器，用生理鹽水順切口沖洗膿腔，直至膿液沖洗干凈。 7.放置引流 將橡皮引流片放入切口，囑患者第二天復診。 8.輔助治療 治療患牙，必要時抗生素治療。 胸外心臟按壓，判斷患者神志突然消失，觀察患者胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止。置患者于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶。術者站立或跪在患者身體一側。術者兩只手掌根重疊置于患者胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線中點。肘關節(jié)伸直，借助身體之重力向患者脊柱方向按壓。按壓應使成人及兒童胸骨下陷5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時，每按壓30次，俯下作口對口人工呼吸2次（30:2）。按壓5個循環(huán)周期（約2分鐘）對患者作一次判斷，包括觸摸頸動脈（不超過5秒）與觀察自主呼吸的恢復（3～5秒）。開始胸外心臟按壓后，呼叫同事或現場其他人員提供幫助。 |
| 90 | 第二站 急救胸外按壓，量血壓 解析：胸外心臟按壓，判斷患者神志突然消失，觀察患者胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止。置患者于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶。術者站立或跪在患者身體一側。術者兩只手掌根重疊置于患者胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線中點。肘關節(jié)伸直，借助身體之重力向患者脊柱方向按壓。按壓應使成人及兒童胸骨下陷5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時，每按壓30次，俯下作口對口人工呼吸2次（30:2）。按壓5個循環(huán)周期（約2分鐘）對患者作一次判斷，包括觸摸頸動脈（不超過5秒）與觀察自主呼吸的恢復（3～5秒）。開始胸外心臟按壓后，呼叫同事或現場其他人員提供幫助。 血壓測量，被檢者在安靜環(huán)境休息5～10分鐘，采取坐位或仰臥位，裸露被測上肢，伸直并輕度外展，肘部與心臟相平（坐位平第4肋間、臥位平腋中線），袖帶氣囊中間部分對準肱動脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣在肘窩橫紋上2～3cm。檢查者在肘窩上觸及肱動脈搏動明顯處，將聽診器體件置于此處，但不得與袖帶接觸。然后向袖帶內充氣，待肱動脈搏動聽診消失，再將汞柱升高20～30mmHg，然后，緩慢放氣，聽到第一聲的數值為收縮壓，聲音消失時的數值為舒張壓。應測量兩次，以數值較低的一次為準。 |
| 92 | 第二站 齦上潔治 縫合 人工呼吸 解析：縫合： 進針：將兩側相鄰創(chuàng)面的邊緣向中線拉攏，縫針先從游離側進入，距創(chuàng)緣2～3mm處垂直進針，刺入黏膜直達黏膜下組織，再穿過較為固定的另一側，將兩側瓣的位置對準后， 準備打結固定?？p針進入兩側瓣組織離創(chuàng)緣的距離應相等。拉攏時動作應輕柔，不可用力過大，避免將組織撕裂。每針間距3～5mm。縫合舌組織時，由于組織易撕裂，進針點距創(chuàng)緣4～5mm。 縫合進針時，針尖應與黏膜垂直，方可達到一定的進針深度。如兩側創(chuàng)緣高低不等（厚薄不均），應加以矯正，即?。ǖ停﹤冉M織縫合稍多而深些，而厚（高）側組織則稍少而淺些。 打結：器械打結多用于口腔內的創(chuàng)面縫合，因打結的位置在口腔內比較深，用器械打結比較方便。其他較深的創(chuàng)面或結扎血管，以及縫線過短時，均可應用器械（持針器或止血鉗）打結。方法是將血管鉗或持針器放在縫線的較長端與結扎物之間，用長頭端縫線環(huán)繞血管鉗或持針器1圈后打結。 剪線：打結完成后，術者將雙線尾并攏，輕輕提起，助手用左手托住微微張開的線剪，“順、滑、斜、剪”，將剪刀近尖端順著縫線向下滑至線結的上緣，再將剪刀向上傾斜適當的角度，然后將縫線剪斷。傾斜的角度越大，遺留的線頭越長；角度越小，遺留的線頭越短。一般來說，組織內結扎線頭所留長度一般為1mm左右，口內線頭至少余留5mm以上。線頭過短的線易于滑脫，而線頭過長，則會導致組織對線頭的異物反應。 1.器械握持 以改良握筆法握持潔治器：將潔治器的頸部緊貼中指腹（而不是中指的側面），示指彎曲位于中指上方，握持器械柄部，拇指腹緊貼柄的另一側，并位于中指和示指指端之間約1/2處，拇指、示指、中指三指構成一個三角形力點。 2.支點 潔治時一定要有支點，而且支點要穩(wěn)固，用力時不得失去支點。以中指與無名指貼緊一起共同作支點，或以中指作支點。將指腹支放在鄰近牙齒上，支點位置應盡量靠近被潔治的牙齒，并隨潔治部位的變動而移動。 3.器械的放置和角度 將潔治器尖端1～2mm的工作刃緊貼牙面，放入牙石的根方，潔治器面與牙面角度應小于90°，大于45°，以70°～80°左右為宜。注意是工作刃的尖端緊貼牙面，而非工作刃的中部貼牙面，避免工作刃的尖端翹起刺傷牙齦。 4.除牙石的用力動作 握緊器械，向牙面施加側向壓力，再通過前臂和腕部的上下移動或轉動發(fā)力，力通過手部以支點為中心的轉動而傳至器械，從而將牙石整體向冠方刮除。避免層層刮削牙石。 用力的方向朝向冠方，也可以是斜向或向頰舌側水平方向，但一定避免向牙齦方向用力。 用力方式主要是前臂一腕部轉動發(fā)力，即以支點為中心，肘、腕部用力，力傳至器械，從而將牙石去除。單純用指力來拉動工作刃，動作比較精細易于控制，但易使指部肌肉疲勞，不能持久，只用于個別精細部位，例如軸角處或窄根的唇舌面，不適宜普遍使用。必要時可輔助使用推力。 5.器械的移動 當潔治工作從頰（或舌）面移向鄰面時，應靠拇指推或拉的動作來轉動潔治器柄，使工作端的尖端始終接觸牙面，避免刺傷牙齦。完成一次潔治動作后，移動器械至下一個潔治部位，主要潔治部位之間要有連續(xù)性，避免遺漏牙石。 6.潔治時要隨時拭去或吸去過多的血液及唾液，使視野清楚。 7.在潔治操作完成后，要注意用尖探針仔細檢查有無殘留牙石，尤其是鄰面部位和齦下1～2mm處有無殘留牙石，如發(fā)現殘留牙石，再用器械徹底清除之。還要檢查牙齦有無損傷，一定要注意避免損傷牙齦，如果牙齦有損傷和滲血，則要進行相應的處理。 8.在完成潔治后，用3%的過氧化氫溶液沖洗或擦洗治療區(qū)，以便清除散落在局部（齦溝等處）的牙石殘渣，還可起到止血的作用，然后請患者漱口。 9.潔治效果 牙面應無殘留牙石和色素，并且牙齦應無損傷。 人工呼吸，患者仰臥，術者位于患者一側，觀察患者胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止，迅速松開其領口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布清除患者口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔。術者深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者嘴完全包住，深而快地向患者口內吹氣，時間應持續(xù)1秒以上即可，直至患者胸廓向上抬起。此時，立刻脫離接觸，面向患者胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時，使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部向下恢復原狀，并有氣體從患者口中排出。然后再進行第二次人工呼吸。吹氣量每次500～600ml。 |
| 93 | 嵌體，包扎，吸氧 解析：包扎 繃帶的應用最為廣泛和簡便，可適用于各種部位創(chuàng)口的包扎，包扎的方法則可因不同的部位和要求而多樣。其長度和寬度可因使用的部位不同而異，使用時根據需要確定。頜面部常用寬8～10cm、長5m左右之繃帶。 常用的纏繞法有： （一）交叉十字繃帶（亦稱環(huán)繞法） 用繃帶先由額至枕部環(huán)繞兩周，繼而反折經一側耳前腮腺區(qū)向下，再經下頜下、頦部至對側耳后向上，再經頂部向下至同側耳后繞下頜下、頦部至對側耳前；如此反復纏繞，最后再如前作額枕部的環(huán)繞，以防止繃帶滑脫，止端以膠布固定。纏繞時應注意勿使耳廓受壓，以防止疼痛或局部壞死。此法廣泛適用于頜面和上頸部術后和損傷的創(chuàng)口包扎。 （二）面部繃帶（亦稱單眼交叉繃帶） 于鼻根部健側先置一上下斜行的短繃帶或紗布條，并在患側耳周墊以棉墊或紗布，以免包扎時壓迫耳廓。繃帶自額部開始，先環(huán)繞額枕兩圈，繼而斜經頭后繞至患側耳下并斜行向上經同側頰部、眶下至鼻背、健側眶上，如此環(huán)繞數圈，每圈覆蓋前一層繃帶的1/3～1/2，直至包扎妥善為止，最后再繞頭周一圈，以膠布固定，將留置的短繃帶或紗布條打結收緊，以裸露健眼。面部繃帶常用于上頜骨、面、頰部手術后的創(chuàng)口包扎。 吸氧：操作者洗手，將所用物品攜至床旁，核對患者，向患者解釋操作目的，取得患者同意，戴口罩，協(xié)助患者取舒適臥位。用手電筒檢查患者鼻腔，用濕棉簽清潔兩側鼻孔，安裝氧氣表并檢查是否漏氣，連接吸氧管，調節(jié)氧流量，潤滑吸氧管并檢查是否通暢，將吸氧管輕輕插入兩側鼻孔內并妥善固定。記錄給氧時間、氧流量，并向患者及家屬交代注意事項。清潔患者面部及整理床位。 |
| 95 | 第二站 二類洞，十字繃帶，注意要先假設一個患側 解析：包扎 繃帶的應用最為廣泛和簡便，可適用于各種部位創(chuàng)口的包扎，包扎的方法則可因不同的部位和要求而多樣。其長度和寬度可因使用的部位不同而異，使用時根據需要確定。頜面部常用寬8～10cm、長5m左右之繃帶。 常用的纏繞法有： （一）交叉十字繃帶（亦稱環(huán)繞法） 用繃帶先由額至枕部環(huán)繞兩周，繼而反折經一側耳前腮腺區(qū)向下，再經下頜下、頦部至對側耳后向上，再經頂部向下至同側耳后繞下頜下、頦部至對側耳前；如此反復纏繞，最后再如前作額枕部的環(huán)繞，以防止繃帶滑脫，止端以膠布固定。纏繞時應注意勿使耳廓受壓，以防止疼痛或局部壞死。此法廣泛適用于頜面和上頸部術后和損傷的創(chuàng)口包扎。 （二）面部繃帶（亦稱單眼交叉繃帶） 于鼻根部健側先置一上下斜行的短繃帶或紗布條，并在患側耳周墊以棉墊或紗布，以免包扎時壓迫耳廓。繃帶自額部開始，先環(huán)繞額枕兩圈，繼而斜經頭后繞至患側耳下并斜行向上經同側頰部、眶下至鼻背、健側眶上，如此環(huán)繞數圈，每圈覆蓋前一層繃帶的1/3～1/2，直至包扎妥善為止，最后再繞頭周一圈，以膠布固定，將留置的短繃帶或紗布條打結收緊，以裸露健眼。面部繃帶常用于上頜骨、面、頰部手術后的創(chuàng)口包扎。 磨牙鄰（牙合）復面洞由鄰面洞和（牙合）面洞兩部分構成。因為臨床上齲損發(fā)生于鄰面，所以要先去除鄰面的病損組織，制備出鄰面窩洞，再根據鄰面洞的大小設計制備用以固位的（牙合）面洞。在離體牙上備洞，也要遵循這一操作順序，不能從（牙合）面向鄰面預備。操作時，需將離體牙直立，（牙合）面朝上，視線和操作器械始終從（牙合）方進入，鉆針與牙長軸平行。 （一）鄰面洞制備 執(zhí)筆式握持手機，以持鉆手的無名指作支點，用噴水冷卻的渦輪裂鉆從牙的近中或遠中邊緣嵴鉆入，不應從鄰面進入。鉆磨牙體組織時，應采用間斷點磨的方式，不要單一位點持續(xù)施壓。在向深處鉆磨的同時應向頰舌方向擴展至外展隙（自潔區(qū)），形成略外敞的頰、舌壁，洞壁與釉柱方向保持一致，去除無基釉；齦壁位置定在釉牙骨質界（牙合）方0.5～1mm處，齦壁平直，深度1.5mm（即釉牙本質界內0.5mm）；軸壁與牙長軸平行，與牙鄰面弧度一致；鄰面洞外形為略向（牙合）面聚攏的梯形。 （二）（牙合）面洞制備 用渦輪裂鉆自鄰面洞口從釉牙本質界下0.5～1.0mm處向（牙合）面窩溝處水平擴展，制備鳩尾固位形。鳩尾峽部應放在頰舌兩牙尖之間，在軸髓線角的靠近牙齒中線一側，寬度為鄰面邊緣嵴處洞口寬度的1/2或2/3；鳩尾膨大的尾部放在（牙合）面窩內，于峽部兩側均勻對稱膨出，寬于鳩尾峽即可，不要做的比鄰面邊緣嵴處洞口還寬，尾梢處的洞壁應與斜嵴或邊緣嵴平行。 （三）修整檢查洞形 用裂鉆對窩洞進行修整，使洞緣線圓緩流暢，洞緣角呈直角；用倒錐鉆修整洞底，裂鉆修整洞壁，小球鉆修整點線角，使窩洞呈現（牙合）洞底平壁直，鄰面洞頰舌壁外敞、齦階平直、軸壁弧形與牙鄰面一致的形態(tài)。用探針檢查窩洞，深度位于牙本質淺層（釉牙本質界下0.5～1mm），大小適當，鄰（牙合）面洞各部位置正確、比例協(xié)調、沒有無基釉、沒有露髓孔。 |
| 96 | 開髓 下牙槽阻滯 bass刷牙法 胸外按壓 解析：開髓 （一）術前準備 1.術者體位 術者取坐位于患者頭部正后方或右側方，腳底平放于地面，雙肩與地面平行，脊柱挺直與地面垂直，頭略前傾，頸椎與脊柱約成0°～20°；肘部自然下垂，與患者頭部平齊；上臂輕微張開，與脊柱約呈0°～25°夾角；前臂與地面呈0°～10°。 2.患者準備 患者仰臥起，調節(jié)治療椅使其頭部與醫(yī)師肘部平行。治療上頜牙時，患者咬合平面與地面成45°～90°角；下頜牙開髓時，咬合平面盡量與地面平行。 3.燈光調節(jié) 治療前做好燈光調節(jié)，保證光線充足和良好的視野。調整燈光時注意將燈光逐漸上移至口腔，應將光線集中照射術區(qū)，避免直射患者眼部。 （二）設計入口洞形 磨牙的髓腔入口常規(guī)在（牙合）面。 上頜磨牙的標準入口洞形為鈍圓的三角形，不在（牙合）面正中央而偏至近中頰尖上。頂位于腭側，底邊位于頰側，一腰在斜嵴的近中側，與斜嵴平行，另一腰在近中邊緣嵴內側，與之平行。當懷疑近中頰根有MB2根管時，需將標準入口的近中邊的頰側部分再向近中稍作擴展，使洞口趨于梯形或四邊形。 下頜磨牙的標準入口洞形為鈍圓角的梯形，位于（牙合）面近遠中向中1/3，頰舌向中線的頰側。洞口的近中邊稍長，遠中邊稍短，頰側洞緣在頰尖的舌斜面上，舌側洞緣在中央溝處。 （三）進入并穿通髓腔 用帶有噴水冷卻的渦輪裂鉆在磨（牙合）面中央窩鉆入，先制備出一個牙本質深洞。操作時以執(zhí)筆式握持機頭，一定要有支點，一般以持鉆手的無名指作支點，鉆磨時采用點磨的方式，在向深部鉆入的同時逐漸向外周擴展，鉆針方向始終要與牙長軸平行。通常情況下，穿通髓腔最好選擇在高聳的髓角處；如髓室較寬大，可從髓室頂中央穿入，此時會有明顯的落空感；若遇髓室較小、頂底相近甚至相接，可考慮從對應于最粗的根管口處穿入，如上頜磨牙的腭根管口上方和下頜磨牙的遠中根管口的上方?！ ?br /> （四）揭凈髓室頂 穿通髓腔后，可沿各髓角相連的髓室頂線角將髓室頂完整揭除。操作要領如下： 1.用裂鉆側刃水平向切割牙本質或用球鉆向外提拉去除髓室頂，不能向根尖方向施壓鉆磨。 2.隨時調整鉆針的進入方向，保持與牙長軸平行。 3.嚴格控制進鉆的深度，可將進入洞內的鉆針深度標記后，將帶鉆機頭放到患牙頰面進行比試，以評估已經到達的深度。若已鉆磨到預計的髓室底深度時，仍未有明顯的穿通髓腔的跡象，應及時檢查、調整鉆針的角度、方向和穿髓的部位。 （五）修整髓室側壁，形成便宜形 髓室內牙頸部的牙本質凸起（牙本質領）常會遮擋住根管口，也妨礙根管器械進入根管，去除四壁的牙本質領，形成直線到達各根管口的入路是磨牙髓腔初預備形成入路便宜形的重點內容。頸部牙本質凸起的大小、厚度通常不會超過4#球鉆的大?。ㄖ睆?.4mm），因此，可用4#球鉆向外提拉式操作。 （六）定位根管口 經過上述操作，已初步形成了入口洞形，但有時它并不能完全顯露根管口，因此，在尋找根管口的過程中，應不斷地修整入口洞緣。為了減少磨除健康牙體組織，可在洞緣局部預備出切嵴或凹槽，以幫助相應根管口的定位。 定位根管口的先決條件是自開髓洞口至根管口已經形成了沿髓室側壁的直線路徑，還要徹底清理髓室，保持髓室底的完整、潔凈和干燥。因根管口的解剖形態(tài)呈漏斗形狀或凹坑狀，術者可利用DC-16探針堅硬、銳利的尖端循著髓室底的暗線在其終端稍用力戳探，探軟或能卡住探針針尖的位點可能就是根管口。在探查根管口的整個過程中，還應隨時注意有無額外根管的存在。 上頜磨牙3個常規(guī)根管口的定位并不難，需要注意的特殊點是定位上頜第一磨牙近中頰根的第二根管口（MB2），這也是該組牙入路預備的一個難點。當標準的三角形開髓入口不足以暴露MB2根管口時，可將圓三角形向近中增寬呈斜梯形入口，以適應四根管口分布的形態(tài)，使器械更易于查找、發(fā)現MB2根管口。定位MB2的方法是在MB根管口和P根管口的連線上，由DB根管口向MB-P連線引一條垂線，兩線的交點的近中側1mm區(qū)域內即為MB2根管口的所在位置。 下頜磨牙3個常規(guī)根管口的定位也不難，MB根管口位于MB尖下，ML根管口位于中央溝走向近中邊緣嵴的直線上，遠中根管口（D）常位于（牙合）面頰溝、舌溝和中央溝的交叉處下方。遠中雙根管的發(fā)生率約35%～43%，DB根管口常位于DL根管的頰側偏近中。遠中根管口的定位方法是在近中二根管的連線的中點向遠中做垂線或順著髓室底面近遠中向的暗線向遠中探尋，若遠中根管口恰好位于垂線之上或暗線的盡頭，多數為一個遠中根管；若遠中根管口偏于垂線或暗線的一側（多為舌側），則還應在其對側（頰側）找到第四根管口（DB）。下頜第二磨牙還需注意和識別C形根管口，尤其是不要遺漏“；”形中獨立、細小的ML根管口。 （七）探查、通暢根管，建立根管通路 各根管口的位置確定以后，選用小號K銼（10#、15#）自根管口向根管內插入，以探明根管的分布、走向和根管內阻塞物的情況。用于探查根管的小號K銼又稱作根管通暢銼，使用時應常規(guī)在距銼針尖端1～3mm處預彎，在向根管深處探入過程中，以＜90°的幅度左右輕輕捻轉的手法進入，不要向根尖方向強行施壓，也不要連續(xù)旋轉進入。預彎的器械尖端在不斷往返轉動進入過程中可以繞過或避開根管壁上的不規(guī)則鈣化物及臺階，順利地到達根尖部，建立起根管的通路，為根管預備做好準備。在建立根管通路的操作期間，應伴隨使用沖洗液和根管潤滑劑。 下牙槽神經阻滯麻醉亦稱翼下頜注射法，適用于下頜牙的拔除以及下頜牙槽外科手術。針尖一般應達到下牙槽神經進入下頜孔前，在下頜小舌平面以上的下頜神經溝附近，麻藥可順該溝流至下頜孔，以麻醉下牙槽神經。臨床上下牙槽神經阻滯麻醉常用口內直接注射法。 1.注射標志 患者大張口時，可見磨牙后方，舌腭弓（前柱）之前，有一索條樣黏膜皺襞，即翼下頜皺襞。另在頰部有一由脂肪組織突起形成的三角形頰脂墊，其尖端正居翼下頜韌帶中點而稍偏外處。此二者即為注射的重要標志。若遇頰脂墊尖不明顯或磨牙缺失的患者，可在大張口時，以上下頜牙槽嵴相距的中點線上與翼下頜韌帶外側3～4mm的交點，作為注射標志。 2.注射方法 囑患者大張口，下牙平面與地面平行，將注射器放在對側口角，即第一、第二前磨牙之間，與中線成45°。注射針應高于下頜牙面1cm并與之平行。按上述的刺入點標點進針2.5cm左右，可達下頜骨骨面的下牙槽神經溝?；爻闊o血，即可注入麻藥1～1.5ml。約5分鐘后，患者即感同側下唇口角麻木、腫脹，探刺無痛。 3.麻醉區(qū)域及效果 同側下頜骨、下頜牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇（頰）側牙齦、黏骨膜及下唇部，以下唇麻木為注射成功的主要標志。 刷牙方法 水平顫動拂刷法（改良Bass刷牙法）是一種有效清除齦溝內和牙面菌斑的刷牙方法。水平顫動主要是去除牙頸部及齦溝內的菌斑，拂刷主要是清除唇（頰）舌（腭）面的菌斑。具體操作要領為： 1.將刷頭置于牙頸部，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），刷毛與牙長軸大約成45°角，輕微加壓，使刷毛部分進入牙齦溝內，部分置于牙齦上。 2.從后牙頰側以2～3顆牙為一組開始刷牙，用短距離水平顫動的動作在同一部位數次往返，然后將牙刷向牙冠方向轉動，拂刷頰面。刷完第一個部位后，將牙刷移至下一組2～3顆牙的位置重新放置，注意與前一個部位保持有重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個部位，按順序刷完上下牙齒的唇（頰）面。 3.用同樣的方法刷后牙的舌（腭）面。 4.刷上前牙舌面時，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面時，自下而上拂刷。 5.刷（牙合）面時，刷毛指向（牙合）面，稍用力作前后來回刷。 胸外心臟按壓，判斷患者神志突然消失，觀察患者胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止。置患者于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶。術者站立或跪在患者身體一側。術者兩只手掌根重疊置于患者胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線中點。肘關節(jié)伸直，借助身體之重力向患者脊柱方向按壓。按壓應使成人及兒童胸骨下陷5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時，每按壓30次，俯下作口對口人工呼吸2次（30:2）。按壓5個循環(huán)周期（約2分鐘）對患者作一次判斷，包括觸摸頸動脈（不超過5秒）與觀察自主呼吸的恢復（3～5秒）。開始胸外心臟按壓后，呼叫同事或現場其他人員提供幫助。 |
| 97 | 第二站 齦上潔治 特殊檢查 牙髓活力 吸氧術 拔牙 解析：各類牙拔除的操作方法 （一）上頜前牙拔除 1.麻醉 一般選用拔除牙的唇腭側局部浸潤麻醉。 2.方法 根據所拔牙的牙根解剖特點，上頜切牙、側切牙拔除時，應先作扭轉動作，一定程度松動后再作直線牽引；上頜尖牙拔除時，應先唇側搖動，結合扭轉但幅度要小，最后向唇側切端牽引拔出。 （二）上頜前磨牙拔除 1.麻醉一般選用拔除牙的頰腭側局部浸潤麻醉。 2.方法拔除時先向頰側小幅度搖動，感到阻力大后，轉向腭側，逐漸加大幅度，同時向頰側牽引，上頜前磨牙拔除時不宜使用扭轉力，以免斷根。 （三）上頜磨牙拔除 1.麻醉選用上牙槽后神經和腭前神經阻滯麻醉，第一磨牙拔除時應加患牙近中頰根前庭溝局部浸潤麻醉。 2.方法拔除時先向頰側，再向腭側小幅度搖動，逐漸加大幅度，沿阻力小的方向，向下、遠中及頰側牽引拔除。 （四）下頜前牙拔除 1.麻醉 選用拔除牙的唇舌側局部浸潤麻醉。 2.方法 拔除下頜切牙和側切牙時，先充分搖動，再向唇側上方牽引，不宜使用扭轉。下頜尖牙拔除時，應反復向唇舌側搖動，并配合小幅度的扭轉，最后向上、向唇側牽引拔除。 （五）下頜前磨牙拔除 1.麻醉 選用翼下頜傳導阻滯麻醉。 2.方法 拔牙動作主要為頰舌向搖動，輔以小幅度的扭轉，最后向上、頰側和遠中方向牽引拔除。 （六）下頜磨牙拔除 1.麻醉 選用翼下頜傳導阻滯麻醉。 2.方法 拔牙動作主要為頰舌向搖動，松動后向上、頰側方向牽引拔除，也可向舌側上方牽引拔除。 拔牙窩的處理 拔除患牙后應仔細檢查牙根的完整性。使用刮匙探查取出拔牙窩內殘片、牙石、肉芽組織等，但不作劇烈的搔刮動作。令血液充滿拔牙窩，使用棉卷令患者緊咬、壓迫止血。 術后醫(yī)囑 正確指導患者，包括壓迫止血的時間為20～30分鐘；術后24小時不能劇烈漱口，盡量減少對拔牙創(chuàng)的刺激；不要吸吮拔牙窩；進食溫涼；以及術后24～48小時唾液中少量血液為正?，F象等。如果出血不止，應指導患者用紗布緊咬后，迅速來醫(yī)院就診。應向患者說明拔除牙后修復的時間或復查的時間。 1.器械握持 以改良握筆法握持潔治器：將潔治器的頸部緊貼中指腹（而不是中指的側面），示指彎曲位于中指上方，握持器械柄部，拇指腹緊貼柄的另一側，并位于中指和示指指端之間約1/2處，拇指、示指、中指三指構成一個三角形力點。 2.支點 潔治時一定要有支點，而且支點要穩(wěn)固，用力時不得失去支點。以中指與無名指貼緊一起共同作支點，或以中指作支點。將指腹支放在鄰近牙齒上，支點位置應盡量靠近被潔治的牙齒，并隨潔治部位的變動而移動。 3.器械的放置和角度 將潔治器尖端1～2mm的工作刃緊貼牙面，放入牙石的根方，潔治器面與牙面角度應小于90°，大于45°，以70°～80°左右為宜。注意是工作刃的尖端緊貼牙面，而非工作刃的中部貼牙面，避免工作刃的尖端翹起刺傷牙齦。 4.除牙石的用力動作 握緊器械，向牙面施加側向壓力，再通過前臂和腕部的上下移動或轉動發(fā)力，力通過手部以支點為中心的轉動而傳至器械，從而將牙石整體向冠方刮除。避免層層刮削牙石。 用力的方向朝向冠方，也可以是斜向或向頰舌側水平方向，但一定避免向牙齦方向用力。 用力方式主要是前臂一腕部轉動發(fā)力，即以支點為中心，肘、腕部用力，力傳至器械，從而將牙石去除。單純用指力來拉動工作刃，動作比較精細易于控制，但易使指部肌肉疲勞，不能持久，只用于個別精細部位，例如軸角處或窄根的唇舌面，不適宜普遍使用。必要時可輔助使用推力。 5.器械的移動 當潔治工作從頰（或舌）面移向鄰面時，應靠拇指推或拉的動作來轉動潔治器柄，使工作端的尖端始終接觸牙面，避免刺傷牙齦。完成一次潔治動作后，移動器械至下一個潔治部位，主要潔治部位之間要有連續(xù)性，避免遺漏牙石。 6.潔治時要隨時拭去或吸去過多的血液及唾液，使視野清楚。 7.在潔治操作完成后，要注意用尖探針仔細檢查有無殘留牙石，尤其是鄰面部位和齦下1～2mm處有無殘留牙石，如發(fā)現殘留牙石，再用器械徹底清除之。還要檢查牙齦有無損傷，一定要注意避免損傷牙齦，如果牙齦有損傷和滲血，則要進行相應的處理。 8.在完成潔治后，用3%的過氧化氫溶液沖洗或擦洗治療區(qū)，以便清除散落在局部（齦溝等處）的牙石殘渣，還可起到止血的作用，然后請患者漱口。 9.潔治效果 牙面應無殘留牙石和色素，并且牙齦應無損傷。 吸氧：操作者洗手，將所用物品攜至床旁，核對患者，向患者解釋操作目的，取得患者同意，戴口罩，協(xié)助患者取舒適臥位。用手電筒檢查患者鼻腔，用濕棉簽清潔兩側鼻孔，安裝氧氣表并檢查是否漏氣，連接吸氧管，調節(jié)氧流量，潤滑吸氧管并檢查是否通暢，將吸氧管輕輕插入兩側鼻孔內并妥善固定。記錄給氧時間、氧流量，并向患者及家屬交代注意事項。清潔患者面部及整理床位。 |
| 103 | 胸外按壓，bass刷牙，取上頜模型，拔26，量血壓，吸氧 解析：各類牙拔除的操作方法 （一）上頜前牙拔除 1.麻醉 一般選用拔除牙的唇腭側局部浸潤麻醉。 2.方法 根據所拔牙的牙根解剖特點，上頜切牙、側切牙拔除時，應先作扭轉動作，一定程度松動后再作直線牽引；上頜尖牙拔除時，應先唇側搖動，結合扭轉但幅度要小，最后向唇側切端牽引拔出。 （二）上頜前磨牙拔除 1.麻醉一般選用拔除牙的頰腭側局部浸潤麻醉。 2.方法拔除時先向頰側小幅度搖動，感到阻力大后，轉向腭側，逐漸加大幅度，同時向頰側牽引，上頜前磨牙拔除時不宜使用扭轉力，以免斷根。 （三）上頜磨牙拔除 1.麻醉選用上牙槽后神經和腭前神經阻滯麻醉，第一磨牙拔除時應加患牙近中頰根前庭溝局部浸潤麻醉。 2.方法拔除時先向頰側，再向腭側小幅度搖動，逐漸加大幅度，沿阻力小的方向，向下、遠中及頰側牽引拔除。 （四）下頜前牙拔除 1.麻醉 選用拔除牙的唇舌側局部浸潤麻醉。 2.方法 拔除下頜切牙和側切牙時，先充分搖動，再向唇側上方牽引，不宜使用扭轉。下頜尖牙拔除時，應反復向唇舌側搖動，并配合小幅度的扭轉，最后向上、向唇側牽引拔除。 （五）下頜前磨牙拔除 1.麻醉 選用翼下頜傳導阻滯麻醉。 2.方法 拔牙動作主要為頰舌向搖動，輔以小幅度的扭轉，最后向上、頰側和遠中方向牽引拔除。 （六）下頜磨牙拔除 1.麻醉 選用翼下頜傳導阻滯麻醉。 2.方法 拔牙動作主要為頰舌向搖動，松動后向上、頰側方向牽引拔除，也可向舌側上方牽引拔除。 拔牙窩的處理 拔除患牙后應仔細檢查牙根的完整性。使用刮匙探查取出拔牙窩內殘片、牙石、肉芽組織等，但不作劇烈的搔刮動作。令血液充滿拔牙窩，使用棉卷令患者緊咬、壓迫止血。 術后醫(yī)囑 正確指導患者，包括壓迫止血的時間為20～30分鐘；術后24小時不能劇烈漱口，盡量減少對拔牙創(chuàng)的刺激；不要吸吮拔牙窩；進食溫涼；以及術后24～48小時唾液中少量血液為正?，F象等。如果出血不止，應指導患者用紗布緊咬后，迅速來醫(yī)院就診。應向患者說明拔除牙后修復的時間或復查的時間。 刷牙方法 水平顫動拂刷法（改良Bass刷牙法）是一種有效清除齦溝內和牙面菌斑的刷牙方法。水平顫動主要是去除牙頸部及齦溝內的菌斑，拂刷主要是清除唇（頰）舌（腭）面的菌斑。具體操作要領為： 1.將刷頭置于牙頸部，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），刷毛與牙長軸大約成45°角，輕微加壓，使刷毛部分進入牙齦溝內，部分置于牙齦上。 2.從后牙頰側以2～3顆牙為一組開始刷牙，用短距離水平顫動的動作在同一部位數次往返，然后將牙刷向牙冠方向轉動，拂刷頰面。刷完第一個部位后，將牙刷移至下一組2～3顆牙的位置重新放置，注意與前一個部位保持有重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個部位，按順序刷完上下牙齒的唇（頰）面。 3.用同樣的方法刷后牙的舌（腭）面。 4.刷上前牙舌面時，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面時，自下而上拂刷。 5.刷（牙合）面時，刷毛指向（牙合）面，稍用力作前后來回刷。 印模： 一、術前準備 （一）調整體位 患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時術者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據取印模時術者取站姿或坐姿，調整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術者的肘部，便于術者操作。取印模過程中應保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。 （二）醫(yī)囑 取印模前術者應與患者進行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導患者練習在取印模時所需做的印模邊緣整塑動作。 （三）選擇印模托盤 根據患者牙弓的形態(tài)、長度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠中邊緣應蓋過上頜結節(jié)和顫動線，下頜托盤后緣應蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側翼緣應距唇頰側前庭溝及舌側口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動。必要時可對托盤進行適當的修改。試托盤時讓患者練習抬舌和伸舌等邊緣整塑動作。 二、制取印模 （一）印模材調拌與托盤就位 牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調拌印模材并置于印模托盤內，術者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉放入患者口內并使托盤就位。 （二）印模邊緣功能整塑 托盤在口內完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動作。取上頜印模時，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內，完成唇頰側邊緣整塑。取下頜印模時，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內，完成唇頰側邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動，直至印模材完全凝固。 （三）印模取出 印模材完全凝固后，輕輕翹動托盤，使印模脫位，然后旋轉托盤從口內取出。 三、印模質量要求 印模從口內取出后檢查印模質量。牙列印模應取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫?，F象。 吸氧：操作者洗手，將所用物品攜至床旁，核對患者，向患者解釋操作目的，取得患者同意，戴口罩，協(xié)助患者取舒適臥位。用手電筒檢查患者鼻腔，用濕棉簽清潔兩側鼻孔，安裝氧氣表并檢查是否漏氣，連接吸氧管，調節(jié)氧流量，潤滑吸氧管并檢查是否通暢，將吸氧管輕輕插入兩側鼻孔內并妥善固定。記錄給氧時間、氧流量，并向患者及家屬交代注意事項。清潔患者面部及整理床位。 |
| 112 | 縫合，齦上，間隙感染 解析：縫合： 進針：將兩側相鄰創(chuàng)面的邊緣向中線拉攏，縫針先從游離側進入，距創(chuàng)緣2～3mm處垂直進針，刺入黏膜直達黏膜下組織，再穿過較為固定的另一側，將兩側瓣的位置對準后， 準備打結固定?？p針進入兩側瓣組織離創(chuàng)緣的距離應相等。拉攏時動作應輕柔，不可用力過大，避免將組織撕裂。每針間距3～5mm。縫合舌組織時，由于組織易撕裂，進針點距創(chuàng)緣4～5mm。 縫合進針時，針尖應與黏膜垂直，方可達到一定的進針深度。如兩側創(chuàng)緣高低不等（厚薄不均），應加以矯正，即薄（低）側組織縫合稍多而深些，而厚（高）側組織則稍少而淺些。 打結：器械打結多用于口腔內的創(chuàng)面縫合，因打結的位置在口腔內比較深，用器械打結比較方便。其他較深的創(chuàng)面或結扎血管，以及縫線過短時，均可應用器械（持針器或止血鉗）打結。方法是將血管鉗或持針器放在縫線的較長端與結扎物之間，用長頭端縫線環(huán)繞血管鉗或持針器1圈后打結。 剪線：打結完成后，術者將雙線尾并攏，輕輕提起，助手用左手托住微微張開的線剪，“順、滑、斜、剪”，將剪刀近尖端順著縫線向下滑至線結的上緣，再將剪刀向上傾斜適當的角度，然后將縫線剪斷。傾斜的角度越大，遺留的線頭越長；角度越小，遺留的線頭越短。一般來說，組織內結扎線頭所留長度一般為1mm左右，口內線頭至少余留5mm以上。線頭過短的線易于滑脫，而線頭過長，則會導致組織對線頭的異物反應。 1.器械握持 以改良握筆法握持潔治器：將潔治器的頸部緊貼中指腹（而不是中指的側面），示指彎曲位于中指上方，握持器械柄部，拇指腹緊貼柄的另一側，并位于中指和示指指端之間約1/2處，拇指、示指、中指三指構成一個三角形力點。 2.支點 潔治時一定要有支點，而且支點要穩(wěn)固，用力時不得失去支點。以中指與無名指貼緊一起共同作支點，或以中指作支點。將指腹支放在鄰近牙齒上，支點位置應盡量靠近被潔治的牙齒，并隨潔治部位的變動而移動。 3.器械的放置和角度 將潔治器尖端1～2mm的工作刃緊貼牙面，放入牙石的根方，潔治器面與牙面角度應小于90°，大于45°，以70°～80°左右為宜。注意是工作刃的尖端緊貼牙面，而非工作刃的中部貼牙面，避免工作刃的尖端翹起刺傷牙齦。 4.除牙石的用力動作 握緊器械，向牙面施加側向壓力，再通過前臂和腕部的上下移動或轉動發(fā)力，力通過手部以支點為中心的轉動而傳至器械，從而將牙石整體向冠方刮除。避免層層刮削牙石。 用力的方向朝向冠方，也可以是斜向或向頰舌側水平方向，但一定避免向牙齦方向用力。 用力方式主要是前臂一腕部轉動發(fā)力，即以支點為中心，肘、腕部用力，力傳至器械，從而將牙石去除。單純用指力來拉動工作刃，動作比較精細易于控制，但易使指部肌肉疲勞，不能持久，只用于個別精細部位，例如軸角處或窄根的唇舌面，不適宜普遍使用。必要時可輔助使用推力。 5.器械的移動 當潔治工作從頰（或舌）面移向鄰面時，應靠拇指推或拉的動作來轉動潔治器柄，使工作端的尖端始終接觸牙面，避免刺傷牙齦。完成一次潔治動作后，移動器械至下一個潔治部位，主要潔治部位之間要有連續(xù)性，避免遺漏牙石。 6.潔治時要隨時拭去或吸去過多的血液及唾液，使視野清楚。 7.在潔治操作完成后，要注意用尖探針仔細檢查有無殘留牙石，尤其是鄰面部位和齦下1～2mm處有無殘留牙石，如發(fā)現殘留牙石，再用器械徹底清除之。還要檢查牙齦有無損傷，一定要注意避免損傷牙齦，如果牙齦有損傷和滲血，則要進行相應的處理。 8.在完成潔治后，用3%的過氧化氫溶液沖洗或擦洗治療區(qū)，以便清除散落在局部（齦溝等處）的牙石殘渣，還可起到止血的作用，然后請患者漱口。 9.潔治效果 牙面應無殘留牙石和色素，并且牙齦應無損傷。 |
| 115 | 拔牙齦上潔治，特殊檢查牙髓活力 解析：各類牙拔除的操作方法 （一）上頜前牙拔除 1.麻醉 一般選用拔除牙的唇腭側局部浸潤麻醉。 2.方法 根據所拔牙的牙根解剖特點，上頜切牙、側切牙拔除時，應先作扭轉動作，一定程度松動后再作直線牽引；上頜尖牙拔除時，應先唇側搖動，結合扭轉但幅度要小，最后向唇側切端牽引拔出。 （二）上頜前磨牙拔除 1.麻醉一般選用拔除牙的頰腭側局部浸潤麻醉。 2.方法拔除時先向頰側小幅度搖動，感到阻力大后，轉向腭側，逐漸加大幅度，同時向頰側牽引，上頜前磨牙拔除時不宜使用扭轉力，以免斷根。 （三）上頜磨牙拔除 1.麻醉選用上牙槽后神經和腭前神經阻滯麻醉，第一磨牙拔除時應加患牙近中頰根前庭溝局部浸潤麻醉。 2.方法拔除時先向頰側，再向腭側小幅度搖動，逐漸加大幅度，沿阻力小的方向，向下、遠中及頰側牽引拔除。 （四）下頜前牙拔除 1.麻醉 選用拔除牙的唇舌側局部浸潤麻醉。 2.方法 拔除下頜切牙和側切牙時，先充分搖動，再向唇側上方牽引，不宜使用扭轉。下頜尖牙拔除時，應反復向唇舌側搖動，并配合小幅度的扭轉，最后向上、向唇側牽引拔除。 （五）下頜前磨牙拔除 1.麻醉 選用翼下頜傳導阻滯麻醉。 2.方法 拔牙動作主要為頰舌向搖動，輔以小幅度的扭轉，最后向上、頰側和遠中方向牽引拔除。 （六）下頜磨牙拔除 1.麻醉 選用翼下頜傳導阻滯麻醉。 2.方法 拔牙動作主要為頰舌向搖動，松動后向上、頰側方向牽引拔除，也可向舌側上方牽引拔除。 拔牙窩的處理 拔除患牙后應仔細檢查牙根的完整性。使用刮匙探查取出拔牙窩內殘片、牙石、肉芽組織等，但不作劇烈的搔刮動作。令血液充滿拔牙窩，使用棉卷令患者緊咬、壓迫止血。 術后醫(yī)囑 正確指導患者，包括壓迫止血的時間為20～30分鐘；術后24小時不能劇烈漱口，盡量減少對拔牙創(chuàng)的刺激；不要吸吮拔牙窩；進食溫涼；以及術后24～48小時唾液中少量血液為正常現象等。如果出血不止，應指導患者用紗布緊咬后，迅速來醫(yī)院就診。應向患者說明拔除牙后修復的時間或復查的時間。 1.器械握持 以改良握筆法握持潔治器：將潔治器的頸部緊貼中指腹（而不是中指的側面），示指彎曲位于中指上方，握持器械柄部，拇指腹緊貼柄的另一側，并位于中指和示指指端之間約1/2處，拇指、示指、中指三指構成一個三角形力點。 2.支點 潔治時一定要有支點，而且支點要穩(wěn)固，用力時不得失去支點。以中指與無名指貼緊一起共同作支點，或以中指作支點。將指腹支放在鄰近牙齒上，支點位置應盡量靠近被潔治的牙齒，并隨潔治部位的變動而移動。 3.器械的放置和角度 將潔治器尖端1～2mm的工作刃緊貼牙面，放入牙石的根方，潔治器面與牙面角度應小于90°，大于45°，以70°～80°左右為宜。注意是工作刃的尖端緊貼牙面，而非工作刃的中部貼牙面，避免工作刃的尖端翹起刺傷牙齦。 4.除牙石的用力動作 握緊器械，向牙面施加側向壓力，再通過前臂和腕部的上下移動或轉動發(fā)力，力通過手部以支點為中心的轉動而傳至器械，從而將牙石整體向冠方刮除。避免層層刮削牙石。 用力的方向朝向冠方，也可以是斜向或向頰舌側水平方向，但一定避免向牙齦方向用力。 用力方式主要是前臂一腕部轉動發(fā)力，即以支點為中心，肘、腕部用力，力傳至器械，從而將牙石去除。單純用指力來拉動工作刃，動作比較精細易于控制，但易使指部肌肉疲勞，不能持久，只用于個別精細部位，例如軸角處或窄根的唇舌面，不適宜普遍使用。必要時可輔助使用推力。 5.器械的移動 當潔治工作從頰（或舌）面移向鄰面時，應靠拇指推或拉的動作來轉動潔治器柄，使工作端的尖端始終接觸牙面，避免刺傷牙齦。完成一次潔治動作后，移動器械至下一個潔治部位，主要潔治部位之間要有連續(xù)性，避免遺漏牙石。 6.潔治時要隨時拭去或吸去過多的血液及唾液，使視野清楚。 7.在潔治操作完成后，要注意用尖探針仔細檢查有無殘留牙石，尤其是鄰面部位和齦下1～2mm處有無殘留牙石，如發(fā)現殘留牙石，再用器械徹底清除之。還要檢查牙齦有無損傷，一定要注意避免損傷牙齦，如果牙齦有損傷和滲血，則要進行相應的處理。 8.在完成潔治后，用3%的過氧化氫溶液沖洗或擦洗治療區(qū)，以便清除散落在局部（齦溝等處）的牙石殘渣，還可起到止血的作用，然后請患者漱口。 9.潔治效果 牙面應無殘留牙石和色素，并且牙齦應無損傷。 |
| 116 | 窩溝封閉，縫合，人工呼吸 解析：縫合： 進針：將兩側相鄰創(chuàng)面的邊緣向中線拉攏，縫針先從游離側進入，距創(chuàng)緣2～3mm處垂直進針，刺入黏膜直達黏膜下組織，再穿過較為固定的另一側，將兩側瓣的位置對準后， 準備打結固定?？p針進入兩側瓣組織離創(chuàng)緣的距離應相等。拉攏時動作應輕柔，不可用力過大，避免將組織撕裂。每針間距3～5mm?？p合舌組織時，由于組織易撕裂，進針點距創(chuàng)緣4～5mm。 縫合進針時，針尖應與黏膜垂直，方可達到一定的進針深度。如兩側創(chuàng)緣高低不等（厚薄不均），應加以矯正，即?。ǖ停﹤冉M織縫合稍多而深些，而厚（高）側組織則稍少而淺些。 打結：器械打結多用于口腔內的創(chuàng)面縫合，因打結的位置在口腔內比較深，用器械打結比較方便。其他較深的創(chuàng)面或結扎血管，以及縫線過短時，均可應用器械（持針器或止血鉗）打結。方法是將血管鉗或持針器放在縫線的較長端與結扎物之間，用長頭端縫線環(huán)繞血管鉗或持針器1圈后打結。 剪線：打結完成后，術者將雙線尾并攏，輕輕提起，助手用左手托住微微張開的線剪，“順、滑、斜、剪”，將剪刀近尖端順著縫線向下滑至線結的上緣，再將剪刀向上傾斜適當的角度，然后將縫線剪斷。傾斜的角度越大，遺留的線頭越長；角度越小，遺留的線頭越短。一般來說，組織內結扎線頭所留長度一般為1mm左右，口內線頭至少余留5mm以上。線頭過短的線易于滑脫，而線頭過長，則會導致組織對線頭的異物反應。 窩溝封閉 1.清潔牙面 酸蝕前首先應對牙面，特別是窩溝作徹底清潔，方法是在低速手機上裝好錐形小毛刷或橡皮杯，蘸上適量清潔劑刷洗牙面（也可采用干刷）。清潔劑可以用浮石粉或不含氟牙膏。徹底沖洗牙面后應沖洗漱口，去除清潔劑，再用尖銳探針清除窩溝中殘余的清潔劑。 2.酸蝕 清潔牙面后即用棉紗球隔濕，將牙面吹干后用細毛刷、小棉球或小海綿塊蘸適量酸蝕劑放在將要被封閉的牙面上。酸蝕劑可為磷酸液或含磷酸的凝膠，酸蝕面積應為接受封閉的范圍，一般為牙尖斜面2/3。恒牙酸蝕20～30秒，乳牙酸蝕60秒。 3.沖洗和干燥 用蒸餾水徹底沖洗酸蝕后的牙面，通常用水槍加壓沖洗牙面10～15秒，邊沖洗邊用排唾器吸干，去除牙釉質表面的酸蝕劑和反應產物。如用含磷酸的凝膠酸蝕，沖洗時間應加倍。沖洗后立即更換干棉卷隔濕，隨后用無油無水的壓縮空氣吹干牙面約15秒。 4.涂布封閉劑 用細刷筆、小海綿或制造廠家的專用供應器，將光固化封閉材料涂布在已酸蝕的牙面上并覆蓋全部酸蝕面，涂布過程中注意使封閉劑滲入窩溝，排出窩溝內的空氣。 5.固化 涂布光固封閉劑后，立即用可見光源照射。照射距離約離牙尖1mm，照射時間要根據采用的產品類型與可見光源性能決定，一般為20～40秒。照射的部位要大于封閉劑涂布的部位。 6.檢查 在封閉劑固化后，術者應用探針進行全面檢查，了解固化程度、粘結情況、有無氣泡存在，尋找遺漏或未封閉的窩溝，觀察有無過多封閉材料和是否需要去除，如發(fā)現問題及時處理。 人工呼吸，患者仰臥，術者位于患者一側，觀察患者胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止，迅速松開其領口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布清除患者口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔。術者深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者嘴完全包住，深而快地向患者口內吹氣，時間應持續(xù)1秒以上即可，直至患者胸廓向上抬起。此時，立刻脫離接觸，面向患者胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時，使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部向下恢復原狀，并有氣體從患者口中排出。然后再進行第二次人工呼吸。吹氣量每次500～600ml。 |
| 117 | 第二站 開髓，印模，胸外按壓 解析：開髓 （一）術前準備 1.術者體位 術者取坐位于患者頭部正后方或右側方，腳底平放于地面，雙肩與地面平行，脊柱挺直與地面垂直，頭略前傾，頸椎與脊柱約成0°～20°；肘部自然下垂，與患者頭部平齊；上臂輕微張開，與脊柱約呈0°～25°夾角；前臂與地面呈0°～10°。 2.患者準備 患者仰臥起，調節(jié)治療椅使其頭部與醫(yī)師肘部平行。治療上頜牙時，患者咬合平面與地面成45°～90°角；下頜牙開髓時，咬合平面盡量與地面平行。 3.燈光調節(jié) 治療前做好燈光調節(jié)，保證光線充足和良好的視野。調整燈光時注意將燈光逐漸上移至口腔，應將光線集中照射術區(qū)，避免直射患者眼部。 （二）設計入口洞形 磨牙的髓腔入口常規(guī)在（牙合）面。 上頜磨牙的標準入口洞形為鈍圓的三角形，不在（牙合）面正中央而偏至近中頰尖上。頂位于腭側，底邊位于頰側，一腰在斜嵴的近中側，與斜嵴平行，另一腰在近中邊緣嵴內側，與之平行。當懷疑近中頰根有MB2根管時，需將標準入口的近中邊的頰側部分再向近中稍作擴展，使洞口趨于梯形或四邊形。 下頜磨牙的標準入口洞形為鈍圓角的梯形，位于（牙合）面近遠中向中1/3，頰舌向中線的頰側。洞口的近中邊稍長，遠中邊稍短，頰側洞緣在頰尖的舌斜面上，舌側洞緣在中央溝處。 （三）進入并穿通髓腔 用帶有噴水冷卻的渦輪裂鉆在磨（牙合）面中央窩鉆入，先制備出一個牙本質深洞。操作時以執(zhí)筆式握持機頭，一定要有支點，一般以持鉆手的無名指作支點，鉆磨時采用點磨的方式，在向深部鉆入的同時逐漸向外周擴展，鉆針方向始終要與牙長軸平行。通常情況下，穿通髓腔最好選擇在高聳的髓角處；如髓室較寬大，可從髓室頂中央穿入，此時會有明顯的落空感；若遇髓室較小、頂底相近甚至相接，可考慮從對應于最粗的根管口處穿入，如上頜磨牙的腭根管口上方和下頜磨牙的遠中根管口的上方?！ ?br /> （四）揭凈髓室頂 穿通髓腔后，可沿各髓角相連的髓室頂線角將髓室頂完整揭除。操作要領如下： 1.用裂鉆側刃水平向切割牙本質或用球鉆向外提拉去除髓室頂，不能向根尖方向施壓鉆磨。 2.隨時調整鉆針的進入方向，保持與牙長軸平行。 3.嚴格控制進鉆的深度，可將進入洞內的鉆針深度標記后，將帶鉆機頭放到患牙頰面進行比試，以評估已經到達的深度。若已鉆磨到預計的髓室底深度時，仍未有明顯的穿通髓腔的跡象，應及時檢查、調整鉆針的角度、方向和穿髓的部位。 （五）修整髓室側壁，形成便宜形 髓室內牙頸部的牙本質凸起（牙本質領）常會遮擋住根管口，也妨礙根管器械進入根管，去除四壁的牙本質領，形成直線到達各根管口的入路是磨牙髓腔初預備形成入路便宜形的重點內容。頸部牙本質凸起的大小、厚度通常不會超過4#球鉆的大?。ㄖ睆?.4mm），因此，可用4#球鉆向外提拉式操作。 （六）定位根管口 經過上述操作，已初步形成了入口洞形，但有時它并不能完全顯露根管口，因此，在尋找根管口的過程中，應不斷地修整入口洞緣。為了減少磨除健康牙體組織，可在洞緣局部預備出切嵴或凹槽，以幫助相應根管口的定位。 定位根管口的先決條件是自開髓洞口至根管口已經形成了沿髓室側壁的直線路徑，還要徹底清理髓室，保持髓室底的完整、潔凈和干燥。因根管口的解剖形態(tài)呈漏斗形狀或凹坑狀，術者可利用DC-16探針堅硬、銳利的尖端循著髓室底的暗線在其終端稍用力戳探，探軟或能卡住探針針尖的位點可能就是根管口。在探查根管口的整個過程中，還應隨時注意有無額外根管的存在。 上頜磨牙3個常規(guī)根管口的定位并不難，需要注意的特殊點是定位上頜第一磨牙近中頰根的第二根管口（MB2），這也是該組牙入路預備的一個難點。當標準的三角形開髓入口不足以暴露MB2根管口時，可將圓三角形向近中增寬呈斜梯形入口，以適應四根管口分布的形態(tài)，使器械更易于查找、發(fā)現MB2根管口。定位MB2的方法是在MB根管口和P根管口的連線上，由DB根管口向MB-P連線引一條垂線，兩線的交點的近中側1mm區(qū)域內即為MB2根管口的所在位置。 下頜磨牙3個常規(guī)根管口的定位也不難，MB根管口位于MB尖下，ML根管口位于中央溝走向近中邊緣嵴的直線上，遠中根管口（D）常位于（牙合）面頰溝、舌溝和中央溝的交叉處下方。遠中雙根管的發(fā)生率約35%～43%，DB根管口常位于DL根管的頰側偏近中。遠中根管口的定位方法是在近中二根管的連線的中點向遠中做垂線或順著髓室底面近遠中向的暗線向遠中探尋，若遠中根管口恰好位于垂線之上或暗線的盡頭，多數為一個遠中根管；若遠中根管口偏于垂線或暗線的一側（多為舌側），則還應在其對側（頰側）找到第四根管口（DB）。下頜第二磨牙還需注意和識別C形根管口，尤其是不要遺漏“；”形中獨立、細小的ML根管口。 （七）探查、通暢根管，建立根管通路 各根管口的位置確定以后，選用小號K銼（10#、15#）自根管口向根管內插入，以探明根管的分布、走向和根管內阻塞物的情況。用于探查根管的小號K銼又稱作根管通暢銼，使用時應常規(guī)在距銼針尖端1～3mm處預彎，在向根管深處探入過程中，以＜90°的幅度左右輕輕捻轉的手法進入，不要向根尖方向強行施壓，也不要連續(xù)旋轉進入。預彎的器械尖端在不斷往返轉動進入過程中可以繞過或避開根管壁上的不規(guī)則鈣化物及臺階，順利地到達根尖部，建立起根管的通路，為根管預備做好準備。在建立根管通路的操作期間，應伴隨使用沖洗液和根管潤滑劑。 印模： 一、術前準備 （一）調整體位 患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時術者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據取印模時術者取站姿或坐姿，調整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術者的肘部，便于術者操作。取印模過程中應保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。 （二）醫(yī)囑 取印模前術者應與患者進行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導患者練習在取印模時所需做的印模邊緣整塑動作。 （三）選擇印模托盤 根據患者牙弓的形態(tài)、長度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠中邊緣應蓋過上頜結節(jié)和顫動線，下頜托盤后緣應蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側翼緣應距唇頰側前庭溝及舌側口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動。必要時可對托盤進行適當的修改。試托盤時讓患者練習抬舌和伸舌等邊緣整塑動作。 二、制取印模 （一）印模材調拌與托盤就位 牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調拌印模材并置于印模托盤內，術者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉放入患者口內并使托盤就位。 （二）印模邊緣功能整塑 托盤在口內完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動作。取上頜印模時，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內，完成唇頰側邊緣整塑。取下頜印模時，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內，完成唇頰側邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動，直至印模材完全凝固。 （三）印模取出 印模材完全凝固后，輕輕翹動托盤，使印模脫位，然后旋轉托盤從口內取出。 三、印模質量要求 印模從口內取出后檢查印模質量。牙列印模應取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫模現象。 胸外心臟按壓，判斷患者神志突然消失，觀察患者胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止。置患者于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶。術者站立或跪在患者身體一側。術者兩只手掌根重疊置于患者胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線中點。肘關節(jié)伸直，借助身體之重力向患者脊柱方向按壓。按壓應使成人及兒童胸骨下陷5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時，每按壓30次，俯下作口對口人工呼吸2次（30:2）。按壓5個循環(huán)周期（約2分鐘）對患者作一次判斷，包括觸摸頸動脈（不超過5秒）與觀察自主呼吸的恢復（3～5秒）。開始胸外心臟按壓后，呼叫同事或現場其他人員提供幫助。 |
| 118 | 第二站 嵌體 十字交叉 刷牙 吸氧 量血壓 解析：包扎 繃帶的應用最為廣泛和簡便，可適用于各種部位創(chuàng)口的包扎，包扎的方法則可因不同的部位和要求而多樣。其長度和寬度可因使用的部位不同而異，使用時根據需要確定。頜面部常用寬8～10cm、長5m左右之繃帶。 常用的纏繞法有： （一）交叉十字繃帶（亦稱環(huán)繞法） 用繃帶先由額至枕部環(huán)繞兩周，繼而反折經一側耳前腮腺區(qū)向下，再經下頜下、頦部至對側耳后向上，再經頂部向下至同側耳后繞下頜下、頦部至對側耳前；如此反復纏繞，最后再如前作額枕部的環(huán)繞，以防止繃帶滑脫，止端以膠布固定。纏繞時應注意勿使耳廓受壓，以防止疼痛或局部壞死。此法廣泛適用于頜面和上頸部術后和損傷的創(chuàng)口包扎。 （二）面部繃帶（亦稱單眼交叉繃帶） 于鼻根部健側先置一上下斜行的短繃帶或紗布條，并在患側耳周墊以棉墊或紗布，以免包扎時壓迫耳廓?？噹ё灶~部開始，先環(huán)繞額枕兩圈，繼而斜經頭后繞至患側耳下并斜行向上經同側頰部、眶下至鼻背、健側眶上，如此環(huán)繞數圈，每圈覆蓋前一層繃帶的1/3～1/2，直至包扎妥善為止，最后再繞頭周一圈，以膠布固定，將留置的短繃帶或紗布條打結收緊，以裸露健眼。面部繃帶常用于上頜骨、面、頰部手術后的創(chuàng)口包扎。 嵌體牙體預備方法與要求 磨牙鄰（牙合）面合金嵌體的牙體預備應先預備鄰面洞形再預備（牙合）面洞形。 （一）鄰面箱狀洞形預備 首先去凈齲壞腐質。用稍細一點的平頭錐形車針（MANI TF-13），將（牙合）面洞形向鄰面缺損擴展，將鄰面缺損處向頰、舌、齦方擴展，形成鄰面箱狀洞形。鄰面箱形的頰舌壁和齦階的邊緣均應在鄰面接觸區(qū)外的頰舌齦外展隙內。鄰面頰舌壁外展6°，與（牙合）面洞形的頰舌壁移行，髓室壁無倒凹，齦階平直與髓室壁垂直，齦階寬1mm。 （二）（牙合）面洞形預備 首先去凈齲壞腐質。用鎢鋼裂鉆或金剛砂平頭錐臺形車針（MANI TF-22），從（牙合）面缺損或齲壞最寬處開始預備，預備深度2mm，底部平整。去除懸釉，向周圍擴展，形成膨大的鳩尾和縮窄的峽部。鳩尾應位于中央窩處，鳩尾峽部應位于近鄰面缺損側的頰舌尖三角嵴之間。鳩尾峽部寬度為頰舌尖寬度的1/3～1/2。（牙合）面洞形的軸壁應去除倒凹，向（牙合）方外展2°～5°，邊緣避開咬合接觸點至少1mm距離（可先用咬合紙檢查確定咬合接觸點位置）。向鄰面延伸，與鄰面洞形的頰舌壁移行。如果缺損較深，則不必要求預備一致的洞底深度，以免造成露髓或近髓。 （三）洞緣斜面預備 傾斜車針，在（牙合）面洞形的邊緣處預備45°的洞緣斜面，寬度小于0.5～1mm。鄰面的洞緣斜面可用細錐形車針預備。 （四）精修完成 修整洞形，鄰（牙合）面洞各壁平滑連續(xù)，無倒凹，內線角圓鈍，洞緣斜面清楚、連續(xù)。 血壓測量，被檢者在安靜環(huán)境休息5～10分鐘，采取坐位或仰臥位，裸露被測上肢，伸直并輕度外展，肘部與心臟相平（坐位平第4肋間、臥位平腋中線），袖帶氣囊中間部分對準肱動脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣在肘窩橫紋上2～3cm。檢查者在肘窩上觸及肱動脈搏動明顯處，將聽診器體件置于此處，但不得與袖帶接觸。然后向袖帶內充氣，待肱動脈搏動聽診消失，再將汞柱升高20～30mmHg，然后，緩慢放氣，聽到第一聲的數值為收縮壓，聲音消失時的數值為舒張壓。應測量兩次，以數值較低的一次為準。 吸氧：操作者洗手，將所用物品攜至床旁，核對患者，向患者解釋操作目的，取得患者同意，戴口罩，協(xié)助患者取舒適臥位。用手電筒檢查患者鼻腔，用濕棉簽清潔兩側鼻孔，安裝氧氣表并檢查是否漏氣，連接吸氧管，調節(jié)氧流量，潤滑吸氧管并檢查是否通暢，將吸氧管輕輕插入兩側鼻孔內并妥善固定。記錄給氧時間、氧流量，并向患者及家屬交代注意事項。清潔患者面部及整理床位。 |
| 119 | 第二站 顳下頜關節(jié) 二類洞，取模，人工呼吸 解析：磨牙鄰（牙合）復面洞由鄰面洞和（牙合）面洞兩部分構成。因為臨床上齲損發(fā)生于鄰面，所以要先去除鄰面的病損組織，制備出鄰面窩洞，再根據鄰面洞的大小設計制備用以固位的（牙合）面洞。在離體牙上備洞，也要遵循這一操作順序，不能從（牙合）面向鄰面預備。操作時，需將離體牙直立，（牙合）面朝上，視線和操作器械始終從（牙合）方進入，鉆針與牙長軸平行。 （一）鄰面洞制備 執(zhí)筆式握持手機，以持鉆手的無名指作支點，用噴水冷卻的渦輪裂鉆從牙的近中或遠中邊緣嵴鉆入，不應從鄰面進入。鉆磨牙體組織時，應采用間斷點磨的方式，不要單一位點持續(xù)施壓。在向深處鉆磨的同時應向頰舌方向擴展至外展隙（自潔區(qū)），形成略外敞的頰、舌壁，洞壁與釉柱方向保持一致，去除無基釉；齦壁位置定在釉牙骨質界（牙合）方0.5～1mm處，齦壁平直，深度1.5mm（即釉牙本質界內0.5mm）；軸壁與牙長軸平行，與牙鄰面弧度一致；鄰面洞外形為略向（牙合）面聚攏的梯形。 （二）（牙合）面洞制備 用渦輪裂鉆自鄰面洞口從釉牙本質界下0.5～1.0mm處向（牙合）面窩溝處水平擴展，制備鳩尾固位形。鳩尾峽部應放在頰舌兩牙尖之間，在軸髓線角的靠近牙齒中線一側，寬度為鄰面邊緣嵴處洞口寬度的1/2或2/3；鳩尾膨大的尾部放在（牙合）面窩內，于峽部兩側均勻對稱膨出，寬于鳩尾峽即可，不要做的比鄰面邊緣嵴處洞口還寬，尾梢處的洞壁應與斜嵴或邊緣嵴平行。 （三）修整檢查洞形 用裂鉆對窩洞進行修整，使洞緣線圓緩流暢，洞緣角呈直角；用倒錐鉆修整洞底，裂鉆修整洞壁，小球鉆修整點線角，使窩洞呈現（牙合）洞底平壁直，鄰面洞頰舌壁外敞、齦階平直、軸壁弧形與牙鄰面一致的形態(tài)。用探針檢查窩洞，深度位于牙本質淺層（釉牙本質界下0.5～1mm），大小適當，鄰（牙合）面洞各部位置正確、比例協(xié)調、沒有無基釉、沒有露髓孔。 印模： 一、術前準備 （一）調整體位 患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時術者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據取印模時術者取站姿或坐姿，調整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術者的肘部，便于術者操作。取印模過程中應保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。 （二）醫(yī)囑 取印模前術者應與患者進行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導患者練習在取印模時所需做的印模邊緣整塑動作。 （三）選擇印模托盤 根據患者牙弓的形態(tài)、長度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠中邊緣應蓋過上頜結節(jié)和顫動線，下頜托盤后緣應蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側翼緣應距唇頰側前庭溝及舌側口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動。必要時可對托盤進行適當的修改。試托盤時讓患者練習抬舌和伸舌等邊緣整塑動作。 二、制取印模 （一）印模材調拌與托盤就位 牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調拌印模材并置于印模托盤內，術者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉放入患者口內并使托盤就位。 （二）印模邊緣功能整塑 托盤在口內完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動作。取上頜印模時，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內，完成唇頰側邊緣整塑。取下頜印模時，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內，完成唇頰側邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動，直至印模材完全凝固。 （三）印模取出 印模材完全凝固后，輕輕翹動托盤，使印模脫位，然后旋轉托盤從口內取出。 三、印模質量要求 印模從口內取出后檢查印模質量。牙列印模應取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫?，F象。 人工呼吸，患者仰臥，術者位于患者一側，觀察患者胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止，迅速松開其領口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布清除患者口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔。術者深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者嘴完全包住，深而快地向患者口內吹氣，時間應持續(xù)1秒以上即可，直至患者胸廓向上抬起。此時，立刻脫離接觸，面向患者胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時，使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部向下恢復原狀，并有氣體從患者口中排出。然后再進行第二次人工呼吸。吹氣量每次500～600ml。 |
| 120 | 第二站 開髓局麻 解析：開髓 （一）術前準備 1.術者體位 術者取坐位于患者頭部正后方或右側方，腳底平放于地面，雙肩與地面平行，脊柱挺直與地面垂直，頭略前傾，頸椎與脊柱約成0°～20°；肘部自然下垂，與患者頭部平齊；上臂輕微張開，與脊柱約呈0°～25°夾角；前臂與地面呈0°～10°。 2.患者準備 患者仰臥起，調節(jié)治療椅使其頭部與醫(yī)師肘部平行。治療上頜牙時，患者咬合平面與地面成45°～90°角；下頜牙開髓時，咬合平面盡量與地面平行。 3.燈光調節(jié) 治療前做好燈光調節(jié)，保證光線充足和良好的視野。調整燈光時注意將燈光逐漸上移至口腔，應將光線集中照射術區(qū)，避免直射患者眼部。 （二）設計入口洞形 磨牙的髓腔入口常規(guī)在（牙合）面。 上頜磨牙的標準入口洞形為鈍圓的三角形，不在（牙合）面正中央而偏至近中頰尖上。頂位于腭側，底邊位于頰側，一腰在斜嵴的近中側，與斜嵴平行，另一腰在近中邊緣嵴內側，與之平行。當懷疑近中頰根有MB2根管時，需將標準入口的近中邊的頰側部分再向近中稍作擴展，使洞口趨于梯形或四邊形。 下頜磨牙的標準入口洞形為鈍圓角的梯形，位于（牙合）面近遠中向中1/3，頰舌向中線的頰側。洞口的近中邊稍長，遠中邊稍短，頰側洞緣在頰尖的舌斜面上，舌側洞緣在中央溝處。 （三）進入并穿通髓腔 用帶有噴水冷卻的渦輪裂鉆在磨（牙合）面中央窩鉆入，先制備出一個牙本質深洞。操作時以執(zhí)筆式握持機頭，一定要有支點，一般以持鉆手的無名指作支點，鉆磨時采用點磨的方式，在向深部鉆入的同時逐漸向外周擴展，鉆針方向始終要與牙長軸平行。通常情況下，穿通髓腔最好選擇在高聳的髓角處；如髓室較寬大，可從髓室頂中央穿入，此時會有明顯的落空感；若遇髓室較小、頂底相近甚至相接，可考慮從對應于最粗的根管口處穿入，如上頜磨牙的腭根管口上方和下頜磨牙的遠中根管口的上方?！ ?br /> （四）揭凈髓室頂 穿通髓腔后，可沿各髓角相連的髓室頂線角將髓室頂完整揭除。操作要領如下： 1.用裂鉆側刃水平向切割牙本質或用球鉆向外提拉去除髓室頂，不能向根尖方向施壓鉆磨。 2.隨時調整鉆針的進入方向，保持與牙長軸平行。 3.嚴格控制進鉆的深度，可將進入洞內的鉆針深度標記后，將帶鉆機頭放到患牙頰面進行比試，以評估已經到達的深度。若已鉆磨到預計的髓室底深度時，仍未有明顯的穿通髓腔的跡象，應及時檢查、調整鉆針的角度、方向和穿髓的部位。 （五）修整髓室側壁，形成便宜形 髓室內牙頸部的牙本質凸起（牙本質領）常會遮擋住根管口，也妨礙根管器械進入根管，去除四壁的牙本質領，形成直線到達各根管口的入路是磨牙髓腔初預備形成入路便宜形的重點內容。頸部牙本質凸起的大小、厚度通常不會超過4#球鉆的大?。ㄖ睆?.4mm），因此，可用4#球鉆向外提拉式操作。 （六）定位根管口 經過上述操作，已初步形成了入口洞形，但有時它并不能完全顯露根管口，因此，在尋找根管口的過程中，應不斷地修整入口洞緣。為了減少磨除健康牙體組織，可在洞緣局部預備出切嵴或凹槽，以幫助相應根管口的定位。 定位根管口的先決條件是自開髓洞口至根管口已經形成了沿髓室側壁的直線路徑，還要徹底清理髓室，保持髓室底的完整、潔凈和干燥。因根管口的解剖形態(tài)呈漏斗形狀或凹坑狀，術者可利用DC-16探針堅硬、銳利的尖端循著髓室底的暗線在其終端稍用力戳探，探軟或能卡住探針針尖的位點可能就是根管口。在探查根管口的整個過程中，還應隨時注意有無額外根管的存在。 上頜磨牙3個常規(guī)根管口的定位并不難，需要注意的特殊點是定位上頜第一磨牙近中頰根的第二根管口（MB2），這也是該組牙入路預備的一個難點。當標準的三角形開髓入口不足以暴露MB2根管口時，可將圓三角形向近中增寬呈斜梯形入口，以適應四根管口分布的形態(tài)，使器械更易于查找、發(fā)現MB2根管口。定位MB2的方法是在MB根管口和P根管口的連線上，由DB根管口向MB-P連線引一條垂線，兩線的交點的近中側1mm區(qū)域內即為MB2根管口的所在位置。 下頜磨牙3個常規(guī)根管口的定位也不難，MB根管口位于MB尖下，ML根管口位于中央溝走向近中邊緣嵴的直線上，遠中根管口（D）常位于（牙合）面頰溝、舌溝和中央溝的交叉處下方。遠中雙根管的發(fā)生率約35%～43%，DB根管口常位于DL根管的頰側偏近中。遠中根管口的定位方法是在近中二根管的連線的中點向遠中做垂線或順著髓室底面近遠中向的暗線向遠中探尋，若遠中根管口恰好位于垂線之上或暗線的盡頭，多數為一個遠中根管；若遠中根管口偏于垂線或暗線的一側（多為舌側），則還應在其對側（頰側）找到第四根管口（DB）。下頜第二磨牙還需注意和識別C形根管口，尤其是不要遺漏“；”形中獨立、細小的ML根管口。 （七）探查、通暢根管，建立根管通路 各根管口的位置確定以后，選用小號K銼（10#、15#）自根管口向根管內插入，以探明根管的分布、走向和根管內阻塞物的情況。用于探查根管的小號K銼又稱作根管通暢銼，使用時應常規(guī)在距銼針尖端1～3mm處預彎，在向根管深處探入過程中，以＜90°的幅度左右輕輕捻轉的手法進入，不要向根尖方向強行施壓，也不要連續(xù)旋轉進入。預彎的器械尖端在不斷往返轉動進入過程中可以繞過或避開根管壁上的不規(guī)則鈣化物及臺階，順利地到達根尖部，建立起根管的通路，為根管預備做好準備。在建立根管通路的操作期間，應伴隨使用沖洗液和根管潤滑劑。 上牙槽后神經阻滯麻醉又稱上頜結節(jié)注射法。本法適用于上頜磨牙的拔除以及相應的頰側牙齦、黏膜和上頜結節(jié)部的手術。 1.口內注射法 患者半張口，上頜平面與地面成45°。一般以上頜第二磨牙遠中頰側根部前庭溝作為進針點，對于上頜第二磨牙尚未萌出的兒童，則以第一磨牙的遠中頰側根部的前庭溝作為進針點，在上頜磨牙已缺失的患者，則以顴牙槽嵴部的前庭溝為進針點。注射針與上頜牙的長軸成40°，向上后內方刺入，進針時針尖沿著上頜結節(jié)弧形表面滑動，深約15～16mm，回抽無血，即可注入麻醉藥液1.5～2ml。注意針尖刺入不宜過深，以免刺破上頜結節(jié)后方的翼靜脈叢，引起血腫。 2.麻醉區(qū)域及效果 除第一磨牙頰側近中根外的同側磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其頰側的骨膜、牙齦黏膜。注意第一磨牙的頰側近中根為上牙槽中神經支配，因此在拔除上頜第一磨牙或對其進行治療時，尚需在第一磨牙近中根頰側相應部位的移行溝黏膜轉折處行浸潤麻醉，麻醉效果才能完全。 下牙槽神經阻滯麻醉亦稱翼下頜注射法，適用于下頜牙的拔除以及下頜牙槽外科手術。針尖一般應達到下牙槽神經進入下頜孔前，在下頜小舌平面以上的下頜神經溝附近，麻藥可順該溝流至下頜孔，以麻醉下牙槽神經。臨床上下牙槽神經阻滯麻醉常用口內直接注射法。 1.注射標志 患者大張口時，可見磨牙后方，舌腭弓（前柱）之前，有一索條樣黏膜皺襞，即翼下頜皺襞。另在頰部有一由脂肪組織突起形成的三角形頰脂墊，其尖端正居翼下頜韌帶中點而稍偏外處。此二者即為注射的重要標志。若遇頰脂墊尖不明顯或磨牙缺失的患者，可在大張口時，以上下頜牙槽嵴相距的中點線上與翼下頜韌帶外側3～4mm的交點，作為注射標志。 2.注射方法 囑患者大張口，下牙平面與地面平行，將注射器放在對側口角，即第一、第二前磨牙之間，與中線成45°。注射針應高于下頜牙面1cm并與之平行。按上述的刺入點標點進針2.5cm左右，可達下頜骨骨面的下牙槽神經溝?；爻闊o血，即可注入麻藥1～1.5ml。約5分鐘后，患者即感同側下唇口角麻木、腫脹，探刺無痛。 3.麻醉區(qū)域及效果 同側下頜骨、下頜牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇（頰）側牙齦、黏骨膜及下唇部，以下唇麻木為注射成功的主要標志。 |
| 126 | 第二站 開髓 取模型 解析：開髓 （一）術前準備 1.術者體位 術者取坐位于患者頭部正后方或右側方，腳底平放于地面，雙肩與地面平行，脊柱挺直與地面垂直，頭略前傾，頸椎與脊柱約成0°～20°；肘部自然下垂，與患者頭部平齊；上臂輕微張開，與脊柱約呈0°～25°夾角；前臂與地面呈0°～10°。 2.患者準備 患者仰臥起，調節(jié)治療椅使其頭部與醫(yī)師肘部平行。治療上頜牙時，患者咬合平面與地面成45°～90°角；下頜牙開髓時，咬合平面盡量與地面平行。 3.燈光調節(jié) 治療前做好燈光調節(jié)，保證光線充足和良好的視野。調整燈光時注意將燈光逐漸上移至口腔，應將光線集中照射術區(qū)，避免直射患者眼部。 （二）設計入口洞形 磨牙的髓腔入口常規(guī)在（牙合）面。 上頜磨牙的標準入口洞形為鈍圓的三角形，不在（牙合）面正中央而偏至近中頰尖上。頂位于腭側，底邊位于頰側，一腰在斜嵴的近中側，與斜嵴平行，另一腰在近中邊緣嵴內側，與之平行。當懷疑近中頰根有MB2根管時，需將標準入口的近中邊的頰側部分再向近中稍作擴展，使洞口趨于梯形或四邊形。 下頜磨牙的標準入口洞形為鈍圓角的梯形，位于（牙合）面近遠中向中1/3，頰舌向中線的頰側。洞口的近中邊稍長，遠中邊稍短，頰側洞緣在頰尖的舌斜面上，舌側洞緣在中央溝處。 （三）進入并穿通髓腔 用帶有噴水冷卻的渦輪裂鉆在磨（牙合）面中央窩鉆入，先制備出一個牙本質深洞。操作時以執(zhí)筆式握持機頭，一定要有支點，一般以持鉆手的無名指作支點，鉆磨時采用點磨的方式，在向深部鉆入的同時逐漸向外周擴展，鉆針方向始終要與牙長軸平行。通常情況下，穿通髓腔最好選擇在高聳的髓角處；如髓室較寬大，可從髓室頂中央穿入，此時會有明顯的落空感；若遇髓室較小、頂底相近甚至相接，可考慮從對應于最粗的根管口處穿入，如上頜磨牙的腭根管口上方和下頜磨牙的遠中根管口的上方?！ ?br /> （四）揭凈髓室頂 穿通髓腔后，可沿各髓角相連的髓室頂線角將髓室頂完整揭除。操作要領如下： 1.用裂鉆側刃水平向切割牙本質或用球鉆向外提拉去除髓室頂，不能向根尖方向施壓鉆磨。 2.隨時調整鉆針的進入方向，保持與牙長軸平行。 3.嚴格控制進鉆的深度，可將進入洞內的鉆針深度標記后，將帶鉆機頭放到患牙頰面進行比試，以評估已經到達的深度。若已鉆磨到預計的髓室底深度時，仍未有明顯的穿通髓腔的跡象，應及時檢查、調整鉆針的角度、方向和穿髓的部位。 （五）修整髓室側壁，形成便宜形 髓室內牙頸部的牙本質凸起（牙本質領）常會遮擋住根管口，也妨礙根管器械進入根管，去除四壁的牙本質領，形成直線到達各根管口的入路是磨牙髓腔初預備形成入路便宜形的重點內容。頸部牙本質凸起的大小、厚度通常不會超過4#球鉆的大?。ㄖ睆?.4mm），因此，可用4#球鉆向外提拉式操作。 （六）定位根管口 經過上述操作，已初步形成了入口洞形，但有時它并不能完全顯露根管口，因此，在尋找根管口的過程中，應不斷地修整入口洞緣。為了減少磨除健康牙體組織，可在洞緣局部預備出切嵴或凹槽，以幫助相應根管口的定位。 定位根管口的先決條件是自開髓洞口至根管口已經形成了沿髓室側壁的直線路徑，還要徹底清理髓室，保持髓室底的完整、潔凈和干燥。因根管口的解剖形態(tài)呈漏斗形狀或凹坑狀，術者可利用DC-16探針堅硬、銳利的尖端循著髓室底的暗線在其終端稍用力戳探，探軟或能卡住探針針尖的位點可能就是根管口。在探查根管口的整個過程中，還應隨時注意有無額外根管的存在。 上頜磨牙3個常規(guī)根管口的定位并不難，需要注意的特殊點是定位上頜第一磨牙近中頰根的第二根管口（MB2），這也是該組牙入路預備的一個難點。當標準的三角形開髓入口不足以暴露MB2根管口時，可將圓三角形向近中增寬呈斜梯形入口，以適應四根管口分布的形態(tài)，使器械更易于查找、發(fā)現MB2根管口。定位MB2的方法是在MB根管口和P根管口的連線上，由DB根管口向MB-P連線引一條垂線，兩線的交點的近中側1mm區(qū)域內即為MB2根管口的所在位置。 下頜磨牙3個常規(guī)根管口的定位也不難，MB根管口位于MB尖下，ML根管口位于中央溝走向近中邊緣嵴的直線上，遠中根管口（D）常位于（牙合）面頰溝、舌溝和中央溝的交叉處下方。遠中雙根管的發(fā)生率約35%～43%，DB根管口常位于DL根管的頰側偏近中。遠中根管口的定位方法是在近中二根管的連線的中點向遠中做垂線或順著髓室底面近遠中向的暗線向遠中探尋，若遠中根管口恰好位于垂線之上或暗線的盡頭，多數為一個遠中根管；若遠中根管口偏于垂線或暗線的一側（多為舌側），則還應在其對側（頰側）找到第四根管口（DB）。下頜第二磨牙還需注意和識別C形根管口，尤其是不要遺漏“；”形中獨立、細小的ML根管口。 （七）探查、通暢根管，建立根管通路 各根管口的位置確定以后，選用小號K銼（10#、15#）自根管口向根管內插入，以探明根管的分布、走向和根管內阻塞物的情況。用于探查根管的小號K銼又稱作根管通暢銼，使用時應常規(guī)在距銼針尖端1～3mm處預彎，在向根管深處探入過程中，以＜90°的幅度左右輕輕捻轉的手法進入，不要向根尖方向強行施壓，也不要連續(xù)旋轉進入。預彎的器械尖端在不斷往返轉動進入過程中可以繞過或避開根管壁上的不規(guī)則鈣化物及臺階，順利地到達根尖部，建立起根管的通路，為根管預備做好準備。在建立根管通路的操作期間，應伴隨使用沖洗液和根管潤滑劑。 印模： 一、術前準備 （一）調整體位 患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時術者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據取印模時術者取站姿或坐姿，調整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術者的肘部，便于術者操作。取印模過程中應保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。 （二）醫(yī)囑 取印模前術者應與患者進行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導患者練習在取印模時所需做的印模邊緣整塑動作。 （三）選擇印模托盤 根據患者牙弓的形態(tài)、長度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠中邊緣應蓋過上頜結節(jié)和顫動線，下頜托盤后緣應蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側翼緣應距唇頰側前庭溝及舌側口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動。必要時可對托盤進行適當的修改。試托盤時讓患者練習抬舌和伸舌等邊緣整塑動作。 二、制取印模 （一）印模材調拌與托盤就位 牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調拌印模材并置于印模托盤內，術者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉放入患者口內并使托盤就位。 （二）印模邊緣功能整塑 托盤在口內完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動作。取上頜印模時，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內，完成唇頰側邊緣整塑。取下頜印模時，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內，完成唇頰側邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動，直至印模材完全凝固。 （三）印模取出 印模材完全凝固后，輕輕翹動托盤，使印模脫位，然后旋轉托盤從口內取出。 三、印模質量要求 印模從口內取出后檢查印模質量。牙列印模應取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫?，F象。 |
| 129 | 第二站：金屬管 bass刷牙 、上頜后神經麻醉、量血壓、胸外按壓。 解析：上牙槽后神經阻滯麻醉又稱上頜結節(jié)注射法。本法適用于上頜磨牙的拔除以及相應的頰側牙齦、黏膜和上頜結節(jié)部的手術。 1.口內注射法 患者半張口，上頜平面與地面成45°。一般以上頜第二磨牙遠中頰側根部前庭溝作為進針點，對于上頜第二磨牙尚未萌出的兒童，則以第一磨牙的遠中頰側根部的前庭溝作為進針點，在上頜磨牙已缺失的患者，則以顴牙槽嵴部的前庭溝為進針點。注射針與上頜牙的長軸成40°，向上后內方刺入，進針時針尖沿著上頜結節(jié)弧形表面滑動，深約15～16mm，回抽無血，即可注入麻醉藥液1.5～2ml。注意針尖刺入不宜過深，以免刺破上頜結節(jié)后方的翼靜脈叢，引起血腫。 2.麻醉區(qū)域及效果 除第一磨牙頰側近中根外的同側磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其頰側的骨膜、牙齦黏膜。注意第一磨牙的頰側近中根為上牙槽中神經支配，因此在拔除上頜第一磨牙或對其進行治療時，尚需在第一磨牙近中根頰側相應部位的移行溝黏膜轉折處行浸潤麻醉，麻醉效果才能完全。 刷牙方法 水平顫動拂刷法（改良Bass刷牙法）是一種有效清除齦溝內和牙面菌斑的刷牙方法。水平顫動主要是去除牙頸部及齦溝內的菌斑，拂刷主要是清除唇（頰）舌（腭）面的菌斑。具體操作要領為： 1.將刷頭置于牙頸部，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），刷毛與牙長軸大約成45°角，輕微加壓，使刷毛部分進入牙齦溝內，部分置于牙齦上。 2.從后牙頰側以2～3顆牙為一組開始刷牙，用短距離水平顫動的動作在同一部位數次往返，然后將牙刷向牙冠方向轉動，拂刷頰面。刷完第一個部位后，將牙刷移至下一組2～3顆牙的位置重新放置，注意與前一個部位保持有重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個部位，按順序刷完上下牙齒的唇（頰）面。 3.用同樣的方法刷后牙的舌（腭）面。 4.刷上前牙舌面時，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面時，自下而上拂刷。 5.刷（牙合）面時，刷毛指向（牙合）面，稍用力作前后來回刷。 印模： 一、術前準備 （一）調整體位 患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時術者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據取印模時術者取站姿或坐姿，調整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術者的肘部，便于術者操作。取印模過程中應保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。 （二）醫(yī)囑 取印模前術者應與患者進行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導患者練習在取印模時所需做的印模邊緣整塑動作。 （三）選擇印模托盤 根據患者牙弓的形態(tài)、長度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠中邊緣應蓋過上頜結節(jié)和顫動線，下頜托盤后緣應蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側翼緣應距唇頰側前庭溝及舌側口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動。必要時可對托盤進行適當的修改。試托盤時讓患者練習抬舌和伸舌等邊緣整塑動作。 二、制取印模 （一）印模材調拌與托盤就位 牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調拌印模材并置于印模托盤內，術者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉放入患者口內并使托盤就位。 （二）印模邊緣功能整塑 托盤在口內完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動作。取上頜印模時，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內，完成唇頰側邊緣整塑。取下頜印模時，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內，完成唇頰側邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動，直至印模材完全凝固。 （三）印模取出 印模材完全凝固后，輕輕翹動托盤，使印模脫位，然后旋轉托盤從口內取出。 三、印模質量要求 印模從口內取出后檢查印模質量。牙列印模應取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫?，F象。 人工呼吸，患者仰臥，術者位于患者一側，觀察患者胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止，迅速松開其領口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布清除患者口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔。術者深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者嘴完全包住，深而快地向患者口內吹氣，時間應持續(xù)1秒以上即可，直至患者胸廓向上抬起。此時，立刻脫離接觸，面向患者胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時，使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部向下恢復原狀，并有氣體從患者口中排出。然后再進行第二次人工呼吸。吹氣量每次500～600ml。 血壓測量，被檢者在安靜環(huán)境休息5～10分鐘，采取坐位或仰臥位，裸露被測上肢，伸直并輕度外展，肘部與心臟相平（坐位平第4肋間、臥位平腋中線），袖帶氣囊中間部分對準肱動脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣在肘窩橫紋上2～3cm。檢查者在肘窩上觸及肱動脈搏動明顯處，將聽診器體件置于此處，但不得與袖帶接觸。然后向袖帶內充氣，待肱動脈搏動聽診消失，再將汞柱升高20～30mmHg，然后，緩慢放氣，聽到第一聲的數值為收縮壓，聲音消失時的數值為舒張壓。應測量兩次，以數值較低的一次為準。 |
| 130 | 第二站：下頜前磨牙拔除 窩溝封閉術 吸氧術 解析：各類牙拔除的操作方法 （一）上頜前牙拔除 1.麻醉 一般選用拔除牙的唇腭側局部浸潤麻醉。 2.方法 根據所拔牙的牙根解剖特點，上頜切牙、側切牙拔除時，應先作扭轉動作，一定程度松動后再作直線牽引；上頜尖牙拔除時，應先唇側搖動，結合扭轉但幅度要小，最后向唇側切端牽引拔出。 （二）上頜前磨牙拔除 1.麻醉一般選用拔除牙的頰腭側局部浸潤麻醉。 2.方法拔除時先向頰側小幅度搖動，感到阻力大后，轉向腭側，逐漸加大幅度，同時向頰側牽引，上頜前磨牙拔除時不宜使用扭轉力，以免斷根。 （三）上頜磨牙拔除 1.麻醉選用上牙槽后神經和腭前神經阻滯麻醉，第一磨牙拔除時應加患牙近中頰根前庭溝局部浸潤麻醉。 2.方法拔除時先向頰側，再向腭側小幅度搖動，逐漸加大幅度，沿阻力小的方向，向下、遠中及頰側牽引拔除。 （四）下頜前牙拔除 1.麻醉 選用拔除牙的唇舌側局部浸潤麻醉。 2.方法 拔除下頜切牙和側切牙時，先充分搖動，再向唇側上方牽引，不宜使用扭轉。下頜尖牙拔除時，應反復向唇舌側搖動，并配合小幅度的扭轉，最后向上、向唇側牽引拔除。 （五）下頜前磨牙拔除 1.麻醉 選用翼下頜傳導阻滯麻醉。 2.方法 拔牙動作主要為頰舌向搖動，輔以小幅度的扭轉，最后向上、頰側和遠中方向牽引拔除。 （六）下頜磨牙拔除 1.麻醉 選用翼下頜傳導阻滯麻醉。 2.方法 拔牙動作主要為頰舌向搖動，松動后向上、頰側方向牽引拔除，也可向舌側上方牽引拔除。 拔牙窩的處理 拔除患牙后應仔細檢查牙根的完整性。使用刮匙探查取出拔牙窩內殘片、牙石、肉芽組織等，但不作劇烈的搔刮動作。令血液充滿拔牙窩，使用棉卷令患者緊咬、壓迫止血。 術后醫(yī)囑 正確指導患者，包括壓迫止血的時間為20～30分鐘；術后24小時不能劇烈漱口，盡量減少對拔牙創(chuàng)的刺激；不要吸吮拔牙窩；進食溫涼；以及術后24～48小時唾液中少量血液為正常現象等。如果出血不止，應指導患者用紗布緊咬后，迅速來醫(yī)院就診。應向患者說明拔除牙后修復的時間或復查的時間。 窩溝封閉 1.清潔牙面 酸蝕前首先應對牙面，特別是窩溝作徹底清潔，方法是在低速手機上裝好錐形小毛刷或橡皮杯，蘸上適量清潔劑刷洗牙面（也可采用干刷）。清潔劑可以用浮石粉或不含氟牙膏。徹底沖洗牙面后應沖洗漱口，去除清潔劑，再用尖銳探針清除窩溝中殘余的清潔劑。 2.酸蝕 清潔牙面后即用棉紗球隔濕，將牙面吹干后用細毛刷、小棉球或小海綿塊蘸適量酸蝕劑放在將要被封閉的牙面上。酸蝕劑可為磷酸液或含磷酸的凝膠，酸蝕面積應為接受封閉的范圍，一般為牙尖斜面2/3。恒牙酸蝕20～30秒，乳牙酸蝕60秒。 3.沖洗和干燥 用蒸餾水徹底沖洗酸蝕后的牙面，通常用水槍加壓沖洗牙面10～15秒，邊沖洗邊用排唾器吸干，去除牙釉質表面的酸蝕劑和反應產物。如用含磷酸的凝膠酸蝕，沖洗時間應加倍。沖洗后立即更換干棉卷隔濕，隨后用無油無水的壓縮空氣吹干牙面約15秒。 4.涂布封閉劑 用細刷筆、小海綿或制造廠家的專用供應器，將光固化封閉材料涂布在已酸蝕的牙面上并覆蓋全部酸蝕面，涂布過程中注意使封閉劑滲入窩溝，排出窩溝內的空氣。 5.固化 涂布光固封閉劑后，立即用可見光源照射。照射距離約離牙尖1mm，照射時間要根據采用的產品類型與可見光源性能決定，一般為20～40秒。照射的部位要大于封閉劑涂布的部位。 6.檢查 在封閉劑固化后，術者應用探針進行全面檢查，了解固化程度、粘結情況、有無氣泡存在，尋找遺漏或未封閉的窩溝，觀察有無過多封閉材料和是否需要去除，如發(fā)現問題及時處理。 吸氧：操作者洗手，將所用物品攜至床旁，核對患者，向患者解釋操作目的，取得患者同意，戴口罩，協(xié)助患者取舒適臥位。用手電筒檢查患者鼻腔，用濕棉簽清潔兩側鼻孔，安裝氧氣表并檢查是否漏氣，連接吸氧管，調節(jié)氧流量，潤滑吸氧管并檢查是否通暢，將吸氧管輕輕插入兩側鼻孔內并妥善固定。記錄給氧時間、氧流量，并向患者及家屬交代注意事項。清潔患者面部及整理床位。 |
| 133 | 第二站：齦上潔治 上6拔除 吸氧 解析：各類牙拔除的操作方法 （一）上頜前牙拔除 1.麻醉 一般選用拔除牙的唇腭側局部浸潤麻醉。 2.方法 根據所拔牙的牙根解剖特點，上頜切牙、側切牙拔除時，應先作扭轉動作，一定程度松動后再作直線牽引；上頜尖牙拔除時，應先唇側搖動，結合扭轉但幅度要小，最后向唇側切端牽引拔出。 （二）上頜前磨牙拔除 1.麻醉一般選用拔除牙的頰腭側局部浸潤麻醉。 2.方法拔除時先向頰側小幅度搖動，感到阻力大后，轉向腭側，逐漸加大幅度，同時向頰側牽引，上頜前磨牙拔除時不宜使用扭轉力，以免斷根。 （三）上頜磨牙拔除 1.麻醉選用上牙槽后神經和腭前神經阻滯麻醉，第一磨牙拔除時應加患牙近中頰根前庭溝局部浸潤麻醉。 2.方法拔除時先向頰側，再向腭側小幅度搖動，逐漸加大幅度，沿阻力小的方向，向下、遠中及頰側牽引拔除。 （四）下頜前牙拔除 1.麻醉 選用拔除牙的唇舌側局部浸潤麻醉。 2.方法 拔除下頜切牙和側切牙時，先充分搖動，再向唇側上方牽引，不宜使用扭轉。下頜尖牙拔除時，應反復向唇舌側搖動，并配合小幅度的扭轉，最后向上、向唇側牽引拔除。 （五）下頜前磨牙拔除 1.麻醉 選用翼下頜傳導阻滯麻醉。 2.方法 拔牙動作主要為頰舌向搖動，輔以小幅度的扭轉，最后向上、頰側和遠中方向牽引拔除。 （六）下頜磨牙拔除 1.麻醉 選用翼下頜傳導阻滯麻醉。 2.方法 拔牙動作主要為頰舌向搖動，松動后向上、頰側方向牽引拔除，也可向舌側上方牽引拔除。 拔牙窩的處理 拔除患牙后應仔細檢查牙根的完整性。使用刮匙探查取出拔牙窩內殘片、牙石、肉芽組織等，但不作劇烈的搔刮動作。令血液充滿拔牙窩，使用棉卷令患者緊咬、壓迫止血。 術后醫(yī)囑 正確指導患者，包括壓迫止血的時間為20～30分鐘；術后24小時不能劇烈漱口，盡量減少對拔牙創(chuàng)的刺激；不要吸吮拔牙窩；進食溫涼；以及術后24～48小時唾液中少量血液為正?，F象等。如果出血不止，應指導患者用紗布緊咬后，迅速來醫(yī)院就診。應向患者說明拔除牙后修復的時間或復查的時間。 1.器械握持 以改良握筆法握持潔治器：將潔治器的頸部緊貼中指腹（而不是中指的側面），示指彎曲位于中指上方，握持器械柄部，拇指腹緊貼柄的另一側，并位于中指和示指指端之間約1/2處，拇指、示指、中指三指構成一個三角形力點。 2.支點 潔治時一定要有支點，而且支點要穩(wěn)固，用力時不得失去支點。以中指與無名指貼緊一起共同作支點，或以中指作支點。將指腹支放在鄰近牙齒上，支點位置應盡量靠近被潔治的牙齒，并隨潔治部位的變動而移動。 3.器械的放置和角度 將潔治器尖端1～2mm的工作刃緊貼牙面，放入牙石的根方，潔治器面與牙面角度應小于90°，大于45°，以70°～80°左右為宜。注意是工作刃的尖端緊貼牙面，而非工作刃的中部貼牙面，避免工作刃的尖端翹起刺傷牙齦。 4.除牙石的用力動作 握緊器械，向牙面施加側向壓力，再通過前臂和腕部的上下移動或轉動發(fā)力，力通過手部以支點為中心的轉動而傳至器械，從而將牙石整體向冠方刮除。避免層層刮削牙石。 用力的方向朝向冠方，也可以是斜向或向頰舌側水平方向，但一定避免向牙齦方向用力。 用力方式主要是前臂一腕部轉動發(fā)力，即以支點為中心，肘、腕部用力，力傳至器械，從而將牙石去除。單純用指力來拉動工作刃，動作比較精細易于控制，但易使指部肌肉疲勞，不能持久，只用于個別精細部位，例如軸角處或窄根的唇舌面，不適宜普遍使用。必要時可輔助使用推力。 5.器械的移動 當潔治工作從頰（或舌）面移向鄰面時，應靠拇指推或拉的動作來轉動潔治器柄，使工作端的尖端始終接觸牙面，避免刺傷牙齦。完成一次潔治動作后，移動器械至下一個潔治部位，主要潔治部位之間要有連續(xù)性，避免遺漏牙石。 6.潔治時要隨時拭去或吸去過多的血液及唾液，使視野清楚。 7.在潔治操作完成后，要注意用尖探針仔細檢查有無殘留牙石，尤其是鄰面部位和齦下1～2mm處有無殘留牙石，如發(fā)現殘留牙石，再用器械徹底清除之。還要檢查牙齦有無損傷，一定要注意避免損傷牙齦，如果牙齦有損傷和滲血，則要進行相應的處理。 8.在完成潔治后，用3%的過氧化氫溶液沖洗或擦洗治療區(qū)，以便清除散落在局部（齦溝等處）的牙石殘渣，還可起到止血的作用，然后請患者漱口。 9.潔治效果 牙面應無殘留牙石和色素，并且牙齦應無損傷。 吸氧：操作者洗手，將所用物品攜至床旁，核對患者，向患者解釋操作目的，取得患者同意，戴口罩，協(xié)助患者取舒適臥位。用手電筒檢查患者鼻腔，用濕棉簽清潔兩側鼻孔，安裝氧氣表并檢查是否漏氣，連接吸氧管，調節(jié)氧流量，潤滑吸氧管并檢查是否通暢，將吸氧管輕輕插入兩側鼻孔內并妥善固定。記錄給氧時間、氧流量，并向患者及家屬交代注意事項。清潔患者面部及整理床位。 |
| 134 | 第二站：取模、縫合 解析：縫合： 進針：將兩側相鄰創(chuàng)面的邊緣向中線拉攏，縫針先從游離側進入，距創(chuàng)緣2～3mm處垂直進針，刺入黏膜直達黏膜下組織，再穿過較為固定的另一側，將兩側瓣的位置對準后， 準備打結固定?？p針進入兩側瓣組織離創(chuàng)緣的距離應相等。拉攏時動作應輕柔，不可用力過大，避免將組織撕裂。每針間距3～5mm?？p合舌組織時，由于組織易撕裂，進針點距創(chuàng)緣4～5mm。 縫合進針時，針尖應與黏膜垂直，方可達到一定的進針深度。如兩側創(chuàng)緣高低不等（厚薄不均），應加以矯正，即薄（低）側組織縫合稍多而深些，而厚（高）側組織則稍少而淺些。 打結：器械打結多用于口腔內的創(chuàng)面縫合，因打結的位置在口腔內比較深，用器械打結比較方便。其他較深的創(chuàng)面或結扎血管，以及縫線過短時，均可應用器械（持針器或止血鉗）打結。方法是將血管鉗或持針器放在縫線的較長端與結扎物之間，用長頭端縫線環(huán)繞血管鉗或持針器1圈后打結。 剪線：打結完成后，術者將雙線尾并攏，輕輕提起，助手用左手托住微微張開的線剪，“順、滑、斜、剪”，將剪刀近尖端順著縫線向下滑至線結的上緣，再將剪刀向上傾斜適當的角度，然后將縫線剪斷。傾斜的角度越大，遺留的線頭越長；角度越小，遺留的線頭越短。一般來說，組織內結扎線頭所留長度一般為1mm左右，口內線頭至少余留5mm以上。線頭過短的線易于滑脫，而線頭過長，則會導致組織對線頭的異物反應。 印模： 一、術前準備 （一）調整體位 患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時術者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據取印模時術者取站姿或坐姿，調整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術者的肘部，便于術者操作。取印模過程中應保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。 （二）醫(yī)囑 取印模前術者應與患者進行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導患者練習在取印模時所需做的印模邊緣整塑動作。 （三）選擇印模托盤 根據患者牙弓的形態(tài)、長度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠中邊緣應蓋過上頜結節(jié)和顫動線，下頜托盤后緣應蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側翼緣應距唇頰側前庭溝及舌側口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動。必要時可對托盤進行適當的修改。試托盤時讓患者練習抬舌和伸舌等邊緣整塑動作。 二、制取印模 （一）印模材調拌與托盤就位 牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調拌印模材并置于印模托盤內，術者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉放入患者口內并使托盤就位。 （二）印模邊緣功能整塑 托盤在口內完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動作。取上頜印模時，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內，完成唇頰側邊緣整塑。取下頜印模時，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內，完成唇頰側邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動，直至印模材完全凝固。 （三）印模取出 印模材完全凝固后，輕輕翹動托盤，使印模脫位，然后旋轉托盤從口內取出。 三、印模質量要求 印模從口內取出后檢查印模質量。牙列印模應取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫?，F象。 |
| 135 | 第二站：下頜阻滯麻醉 全冠 胸外按壓 解析：下牙槽神經阻滯麻醉亦稱翼下頜注射法，適用于下頜牙的拔除以及下頜牙槽外科手術。針尖一般應達到下牙槽神經進入下頜孔前，在下頜小舌平面以上的下頜神經溝附近，麻藥可順該溝流至下頜孔，以麻醉下牙槽神經。臨床上下牙槽神經阻滯麻醉常用口內直接注射法。 1.注射標志 患者大張口時，可見磨牙后方，舌腭弓（前柱）之前，有一索條樣黏膜皺襞，即翼下頜皺襞。另在頰部有一由脂肪組織突起形成的三角形頰脂墊，其尖端正居翼下頜韌帶中點而稍偏外處。此二者即為注射的重要標志。若遇頰脂墊尖不明顯或磨牙缺失的患者，可在大張口時，以上下頜牙槽嵴相距的中點線上與翼下頜韌帶外側3～4mm的交點，作為注射標志。 2.注射方法 囑患者大張口，下牙平面與地面平行，將注射器放在對側口角，即第一、第二前磨牙之間，與中線成45°。注射針應高于下頜牙面1cm并與之平行。按上述的刺入點標點進針2.5cm左右，可達下頜骨骨面的下牙槽神經溝。回抽無血，即可注入麻藥1～1.5ml。約5分鐘后，患者即感同側下唇口角麻木、腫脹，探刺無痛。 3.麻醉區(qū)域及效果 同側下頜骨、下頜牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇（頰）側牙齦、黏骨膜及下唇部，以下唇麻木為注射成功的主要標志。 全冠牙體預備 （一）預備順序 為了方便操作、視野清楚、保護鄰牙、控制預備量、保證預備體形態(tài)符合要求，后牙鑄造金屬全冠的牙體預備應按照一定的順序進行。首先預備（牙合）面，然后預備頰舌軸面，再打開鄰面接觸點，進行鄰面預備，最后精修完成。 （二）牙體預備方法與要求 1.（牙合）面預備 （牙合）面磨除的目的是為鑄造金屬全冠提供（牙合）面修復間隙，保證修復體（牙合）面有足夠的厚度和強度，并與對（牙合）牙建立正常接觸關系。（牙合）面預備的要求是保證與對（牙合）（牙合）面間有1mm的預備間隙，依照（牙合）面解剖形態(tài)均勻磨除，形成功能尖斜面。 首先用直徑1mm的金剛砂車針（MANI TR-13）沿（牙合）面溝嵴預備深度略小于1mm的數條溝（（牙合）面頰舌兩側各2～3條），作為（牙合）面預備深度的指示和定位，即深度定位指示溝。 然后用較短的柱狀金剛砂車針（MANI TF-22）按指示溝深度，磨除指示溝間牙體組織，磨除厚度均勻，保持（牙合）面形態(tài)，形成一定寬度的功能尖斜面（下后牙頰尖頰斜面或上后牙舌尖舌斜面），避免磨成平面。 2.軸面預備 軸面預備的要求是去除軸面倒凹，為修復體創(chuàng)造足夠的修復空間，建立合適的修復體就位道，形成2°～5°的軸面聚合角度，邊緣位于齦上0.5mm，形成0.5mm寬圓角肩臺（全冠邊緣位置應根據具體情況決定，對于牙冠高度合適的后牙金屬全冠，最好采用齦上邊緣，更有利于修復體邊緣密合和齦組織健康）。 為了更好地達到預備要求和保護鄰牙，軸面預備應分為頰舌面預備和鄰面預備兩步進行。 （1）頰舌面預備：首先用直徑1mm的圓頭錐形金剛砂車針（MANI TR-13），在頰舌面正中和近、遠中軸角處預備三條定位指示溝。定位溝方向與全冠就位道（通常為牙長軸方向）平行，向（牙合）方聚合角度為2°～5°。定位溝末端即車針頭部位置置于齦緣上0.5mm處，定位溝末端深度為0.5mm，即車針末端一半進入牙體組織，形成0.5mm寬圓角形狀。 然后用同一車針磨除定位溝間牙體組織，保持2°～5°的軸面聚合度，邊緣形成0.5mm寬連續(xù)圓角肩臺。 （2）鄰面預備：鄰面預備時為了避免磨損鄰牙，應首先用細錐形金剛砂車針（MANITR-11）打開近遠中鄰面接觸點，并適當增加鄰面間隙的寬度。然后改用直徑1mm的圓頭錐形金剛砂車針（MANT TR-13）預備，保持2°～5°的軸面聚合度，形成與頰舌面連續(xù)的0.5mm寬圓角齦上肩臺。 3.精修完成 分別修整預備體（牙合）面和軸面，使預備面平整、光滑、連續(xù)，保持（牙合）面形態(tài)，降低銳利牙尖，圓鈍（牙合）軸線角。軸壁無倒凹，聚合度一致，頰舌面與鄰面間軸角圓滑，邊緣肩臺連續(xù)，肩臺寬度、高度一致?？墒褂靡Ш霞埢蚩拒浀南炂M行咬合檢查，保證（牙合）面有1mm厚的修復間隙。 |
| 136 | 第二站：吸氧術、嵌體、血壓、刷牙、膿腫切開； 解析：膿腫切開引流 1.體位 調整患者椅位，張口時下頜牙平面與地平面平行。下頜與術者的肘關節(jié)在同一高度或下頜更低。 2.適應證和臨床檢查檢查 患者口腔，確定患牙和牙槽膿腫部位；確定切開的適應證，即局部疼痛加重，呈搏動性跳痛；炎性腫脹明顯，表面黏膜緊張、發(fā)紅；觸診有明顯壓痛點、波動感，呈凹陷性水腫，穿刺有膿液抽出者。 3.麻醉 可以采用阻滯麻醉或表面麻醉。膿腫如已形成膿頭，即將破潰，可以用2%地卡因進行表面麻醉。 4.消毒 應用1%碘酊進行切開部位的消毒。 5.切開 采用尖刀片在膿腫膨隆最低處，切開膿腫，切口方向與前庭溝平行，直達骨面，可見膿液流出。 6.沖洗 應用安裝沖洗針頭注射器，用生理鹽水順切口沖洗膿腔，直至膿液沖洗干凈。 7.放置引流 將橡皮引流片放入切口，囑患者第二天復診。 8.輔助治療 治療患牙，必要時抗生素治療。 刷牙方法 水平顫動拂刷法（改良Bass刷牙法）是一種有效清除齦溝內和牙面菌斑的刷牙方法。水平顫動主要是去除牙頸部及齦溝內的菌斑，拂刷主要是清除唇（頰）舌（腭）面的菌斑。具體操作要領為： 1.將刷頭置于牙頸部，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），刷毛與牙長軸大約成45°角，輕微加壓，使刷毛部分進入牙齦溝內，部分置于牙齦上。 2.從后牙頰側以2～3顆牙為一組開始刷牙，用短距離水平顫動的動作在同一部位數次往返，然后將牙刷向牙冠方向轉動，拂刷頰面。刷完第一個部位后，將牙刷移至下一組2～3顆牙的位置重新放置，注意與前一個部位保持有重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個部位，按順序刷完上下牙齒的唇（頰）面。 3.用同樣的方法刷后牙的舌（腭）面。 4.刷上前牙舌面時，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面時，自下而上拂刷。 5.刷（牙合）面時，刷毛指向（牙合）面，稍用力作前后來回刷。 嵌體牙體預備方法與要求 磨牙鄰（牙合）面合金嵌體的牙體預備應先預備鄰面洞形再預備（牙合）面洞形。 （一）鄰面箱狀洞形預備 首先去凈齲壞腐質。用稍細一點的平頭錐形車針（MANI TF-13），將（牙合）面洞形向鄰面缺損擴展，將鄰面缺損處向頰、舌、齦方擴展，形成鄰面箱狀洞形。鄰面箱形的頰舌壁和齦階的邊緣均應在鄰面接觸區(qū)外的頰舌齦外展隙內。鄰面頰舌壁外展6°，與（牙合）面洞形的頰舌壁移行，髓室壁無倒凹，齦階平直與髓室壁垂直，齦階寬1mm。 （二）（牙合）面洞形預備 首先去凈齲壞腐質。用鎢鋼裂鉆或金剛砂平頭錐臺形車針（MANI TF-22），從（牙合）面缺損或齲壞最寬處開始預備，預備深度2mm，底部平整。去除懸釉，向周圍擴展，形成膨大的鳩尾和縮窄的峽部。鳩尾應位于中央窩處，鳩尾峽部應位于近鄰面缺損側的頰舌尖三角嵴之間。鳩尾峽部寬度為頰舌尖寬度的1/3～1/2。（牙合）面洞形的軸壁應去除倒凹，向（牙合）方外展2°～5°，邊緣避開咬合接觸點至少1mm距離（可先用咬合紙檢查確定咬合接觸點位置）。向鄰面延伸，與鄰面洞形的頰舌壁移行。如果缺損較深，則不必要求預備一致的洞底深度，以免造成露髓或近髓。 （三）洞緣斜面預備 傾斜車針，在（牙合）面洞形的邊緣處預備45°的洞緣斜面，寬度小于0.5～1mm。鄰面的洞緣斜面可用細錐形車針預備。 （四）精修完成 修整洞形，鄰（牙合）面洞各壁平滑連續(xù)，無倒凹，內線角圓鈍，洞緣斜面清楚、連續(xù)。 血壓測量，被檢者在安靜環(huán)境休息5～10分鐘，采取坐位或仰臥位，裸露被測上肢，伸直并輕度外展，肘部與心臟相平（坐位平第4肋間、臥位平腋中線），袖帶氣囊中間部分對準肱動脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣在肘窩橫紋上2～3cm。檢查者在肘窩上觸及肱動脈搏動明顯處，將聽診器體件置于此處，但不得與袖帶接觸。然后向袖帶內充氣，待肱動脈搏動聽診消失，再將汞柱升高20～30mmHg，然后，緩慢放氣，聽到第一聲的數值為收縮壓，聲音消失時的數值為舒張壓。應測量兩次，以數值較低的一次為準。 吸氧：操作者洗手，將所用物品攜至床旁，核對患者，向患者解釋操作目的，取得患者同意，戴口罩，協(xié)助患者取舒適臥位。用手電筒檢查患者鼻腔，用濕棉簽清潔兩側鼻孔，安裝氧氣表并檢查是否漏氣，連接吸氧管，調節(jié)氧流量，潤滑吸氧管并檢查是否通暢，將吸氧管輕輕插入兩側鼻孔內并妥善固定。記錄給氧時間、氧流量，并向患者及家屬交代注意事項。清潔患者面部及整理床位。 |
| 137 | 第二站：二類洞、下牙槽阻滯麻醉、人工呼吸 解析：磨牙鄰（牙合）復面洞由鄰面洞和（牙合）面洞兩部分構成。因為臨床上齲損發(fā)生于鄰面，所以要先去除鄰面的病損組織，制備出鄰面窩洞，再根據鄰面洞的大小設計制備用以固位的（牙合）面洞。在離體牙上備洞，也要遵循這一操作順序，不能從（牙合）面向鄰面預備。操作時，需將離體牙直立，（牙合）面朝上，視線和操作器械始終從（牙合）方進入，鉆針與牙長軸平行。 （一）鄰面洞制備 執(zhí)筆式握持手機，以持鉆手的無名指作支點，用噴水冷卻的渦輪裂鉆從牙的近中或遠中邊緣嵴鉆入，不應從鄰面進入。鉆磨牙體組織時，應采用間斷點磨的方式，不要單一位點持續(xù)施壓。在向深處鉆磨的同時應向頰舌方向擴展至外展隙（自潔區(qū)），形成略外敞的頰、舌壁，洞壁與釉柱方向保持一致，去除無基釉；齦壁位置定在釉牙骨質界（牙合）方0.5～1mm處，齦壁平直，深度1.5mm（即釉牙本質界內0.5mm）；軸壁與牙長軸平行，與牙鄰面弧度一致；鄰面洞外形為略向（牙合）面聚攏的梯形。 （二）（牙合）面洞制備 用渦輪裂鉆自鄰面洞口從釉牙本質界下0.5～1.0mm處向（牙合）面窩溝處水平擴展，制備鳩尾固位形。鳩尾峽部應放在頰舌兩牙尖之間，在軸髓線角的靠近牙齒中線一側，寬度為鄰面邊緣嵴處洞口寬度的1/2或2/3；鳩尾膨大的尾部放在（牙合）面窩內，于峽部兩側均勻對稱膨出，寬于鳩尾峽即可，不要做的比鄰面邊緣嵴處洞口還寬，尾梢處的洞壁應與斜嵴或邊緣嵴平行。 （三）修整檢查洞形 用裂鉆對窩洞進行修整，使洞緣線圓緩流暢，洞緣角呈直角；用倒錐鉆修整洞底，裂鉆修整洞壁，小球鉆修整點線角，使窩洞呈現（牙合）洞底平壁直，鄰面洞頰舌壁外敞、齦階平直、軸壁弧形與牙鄰面一致的形態(tài)。用探針檢查窩洞，深度位于牙本質淺層（釉牙本質界下0.5～1mm），大小適當，鄰（牙合）面洞各部位置正確、比例協(xié)調、沒有無基釉、沒有露髓孔。 下牙槽神經阻滯麻醉亦稱翼下頜注射法，適用于下頜牙的拔除以及下頜牙槽外科手術。針尖一般應達到下牙槽神經進入下頜孔前，在下頜小舌平面以上的下頜神經溝附近，麻藥可順該溝流至下頜孔，以麻醉下牙槽神經。臨床上下牙槽神經阻滯麻醉常用口內直接注射法。 1.注射標志 患者大張口時，可見磨牙后方，舌腭弓（前柱）之前，有一索條樣黏膜皺襞，即翼下頜皺襞。另在頰部有一由脂肪組織突起形成的三角形頰脂墊，其尖端正居翼下頜韌帶中點而稍偏外處。此二者即為注射的重要標志。若遇頰脂墊尖不明顯或磨牙缺失的患者，可在大張口時，以上下頜牙槽嵴相距的中點線上與翼下頜韌帶外側3～4mm的交點，作為注射標志。 2.注射方法 囑患者大張口，下牙平面與地面平行，將注射器放在對側口角，即第一、第二前磨牙之間，與中線成45°。注射針應高于下頜牙面1cm并與之平行。按上述的刺入點標點進針2.5cm左右，可達下頜骨骨面的下牙槽神經溝。回抽無血，即可注入麻藥1～1.5ml。約5分鐘后，患者即感同側下唇口角麻木、腫脹，探刺無痛。 3.麻醉區(qū)域及效果 同側下頜骨、下頜牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇（頰）側牙齦、黏骨膜及下唇部，以下唇麻木為注射成功的主要標志。 人工呼吸，患者仰臥，術者位于患者一側，觀察患者胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止，迅速松開其領口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布清除患者口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔。術者深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者嘴完全包住，深而快地向患者口內吹氣，時間應持續(xù)1秒以上即可，直至患者胸廓向上抬起。此時，立刻脫離接觸，面向患者胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時，使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部向下恢復原狀，并有氣體從患者口中排出。然后再進行第二次人工呼吸。吹氣量每次500～600ml。 |
| 139 | 第二站：取模，刷牙、拔牙，急救是吸氧 解析：各類牙拔除的操作方法 （一）上頜前牙拔除 1.麻醉 一般選用拔除牙的唇腭側局部浸潤麻醉。 2.方法 根據所拔牙的牙根解剖特點，上頜切牙、側切牙拔除時，應先作扭轉動作，一定程度松動后再作直線牽引；上頜尖牙拔除時，應先唇側搖動，結合扭轉但幅度要小，最后向唇側切端牽引拔出。 （二）上頜前磨牙拔除 1.麻醉一般選用拔除牙的頰腭側局部浸潤麻醉。 2.方法拔除時先向頰側小幅度搖動，感到阻力大后，轉向腭側，逐漸加大幅度，同時向頰側牽引，上頜前磨牙拔除時不宜使用扭轉力，以免斷根。 （三）上頜磨牙拔除 1.麻醉選用上牙槽后神經和腭前神經阻滯麻醉，第一磨牙拔除時應加患牙近中頰根前庭溝局部浸潤麻醉。 2.方法拔除時先向頰側，再向腭側小幅度搖動，逐漸加大幅度，沿阻力小的方向，向下、遠中及頰側牽引拔除。 （四）下頜前牙拔除 1.麻醉 選用拔除牙的唇舌側局部浸潤麻醉。 2.方法 拔除下頜切牙和側切牙時，先充分搖動，再向唇側上方牽引，不宜使用扭轉。下頜尖牙拔除時，應反復向唇舌側搖動，并配合小幅度的扭轉，最后向上、向唇側牽引拔除。 （五）下頜前磨牙拔除 1.麻醉 選用翼下頜傳導阻滯麻醉。 2.方法 拔牙動作主要為頰舌向搖動，輔以小幅度的扭轉，最后向上、頰側和遠中方向牽引拔除。 （六）下頜磨牙拔除 1.麻醉 選用翼下頜傳導阻滯麻醉。 2.方法 拔牙動作主要為頰舌向搖動，松動后向上、頰側方向牽引拔除，也可向舌側上方牽引拔除。 拔牙窩的處理 拔除患牙后應仔細檢查牙根的完整性。使用刮匙探查取出拔牙窩內殘片、牙石、肉芽組織等，但不作劇烈的搔刮動作。令血液充滿拔牙窩，使用棉卷令患者緊咬、壓迫止血。 術后醫(yī)囑 正確指導患者，包括壓迫止血的時間為20～30分鐘；術后24小時不能劇烈漱口，盡量減少對拔牙創(chuàng)的刺激；不要吸吮拔牙窩；進食溫涼；以及術后24～48小時唾液中少量血液為正?，F象等。如果出血不止，應指導患者用紗布緊咬后，迅速來醫(yī)院就診。應向患者說明拔除牙后修復的時間或復查的時間。 刷牙方法 水平顫動拂刷法（改良Bass刷牙法）是一種有效清除齦溝內和牙面菌斑的刷牙方法。水平顫動主要是去除牙頸部及齦溝內的菌斑，拂刷主要是清除唇（頰）舌（腭）面的菌斑。具體操作要領為： 1.將刷頭置于牙頸部，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），刷毛與牙長軸大約成45°角，輕微加壓，使刷毛部分進入牙齦溝內，部分置于牙齦上。 2.從后牙頰側以2～3顆牙為一組開始刷牙，用短距離水平顫動的動作在同一部位數次往返，然后將牙刷向牙冠方向轉動，拂刷頰面。刷完第一個部位后，將牙刷移至下一組2～3顆牙的位置重新放置，注意與前一個部位保持有重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個部位，按順序刷完上下牙齒的唇（頰）面。 3.用同樣的方法刷后牙的舌（腭）面。 4.刷上前牙舌面時，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面時，自下而上拂刷。 5.刷（牙合）面時，刷毛指向（牙合）面，稍用力作前后來回刷。 印模： 一、術前準備 （一）調整體位 患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時術者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據取印模時術者取站姿或坐姿，調整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術者的肘部，便于術者操作。取印模過程中應保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。 （二）醫(yī)囑 取印模前術者應與患者進行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導患者練習在取印模時所需做的印模邊緣整塑動作。 （三）選擇印模托盤 根據患者牙弓的形態(tài)、長度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠中邊緣應蓋過上頜結節(jié)和顫動線，下頜托盤后緣應蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側翼緣應距唇頰側前庭溝及舌側口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動。必要時可對托盤進行適當的修改。試托盤時讓患者練習抬舌和伸舌等邊緣整塑動作。 二、制取印模 （一）印模材調拌與托盤就位 牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調拌印模材并置于印模托盤內，術者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉放入患者口內并使托盤就位。 （二）印模邊緣功能整塑 托盤在口內完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動作。取上頜印模時，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內，完成唇頰側邊緣整塑。取下頜印模時，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內，完成唇頰側邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動，直至印模材完全凝固。 （三）印模取出 印模材完全凝固后，輕輕翹動托盤，使印模脫位，然后旋轉托盤從口內取出。 三、印模質量要求 印模從口內取出后檢查印模質量。牙列印模應取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫模現象。 吸氧：操作者洗手，將所用物品攜至床旁，核對患者，向患者解釋操作目的，取得患者同意，戴口罩，協(xié)助患者取舒適臥位。用手電筒檢查患者鼻腔，用濕棉簽清潔兩側鼻孔，安裝氧氣表并檢查是否漏氣，連接吸氧管，調節(jié)氧流量，潤滑吸氧管并檢查是否通暢，將吸氧管輕輕插入兩側鼻孔內并妥善固定。記錄給氧時間、氧流量，并向患者及家屬交代注意事項。清潔患者面部及整理床位。 |
| 142 | 第二站：嵌體預備、齦上潔治，吸氧術 解析：1.器械握持 以改良握筆法握持潔治器：將潔治器的頸部緊貼中指腹（而不是中指的側面），示指彎曲位于中指上方，握持器械柄部，拇指腹緊貼柄的另一側，并位于中指和示指指端之間約1/2處，拇指、示指、中指三指構成一個三角形力點。 2.支點 潔治時一定要有支點，而且支點要穩(wěn)固，用力時不得失去支點。以中指與無名指貼緊一起共同作支點，或以中指作支點。將指腹支放在鄰近牙齒上，支點位置應盡量靠近被潔治的牙齒，并隨潔治部位的變動而移動。 3.器械的放置和角度 將潔治器尖端1～2mm的工作刃緊貼牙面，放入牙石的根方，潔治器面與牙面角度應小于90°，大于45°，以70°～80°左右為宜。注意是工作刃的尖端緊貼牙面，而非工作刃的中部貼牙面，避免工作刃的尖端翹起刺傷牙齦。 4.除牙石的用力動作 握緊器械，向牙面施加側向壓力，再通過前臂和腕部的上下移動或轉動發(fā)力，力通過手部以支點為中心的轉動而傳至器械，從而將牙石整體向冠方刮除。避免層層刮削牙石。 用力的方向朝向冠方，也可以是斜向或向頰舌側水平方向，但一定避免向牙齦方向用力。 用力方式主要是前臂一腕部轉動發(fā)力，即以支點為中心，肘、腕部用力，力傳至器械，從而將牙石去除。單純用指力來拉動工作刃，動作比較精細易于控制，但易使指部肌肉疲勞，不能持久，只用于個別精細部位，例如軸角處或窄根的唇舌面，不適宜普遍使用。必要時可輔助使用推力。 5.器械的移動 當潔治工作從頰（或舌）面移向鄰面時，應靠拇指推或拉的動作來轉動潔治器柄，使工作端的尖端始終接觸牙面，避免刺傷牙齦。完成一次潔治動作后，移動器械至下一個潔治部位，主要潔治部位之間要有連續(xù)性，避免遺漏牙石。 6.潔治時要隨時拭去或吸去過多的血液及唾液，使視野清楚。 7.在潔治操作完成后，要注意用尖探針仔細檢查有無殘留牙石，尤其是鄰面部位和齦下1～2mm處有無殘留牙石，如發(fā)現殘留牙石，再用器械徹底清除之。還要檢查牙齦有無損傷，一定要注意避免損傷牙齦，如果牙齦有損傷和滲血，則要進行相應的處理。 8.在完成潔治后，用3%的過氧化氫溶液沖洗或擦洗治療區(qū)，以便清除散落在局部（齦溝等處）的牙石殘渣，還可起到止血的作用，然后請患者漱口。 9.潔治效果 牙面應無殘留牙石和色素，并且牙齦應無損傷。 嵌體牙體預備方法與要求 磨牙鄰（牙合）面合金嵌體的牙體預備應先預備鄰面洞形再預備（牙合）面洞形。 （一）鄰面箱狀洞形預備 首先去凈齲壞腐質。用稍細一點的平頭錐形車針（MANI TF-13），將（牙合）面洞形向鄰面缺損擴展，將鄰面缺損處向頰、舌、齦方擴展，形成鄰面箱狀洞形。鄰面箱形的頰舌壁和齦階的邊緣均應在鄰面接觸區(qū)外的頰舌齦外展隙內。鄰面頰舌壁外展6°，與（牙合）面洞形的頰舌壁移行，髓室壁無倒凹，齦階平直與髓室壁垂直，齦階寬1mm。 （二）（牙合）面洞形預備 首先去凈齲壞腐質。用鎢鋼裂鉆或金剛砂平頭錐臺形車針（MANI TF-22），從（牙合）面缺損或齲壞最寬處開始預備，預備深度2mm，底部平整。去除懸釉，向周圍擴展，形成膨大的鳩尾和縮窄的峽部。鳩尾應位于中央窩處，鳩尾峽部應位于近鄰面缺損側的頰舌尖三角嵴之間。鳩尾峽部寬度為頰舌尖寬度的1/3～1/2。（牙合）面洞形的軸壁應去除倒凹，向（牙合）方外展2°～5°，邊緣避開咬合接觸點至少1mm距離（可先用咬合紙檢查確定咬合接觸點位置）。向鄰面延伸，與鄰面洞形的頰舌壁移行。如果缺損較深，則不必要求預備一致的洞底深度，以免造成露髓或近髓。 （三）洞緣斜面預備 傾斜車針，在（牙合）面洞形的邊緣處預備45°的洞緣斜面，寬度小于0.5～1mm。鄰面的洞緣斜面可用細錐形車針預備。 （四）精修完成 修整洞形，鄰（牙合）面洞各壁平滑連續(xù)，無倒凹，內線角圓鈍，洞緣斜面清楚、連續(xù)。 吸氧：操作者洗手，將所用物品攜至床旁，核對患者，向患者解釋操作目的，取得患者同意，戴口罩，協(xié)助患者取舒適臥位。用手電筒檢查患者鼻腔，用濕棉簽清潔兩側鼻孔，安裝氧氣表并檢查是否漏氣，連接吸氧管，調節(jié)氧流量，潤滑吸氧管并檢查是否通暢，將吸氧管輕輕插入兩側鼻孔內并妥善固定。記錄給氧時間、氧流量，并向患者及家屬交代注意事項。清潔患者面部及整理床位。 |
| 144 | 第二站：開髓，繃帶包扎，量血壓胸外按壓 解析：包扎 繃帶的應用最為廣泛和簡便，可適用于各種部位創(chuàng)口的包扎，包扎的方法則可因不同的部位和要求而多樣。其長度和寬度可因使用的部位不同而異，使用時根據需要確定。頜面部常用寬8～10cm、長5m左右之繃帶。 常用的纏繞法有： （一）交叉十字繃帶（亦稱環(huán)繞法） 用繃帶先由額至枕部環(huán)繞兩周，繼而反折經一側耳前腮腺區(qū)向下，再經下頜下、頦部至對側耳后向上，再經頂部向下至同側耳后繞下頜下、頦部至對側耳前；如此反復纏繞，最后再如前作額枕部的環(huán)繞，以防止繃帶滑脫，止端以膠布固定。纏繞時應注意勿使耳廓受壓，以防止疼痛或局部壞死。此法廣泛適用于頜面和上頸部術后和損傷的創(chuàng)口包扎。 （二）面部繃帶（亦稱單眼交叉繃帶） 于鼻根部健側先置一上下斜行的短繃帶或紗布條，并在患側耳周墊以棉墊或紗布，以免包扎時壓迫耳廓。繃帶自額部開始，先環(huán)繞額枕兩圈，繼而斜經頭后繞至患側耳下并斜行向上經同側頰部、眶下至鼻背、健側眶上，如此環(huán)繞數圈，每圈覆蓋前一層繃帶的1/3～1/2，直至包扎妥善為止，最后再繞頭周一圈，以膠布固定，將留置的短繃帶或紗布條打結收緊，以裸露健眼。面部繃帶常用于上頜骨、面、頰部手術后的創(chuàng)口包扎。 開髓 （一）術前準備 1.術者體位 術者取坐位于患者頭部正后方或右側方，腳底平放于地面，雙肩與地面平行，脊柱挺直與地面垂直，頭略前傾，頸椎與脊柱約成0°～20°；肘部自然下垂，與患者頭部平齊；上臂輕微張開，與脊柱約呈0°～25°夾角；前臂與地面呈0°～10°。 2.患者準備 患者仰臥起，調節(jié)治療椅使其頭部與醫(yī)師肘部平行。治療上頜牙時，患者咬合平面與地面成45°～90°角；下頜牙開髓時，咬合平面盡量與地面平行。 3.燈光調節(jié) 治療前做好燈光調節(jié)，保證光線充足和良好的視野。調整燈光時注意將燈光逐漸上移至口腔，應將光線集中照射術區(qū)，避免直射患者眼部。 （二）設計入口洞形 磨牙的髓腔入口常規(guī)在（牙合）面。 上頜磨牙的標準入口洞形為鈍圓的三角形，不在（牙合）面正中央而偏至近中頰尖上。頂位于腭側，底邊位于頰側，一腰在斜嵴的近中側，與斜嵴平行，另一腰在近中邊緣嵴內側，與之平行。當懷疑近中頰根有MB2根管時，需將標準入口的近中邊的頰側部分再向近中稍作擴展，使洞口趨于梯形或四邊形。 下頜磨牙的標準入口洞形為鈍圓角的梯形，位于（牙合）面近遠中向中1/3，頰舌向中線的頰側。洞口的近中邊稍長，遠中邊稍短，頰側洞緣在頰尖的舌斜面上，舌側洞緣在中央溝處。 （三）進入并穿通髓腔 用帶有噴水冷卻的渦輪裂鉆在磨（牙合）面中央窩鉆入，先制備出一個牙本質深洞。操作時以執(zhí)筆式握持機頭，一定要有支點，一般以持鉆手的無名指作支點，鉆磨時采用點磨的方式，在向深部鉆入的同時逐漸向外周擴展，鉆針方向始終要與牙長軸平行。通常情況下，穿通髓腔最好選擇在高聳的髓角處；如髓室較寬大，可從髓室頂中央穿入，此時會有明顯的落空感；若遇髓室較小、頂底相近甚至相接，可考慮從對應于最粗的根管口處穿入，如上頜磨牙的腭根管口上方和下頜磨牙的遠中根管口的上方?！ ?br /> （四）揭凈髓室頂 穿通髓腔后，可沿各髓角相連的髓室頂線角將髓室頂完整揭除。操作要領如下： 1.用裂鉆側刃水平向切割牙本質或用球鉆向外提拉去除髓室頂，不能向根尖方向施壓鉆磨。 2.隨時調整鉆針的進入方向，保持與牙長軸平行。 3.嚴格控制進鉆的深度，可將進入洞內的鉆針深度標記后，將帶鉆機頭放到患牙頰面進行比試，以評估已經到達的深度。若已鉆磨到預計的髓室底深度時，仍未有明顯的穿通髓腔的跡象，應及時檢查、調整鉆針的角度、方向和穿髓的部位。 （五）修整髓室側壁，形成便宜形 髓室內牙頸部的牙本質凸起（牙本質領）常會遮擋住根管口，也妨礙根管器械進入根管，去除四壁的牙本質領，形成直線到達各根管口的入路是磨牙髓腔初預備形成入路便宜形的重點內容。頸部牙本質凸起的大小、厚度通常不會超過4#球鉆的大?。ㄖ睆?.4mm），因此，可用4#球鉆向外提拉式操作。 （六）定位根管口 經過上述操作，已初步形成了入口洞形，但有時它并不能完全顯露根管口，因此，在尋找根管口的過程中，應不斷地修整入口洞緣。為了減少磨除健康牙體組織，可在洞緣局部預備出切嵴或凹槽，以幫助相應根管口的定位。 定位根管口的先決條件是自開髓洞口至根管口已經形成了沿髓室側壁的直線路徑，還要徹底清理髓室，保持髓室底的完整、潔凈和干燥。因根管口的解剖形態(tài)呈漏斗形狀或凹坑狀，術者可利用DC-16探針堅硬、銳利的尖端循著髓室底的暗線在其終端稍用力戳探，探軟或能卡住探針針尖的位點可能就是根管口。在探查根管口的整個過程中，還應隨時注意有無額外根管的存在。 上頜磨牙3個常規(guī)根管口的定位并不難，需要注意的特殊點是定位上頜第一磨牙近中頰根的第二根管口（MB2），這也是該組牙入路預備的一個難點。當標準的三角形開髓入口不足以暴露MB2根管口時，可將圓三角形向近中增寬呈斜梯形入口，以適應四根管口分布的形態(tài)，使器械更易于查找、發(fā)現MB2根管口。定位MB2的方法是在MB根管口和P根管口的連線上，由DB根管口向MB-P連線引一條垂線，兩線的交點的近中側1mm區(qū)域內即為MB2根管口的所在位置。 下頜磨牙3個常規(guī)根管口的定位也不難，MB根管口位于MB尖下，ML根管口位于中央溝走向近中邊緣嵴的直線上，遠中根管口（D）常位于（牙合）面頰溝、舌溝和中央溝的交叉處下方。遠中雙根管的發(fā)生率約35%～43%，DB根管口常位于DL根管的頰側偏近中。遠中根管口的定位方法是在近中二根管的連線的中點向遠中做垂線或順著髓室底面近遠中向的暗線向遠中探尋，若遠中根管口恰好位于垂線之上或暗線的盡頭，多數為一個遠中根管；若遠中根管口偏于垂線或暗線的一側（多為舌側），則還應在其對側（頰側）找到第四根管口（DB）。下頜第二磨牙還需注意和識別C形根管口，尤其是不要遺漏“；”形中獨立、細小的ML根管口。 （七）探查、通暢根管，建立根管通路 各根管口的位置確定以后，選用小號K銼（10#、15#）自根管口向根管內插入，以探明根管的分布、走向和根管內阻塞物的情況。用于探查根管的小號K銼又稱作根管通暢銼，使用時應常規(guī)在距銼針尖端1～3mm處預彎，在向根管深處探入過程中，以＜90°的幅度左右輕輕捻轉的手法進入，不要向根尖方向強行施壓，也不要連續(xù)旋轉進入。預彎的器械尖端在不斷往返轉動進入過程中可以繞過或避開根管壁上的不規(guī)則鈣化物及臺階，順利地到達根尖部，建立起根管的通路，為根管預備做好準備。在建立根管通路的操作期間，應伴隨使用沖洗液和根管潤滑劑。 胸外心臟按壓，判斷患者神志突然消失，觀察患者胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止。置患者于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶。術者站立或跪在患者身體一側。術者兩只手掌根重疊置于患者胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線中點。肘關節(jié)伸直，借助身體之重力向患者脊柱方向按壓。按壓應使成人及兒童胸骨下陷5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時，每按壓30次，俯下作口對口人工呼吸2次（30:2）。按壓5個循環(huán)周期（約2分鐘）對患者作一次判斷，包括觸摸頸動脈（不超過5秒）與觀察自主呼吸的恢復（3～5秒）。開始胸外心臟按壓后，呼叫同事或現場其他人員提供幫助。 血壓測量，被檢者在安靜環(huán)境休息5～10分鐘，采取坐位或仰臥位，裸露被測上肢，伸直并輕度外展，肘部與心臟相平（坐位平第4肋間、臥位平腋中線），袖帶氣囊中間部分對準肱動脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣在肘窩橫紋上2～3cm。檢查者在肘窩上觸及肱動脈搏動明顯處，將聽診器體件置于此處，但不得與袖帶接觸。然后向袖帶內充氣，待肱動脈搏動聽診消失，再將汞柱升高20～30mmHg，然后，緩慢放氣，聽到第一聲的數值為收縮壓，聲音消失時的數值為舒張壓。應測量兩次，以數值較低的一次為準。 |
| 145 | 第二站：取印模，縫合術 解析：縫合： 進針：將兩側相鄰創(chuàng)面的邊緣向中線拉攏，縫針先從游離側進入，距創(chuàng)緣2～3mm處垂直進針，刺入黏膜直達黏膜下組織，再穿過較為固定的另一側，將兩側瓣的位置對準后， 準備打結固定。縫針進入兩側瓣組織離創(chuàng)緣的距離應相等。拉攏時動作應輕柔，不可用力過大，避免將組織撕裂。每針間距3～5mm?？p合舌組織時，由于組織易撕裂，進針點距創(chuàng)緣4～5mm。 縫合進針時，針尖應與黏膜垂直，方可達到一定的進針深度。如兩側創(chuàng)緣高低不等（厚薄不均），應加以矯正，即?。ǖ停﹤冉M織縫合稍多而深些，而厚（高）側組織則稍少而淺些。 打結：器械打結多用于口腔內的創(chuàng)面縫合，因打結的位置在口腔內比較深，用器械打結比較方便。其他較深的創(chuàng)面或結扎血管，以及縫線過短時，均可應用器械（持針器或止血鉗）打結。方法是將血管鉗或持針器放在縫線的較長端與結扎物之間，用長頭端縫線環(huán)繞血管鉗或持針器1圈后打結。 剪線：打結完成后，術者將雙線尾并攏，輕輕提起，助手用左手托住微微張開的線剪，“順、滑、斜、剪”，將剪刀近尖端順著縫線向下滑至線結的上緣，再將剪刀向上傾斜適當的角度，然后將縫線剪斷。傾斜的角度越大，遺留的線頭越長；角度越小，遺留的線頭越短。一般來說，組織內結扎線頭所留長度一般為1mm左右，口內線頭至少余留5mm以上。線頭過短的線易于滑脫，而線頭過長，則會導致組織對線頭的異物反應。 印模： 一、術前準備 （一）調整體位 患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過調整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的（牙合）平面與水平面平行。取印模時術者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據取印模時術者取站姿或坐姿，調整治療椅的高度，使牙列（牙合）平面稍高于術者的肘部，便于術者操作。取印模過程中應保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。 （二）醫(yī)囑 取印模前術者應與患者進行必要的交流，告知患者取印模的操作過程及可能出現惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導患者練習在取印模時所需做的印模邊緣整塑動作。 （三）選擇印模托盤 根據患者牙弓的形態(tài)、長度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤。將托盤置于患者口內，檢查托盤的適合情況。托盤與牙弓及牙槽骨唇頰舌側之間有3～4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤的遠中邊緣應蓋過上頜結節(jié)和顫動線，下頜托盤后緣應蓋過磨牙后墊區(qū)。托盤的唇頰舌側翼緣應距唇頰側前庭溝及舌側口底黏膜反折處約2mm，避開唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動。必要時可對托盤進行適當的修改。試托盤時讓患者練習抬舌和伸舌等邊緣整塑動作。 二、制取印模 （一）印模材調拌與托盤就位 牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調拌印模材并置于印模托盤內，術者左手持口鏡牽開患者口角，右手持托盤，快速旋轉放入患者口內并使托盤就位。 （二）印模邊緣功能整塑 托盤在口內完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動作。取上頜印模時，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內，完成唇頰側邊緣整塑。取下頜印模時，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內，完成唇頰側邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動，完成口底邊緣整塑。在整塑過程中保持托盤位置穩(wěn)定，避免移動，直至印模材完全凝固。 （三）印模取出 印模材完全凝固后，輕輕翹動托盤，使印模脫位，然后旋轉托盤從口內取出。 三、印模質量要求 印模從口內取出后檢查印模質量。牙列印模應取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無變形或脫?，F象。 |
| 147 | 第二站：縫合、窩溝封閉。人工呼吸 解析：縫合： 進針：將兩側相鄰創(chuàng)面的邊緣向中線拉攏，縫針先從游離側進入，距創(chuàng)緣2～3mm處垂直進針，刺入黏膜直達黏膜下組織，再穿過較為固定的另一側，將兩側瓣的位置對準后， 準備打結固定。縫針進入兩側瓣組織離創(chuàng)緣的距離應相等。拉攏時動作應輕柔，不可用力過大，避免將組織撕裂。每針間距3～5mm。縫合舌組織時，由于組織易撕裂，進針點距創(chuàng)緣4～5mm。 縫合進針時，針尖應與黏膜垂直，方可達到一定的進針深度。如兩側創(chuàng)緣高低不等（厚薄不均），應加以矯正，即?。ǖ停﹤冉M織縫合稍多而深些，而厚（高）側組織則稍少而淺些。 打結：器械打結多用于口腔內的創(chuàng)面縫合，因打結的位置在口腔內比較深，用器械打結比較方便。其他較深的創(chuàng)面或結扎血管，以及縫線過短時，均可應用器械（持針器或止血鉗）打結。方法是將血管鉗或持針器放在縫線的較長端與結扎物之間，用長頭端縫線環(huán)繞血管鉗或持針器1圈后打結。 剪線：打結完成后，術者將雙線尾并攏，輕輕提起，助手用左手托住微微張開的線剪，“順、滑、斜、剪”，將剪刀近尖端順著縫線向下滑至線結的上緣，再將剪刀向上傾斜適當的角度，然后將縫線剪斷。傾斜的角度越大，遺留的線頭越長；角度越小，遺留的線頭越短。一般來說，組織內結扎線頭所留長度一般為1mm左右，口內線頭至少余留5mm以上。線頭過短的線易于滑脫，而線頭過長，則會導致組織對線頭的異物反應。 窩溝封閉 1.清潔牙面 酸蝕前首先應對牙面，特別是窩溝作徹底清潔，方法是在低速手機上裝好錐形小毛刷或橡皮杯，蘸上適量清潔劑刷洗牙面（也可采用干刷）。清潔劑可以用浮石粉或不含氟牙膏。徹底沖洗牙面后應沖洗漱口，去除清潔劑，再用尖銳探針清除窩溝中殘余的清潔劑。 2.酸蝕 清潔牙面后即用棉紗球隔濕，將牙面吹干后用細毛刷、小棉球或小海綿塊蘸適量酸蝕劑放在將要被封閉的牙面上。酸蝕劑可為磷酸液或含磷酸的凝膠，酸蝕面積應為接受封閉的范圍，一般為牙尖斜面2/3。恒牙酸蝕20～30秒，乳牙酸蝕60秒。 3.沖洗和干燥 用蒸餾水徹底沖洗酸蝕后的牙面，通常用水槍加壓沖洗牙面10～15秒，邊沖洗邊用排唾器吸干，去除牙釉質表面的酸蝕劑和反應產物。如用含磷酸的凝膠酸蝕，沖洗時間應加倍。沖洗后立即更換干棉卷隔濕，隨后用無油無水的壓縮空氣吹干牙面約15秒。 4.涂布封閉劑 用細刷筆、小海綿或制造廠家的專用供應器，將光固化封閉材料涂布在已酸蝕的牙面上并覆蓋全部酸蝕面，涂布過程中注意使封閉劑滲入窩溝，排出窩溝內的空氣。 5.固化 涂布光固封閉劑后，立即用可見光源照射。照射距離約離牙尖1mm，照射時間要根據采用的產品類型與可見光源性能決定，一般為20～40秒。照射的部位要大于封閉劑涂布的部位。 6.檢查 在封閉劑固化后，術者應用探針進行全面檢查，了解固化程度、粘結情況、有無氣泡存在，尋找遺漏或未封閉的窩溝，觀察有無過多封閉材料和是否需要去除，如發(fā)現問題及時處理。 人工呼吸，患者仰臥，術者位于患者一側，觀察患者胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止，迅速松開其領口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布清除患者口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔。術者深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者嘴完全包住，深而快地向患者口內吹氣，時間應持續(xù)1秒以上即可，直至患者胸廓向上抬起。此時，立刻脫離接觸，面向患者胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時，使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部向下恢復原狀，并有氣體從患者口中排出。然后再進行第二次人工呼吸。吹氣量每次500～600ml。 |
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