2011年江蘇高級職稱耳鼻咽喉科試題/案例題

病歷摘要：患者女，36歲，主訴20年前因妊娠后發(fā)現(xiàn)右耳聽力差，伴轟鳴，已在醫(yī)院檢查耳膜增厚，混濁，稍內陷，經(jīng)耳咽管吹張治療似有好轉，但進步不明顯，因尚不影響社交活動而未進行治療。10年前因上感后覺左耳聽力亦下降，伴蟬鳴，有時輕度眩暈。因癥狀持久不愈，聽力下降影響工作，前來就診，據(jù)家人說，幼年曾有耳流膿歷史，記事后未再流膿，姑母聽力亦不好。當時，患者言語輕柔，雙耳膜完整，較菲薄，右耳膜前上有小鈣化斑不內陷，Siegle's耳鏡檢查，鼓膜活動度好，音叉檢查：C256Weber'stest居中，Rinnee'stest雙耳骨導大于氣導。Schwabach'stest雙耳均延長。

提示：根據(jù)病史及音叉檢查，診斷傳導性耳聾。

1．提問：為進一步尋覓何種病因引起傳導性聾，尚需哪些檢查？

A．頭顱X線檢查,照Schueller氏位及Mayer氏位像

B．聲導抗測聽

C．音叉試驗中需補充Gelle'test

D．純音聽閾測定

E．重振試驗:ABLB,Sisi,DL(響度辨差閾)

F．腦干電反應測聽(ABR)

G．Bekesy自描聽力測驗

H．纖維鼻咽鏡檢查

提示：純音測聽：氣骨導之間有差距，氣導以低頻率為主0、5、1、2、3KHz語頻右側下降65dB,左側60dB,骨導語頻右側25dB,左15dB。用Siegle's耳鏡檢查Gelle'stest，呈陰性，向耳道加壓、減壓，音叉聲均無變化，導抗測聽雙耳鼓室圖為As型。鼓膜靜態(tài)聲順值右0.3，左0.4ml,雙側各頻率均無鐙骨肌反射引出.左乳突氣化良好，右乳突氣化稍差。

2．提問：根據(jù)以上檢查結果，考慮哪些疾病？

A．慢性中耳炎靜止后出現(xiàn)鼓室硬化癥,鐙骨固定

B．先天性聽骨鏈畸形

C．WaardenburgSyndrome

D．鐙骨固定型耳硬化癥

E．VanDerHoeveSyndrome

F．慢性分泌性中耳炎

G．耳蝸性耳硬化癥

H．粘連性中耳炎

提示：本例診斷為鐙骨固定型耳硬化癥。

3．提問：診斷根據(jù)是什么？

A．聽力檢查為傳導性聾

B．導抗測聽為As型曲線,無鐙骨肌反射

C．有中耳炎之病史

D．X線檢查-側乳突氣化稍差

E．Gelle'stest陽性

F．病史中左耳因上感后出現(xiàn)聽力下降

G．音叉檢查有Bezold三征

提示：擬手術治療。

4．提問：下述哪些是鐙骨摘除適應證

A．耳流膿必須停止2個月以上

B．耳蝸功能尚好,氣導損失必須在30dB以上而骨導差距至少在25dB以上

C．咽鼓管功能通暢

D．鼓室硬化癥引起的鐙骨固定

E．若鼓膜有穿孔,在摘除鐙骨的同時進行鼓膜修補術

F．鐙骨撼動術后聽力未能提高或內耳開窗術后聽力下降

G．病人近期肝巨痛,GPT稍大于正常值

H．清潔耳道時,不慎撞傷外耳道皮膚

5．提問：鐙骨摘除術術前應作哪些準備：

A．術前一日剃除耳周頭發(fā)距發(fā)際4cm,用75％酒精清潔外耳道

B．術前三日用3％雙氧水滴耳

C．術前一晚精神緊張者服鎮(zhèn)靜劑魯米那或安定

D．術前半小時皮下注射阿托品

E．術前一日選用慶大霉素抗感染

F．心電圖檢查

G．局麻或全麻,術晨均需禁食禁水

H．術前一天詳細復查病人,尤其是鼻及鼻咽部確無急性感染方能如期手術

I．解釋手術過程注意事項,解除思想顧慮

J．術前晚低壓灌腸或用開塞露通便

6．提問：常用鐙骨手術術式有哪幾種？

A．鐙骨撼動術

B．生理性鐙骨手術

C．鐙骨全切除術

D．鐙骨底板破碎術

E．鐙骨部分切除術

F．鐙骨足板鉆孔活塞術

G．鐙骨后腳移位術

H．鐙骨前后足弓切斷術

I．砧鐙關節(jié)離斷術

提示：病人雙側傳導性聾，右側言語頻率下降65dBnHL,左側60dBnHL,左側耳鳴重,ENG檢查左半規(guī)管功能低下,cp(L)=58%。

7．提問：一般鐙骨摘除選擇手術側別的根據(jù)是什么？

A．根據(jù)純音測聽,聽力損失較重側應先行手術

B．無論聽力損失程度如何,根據(jù)耳鳴的嚴重程度,選嚴重側進行手術

C．根據(jù)骨導聽力有否Carhart切跡

D．根據(jù)病人志愿選擇側別

E．根據(jù)乳突分化的程度,氣化差側應先行手術

F．在雙側聽力障礙及耳鳴程度均相似情況下,根據(jù)前庭功能狀態(tài),半規(guī)管功能低下側應先行手術.

G．根據(jù)病史長、短

H．根據(jù)醫(yī)生習慣,先行右側后行左側

提示：在局麻下先行右側鐙骨摘除術，經(jīng)耳道掀起鼓膜進入中耳腔，充分暴露鐙骨后，離斷前后足弓時，足板浮動。

8．提問：斷足前未在足板上鉆安全孔，用什么辦法取出足板？

A．仍在足板較薄處鉆孔,取出足板

B．若足弓尚有殘留,用鉤針將其固定在前庭窗龕緣,另一手持彎針從足板下緣伸入鉤出足板

C．鉤住足弓殘端使之固定,另手用直針在足板發(fā)藍處鉆小孔后取出足板

D．在足板前下緣之鼓岬處作一小孔,經(jīng)此孔伸入彎針取出足板

E．因足板已浮動,用吸引器將足板吸出

F．用小鉗子伸入前庭池,輕輕取出足板

G．向前庭池內注入Ringer's液,使足板浮起,然后取出

H．抽本人靜脈血1ml,注入前庭池,待血液凝固后,在龕緣用針剔出血塊,同時將下沉之底板取出

I．終止手術,三個月后再行二次手術

提示：患者術后第三天，當起床時，轉頭位過猛，突然出現(xiàn)耳悶，旋轉性頭暈，惡心嘔吐，耳鳴加重，音叉C256術耳骨導弱，Weber'stest偏健側，出現(xiàn)水平性左向自發(fā)性眼震。

9．提問：應考慮出現(xiàn)什么并發(fā)癥？

A．足板周圍粘膜剔除不徹底發(fā)生外淋巴瘺

B．鼓室積血

C．鐙骨之膺復物墜入前庭池

D．并發(fā)Meniere's病，內淋巴高壓引起眩暈

E．伴發(fā)急性迷路炎

F．消化道功能不全，迷走神經(jīng)反射引起眩暈

G．外耳道填塞物壓力過大

H．覆蓋前庭窗之脂肪陷入前庭池

I．腦膜腦炎

10．提問：并發(fā)癥出現(xiàn)后應如何進行急診處理？

A．繼續(xù)頭部固定,臥床休息

B．低鹽飲食

C．加大抗菌素劑量

D．靜脈用止血劑

E．神經(jīng)營養(yǎng)制劑ATP,輔酶Ａ

F．靜滴地塞米松注射劑

G．20%甘露醇滴入

H．再次鼓室探查術

I．給予鎮(zhèn)靜劑

答題思路病歷摘要：患者女，36歲，主訴20年前因妊娠后發(fā)現(xiàn)右耳聽力差，伴轟鳴，已在醫(yī)院檢查耳膜增厚，混濁，稍內陷，經(jīng)耳咽管吹張治療似有好轉，但進步不明顯，因尚不影響社交活動而未進行治療。10年前因上感后覺左耳聽力亦下降，伴蟬鳴，有時輕度眩暈。因癥狀持久不愈，聽力下降影響工作，前來就診，據(jù)家人說，幼年曾有耳流膿歷史，記事后未再流膿，姑母聽力亦不好。當時，患者言語輕柔，雙耳膜完整，較菲薄，右耳膜前上有小鈣化斑不內陷，Siegle's耳鏡檢查，鼓膜活動度好，音叉檢查：Ｃ256Weber'stest居中，Rinnee'stest雙耳骨導大于氣導。Schwabach'stest雙耳均延長。

上述病歷特點：

1．青年女性病人，

2．雙耳聽力下降，伴耳鳴，右耳20年，左耳10年，妊娠后右耳明顯。

3．有時有輕度眩暈感。

4．患者言語輕柔，

5．其姑母聽力亦不好。

6．記事后無耳流膿史。

7．鼓膜完整，較菲薄。

8．音叉檢查：Ｃ256Weber'stest居中，Rinnee'stest雙耳骨導大于氣導。Schwabach'stest雙耳均延長。

提示：根據(jù)病史及音叉檢查，診斷傳導性耳聾。

11．提問：為進一步尋覓何種病因引起傳導性聾，尚需哪些檢查？

A．頭顱X線檢查,照Schueller氏位及Mayer氏位像

B．聲導抗測聽

C．音叉試驗中需補充Gelle'test

D．純音聽閾測定

E．重振試驗:ABLB,Sisi,DL(響度辨差閾)

F．腦干電反應測聽(ABR)

G．Bekesy自描聽力測驗

H．纖維鼻咽鏡檢查

答案：BCD

此問有8項備選答案，其中第2，3，4項是正確的。根據(jù)病史及音叉檢查初步診斷為傳導性聾。在聲導抗測聽檢查中示：鼓室圖為Ａｓ型，鼓膜靜態(tài)聲順值偏低，在純音聽力計測驗示有傳導性耳聾的患者中，聲順的高低對鑒別聽骨鏈中斷和耳硬化癥都有一定的參考價值。音叉試驗中需補充Gelle'stest，這是測驗鐙骨有無固定的一種方法。隨著耳道內的壓力增加，將鐙骨底板推向前庭窗內使傳聲功能受影響，以致音叉音明顯減弱，停止加壓時，音叉音又增加，是為陽性，若耳硬化癥鐙骨已固定，外耳道內的壓力增加鐙骨不內移，音叉音將無明顯改變，是為測驗陰性。此試驗，測定鐙骨是否固定，對決定手術類型，判斷預后均十分重要。第5，6，8項備選答案與本病無關，是不正確的。第1，7項可做可不做的檢查，意義不大，故作為無效答案。

提示：純音測聽：氣骨導之間有差距，氣導以低頻率為主；0、5、1、2、3KHz語頻右側下降65dB,左側60dB,骨導語頻右側25dB,左15dB。用Siegle's耳鏡檢查Gelle'stest，呈陰性，向耳道加壓、減壓，音叉聲均無變化，導抗測聽雙耳鼓室圖為Ａｓ型。鼓膜靜態(tài)聲順值右0.3，左0.4ml,雙側各頻率均無鐙骨肌反射引出，左乳突氣化良好，右乳突氣化稍差。

12．提問：根據(jù)以上檢查結果，考慮哪些疾?。?/p>

A．慢性中耳炎靜止后出現(xiàn)鼓室硬化癥,鐙骨固定

B．先天性聽骨鏈畸形

C．WaardenburgSyndrome

D．鐙骨固定型耳硬化癥

E．VanDerHoeveSyndrome

F．慢性分泌性中耳炎

G．耳蝸性耳硬化癥

H．粘連性中耳炎

答案：AD

此問的關鍵是要回答主要考慮哪些疾病所致傳導性耳聾，而不是考慮可能有哪些疾病。根據(jù)病歷特點：青年女性患者，雙耳聽力下降，伴耳鳴，右耳20年，左耳10年，妊娠后右耳明顯。有時有輕度眩暈感，言語輕柔，其姑母聽力亦不好，記事后無耳流膿。純音測聽示傳導性耳聾。Gelle'stest呈陰性,聲導抗測聽示,鼓室圖為As型，鼓膜靜態(tài)聲順值偏低，雙側各頻率均無鐙骨肌反射引出。以上提示，應主要考慮第４項診斷鐙骨固定型耳硬化癥。再根據(jù)第2項診斷，病人聽力下降，無流膿史，同時也應考慮"聽骨鏈畸形"，但其它檢查及病歷不支持。第1，3，6項也屬傳導性聾，但病史及疾病特征和?？茩z查不符。第7，8項有存在的可能，但不應是主要診斷，所以也是錯誤答案。第5項除鐙骨固定外，尚有其它體征，故屬中性答案。

提示：本例診斷為鐙骨固定型耳硬化癥。

13．提問：診斷根據(jù)是什么？

A．聽力檢查為傳導性聾

B．導抗測聽為As型曲線,無鐙骨肌反射

C．有中耳炎之病史

D．X線檢查一側乳突氣化稍差

E．Gelle'stest陽性

F．病史中左耳因上感后出現(xiàn)聽力下降

G．音叉檢查有Bezold三征

答案：ABEG

根據(jù)病史，癥狀和臨床體征：耳硬化癥的診斷正確答案是第1，2，5，7項。第4，6項是錯誤的。在此，特別應提醒考生，在平時臨床工作中，要養(yǎng)成獨立判斷?？茩z查及分析能力，在試題中常常出現(xiàn)一些檢查讓考生鑒別，這些資料沒有任何提示，而完全靠本人作出正確判斷，結合臨床病史、癥狀與檢查，即能作出較為明確的診斷。

提示：擬手術治療。

14．提問：下述哪些是鐙骨摘除適應證

A．耳流膿必須停止2個月以上

B．耳蝸功能尚好,氣導損失必須在30dB以上而骨導差距至少在25dB以上

C．咽鼓管功能通暢

D．鼓室硬化癥引起的鐙骨固定

E．若鼓膜有穿孔,在摘除鐙骨的同時進行鼓膜修補術

F．鐙骨撼動術后聽力未能提高或內耳開窗術后聽力下降

G．病人近期肝巨痛,GPT稍大于正常值

H．清潔耳道時,不慎撞傷外耳道皮膚

答案：BCDF

此問是特指耳硬化癥患者，而不是其它疾病所致的鐙骨固定患者，耳硬化癥的手術適應證主要有四點：

1．耳蝸功能尚好，氣導損失必須在30dB以上而骨導差距至少在25dB以上；

2．咽鼓管功能通暢；

3．鼓室硬化癥引起的鐙骨固定；

4．鐙骨撼動術后聽力未能提高或內耳開窗術后聽力下降。其余幾點均不是該手術的適應證。

15．提問：鐙骨摘除術術前應作哪些準備：

A．術前一日剃除耳周頭發(fā)距發(fā)際4cm,用75％酒精清潔外耳道

B．術前三日用3％雙氧水滴耳

C．術前一晚精神緊張者服鎮(zhèn)靜劑魯米那或安定

D．術前半小時皮下注射阿托品

E．術前一日選用慶大霉素抗感染

F．心電圖檢查

G．局麻或全麻,術晨均需禁食禁水

H．術前一天詳細復查病人,尤其是鼻及鼻咽部確無急性感染方能如期手術

I．解釋手術過程注意事項,解除思想顧慮

J．術前晚低壓灌腸或用開塞露通便

答案：ACGHIJ

此問第1，3，7，8，9，10項是耳硬化癥患者術前應該準備的，是正確的。術前應嚴格進行耳周及耳道消毒清潔，嚴格掌握手術適應證。術中嚴格進行無菌操作，避免手套上滑石粉進入術腔，可以預防感染的發(fā)生，一旦發(fā)生化膿性迷路感染，要用大量的廣譜抗生素治療,以免導致眩暈及全聾的危險。第2，4項是錯誤的。第5項備選答案則是如何選擇抗菌素及其有效合理應用問題，慶大霉素雖然對致病菌較敏感，但慶大霉素亦為氨基糖甙類抗菌素，屬耳毒藥物，因此，不應選用。第6項是無效答案。

16．提問：常用鐙骨手術術式有哪幾種？

A．鐙骨撼動術

B．生理性鐙骨手術

C．鐙骨全切除術

D．鐙骨底板破碎術

E．鐙骨部分切除術

F．鐙骨足板鉆孔活塞術

G．鐙骨后腳移位術

H．鐙骨前后足弓切斷術

I．砧鐙關節(jié)離斷術

答案：ABCEF

人工鐙骨手術是近代普遍應用于治療耳硬化癥鐙骨固定所引起的傳導性聾手術。其有效率約達95%，氣骨導差距縮小到10dB以內，效果比較滿意。關于術式有9項備選答案，其中第1，2，3，5，6項是常規(guī)采用術式，是正確的。第4項，根據(jù)實踐經(jīng)驗，鐙骨底板破碎術，容易底板再固定，重新出現(xiàn)傳導性耳聾，此法已被舍棄不用。第7項，鐙骨后腳移位術，為鐙骨手術的步驟，尚未完成足板切除，此項作為無效回答。第8，9項答題是錯誤的。提示應考人員在平時工作中要注意了解、區(qū)別試題中常會出現(xiàn)的已公認的新知識，新理論和新技術。

提示：病人雙側傳導性聾，右側言語頻率下降65dBnHL,左側60dBnHL,左側耳鳴重,ENG檢查左半規(guī)管功能低下,cp(L)=58%。

17．提問：一般鐙骨摘除選擇手術側別的根據(jù)是什么？

A．根據(jù)純音測聽,聽力損失較重側應先行手術.

B．無論聽力損失程度如何,根據(jù)耳鳴的嚴重程度,選嚴重側進行手術

C．根據(jù)骨導聽力有否Carhart切跡

D．根據(jù)病人志愿選擇側別

E．根據(jù)乳突分化的程度,氣化差側應先行手術

F．在雙側聽力障礙及耳鳴程度均相似情況下,根據(jù)前庭功能狀態(tài),半規(guī)管功能低下側應先行手術

G．根據(jù)病史長、短

H．根據(jù)醫(yī)生習慣,先行右側后行左側

答案：AF

選擇手術側別,在某種程度上取決于手術醫(yī)生的知識、經(jīng)驗和聽力損失程度。此問第1，6項是正確答案。原則上對雙耳硬化癥患者，應先治聽力較差的一側，兩耳聽力損失相等者，則先治耳鳴嚴重的一側。如患者一耳有嚴重感音神經(jīng)性聾，另一耳雖適宜手術，但因其僅一耳耳蝸有功能。預防萬一，宜用助聽器康復聽力，而不行手術。雙耳患者，如一耳手術獲得成功，另側耳亦有手術指征，則需在第一耳手術后6個月以后進行。第二耳手術最好是由同一醫(yī)生來做，因他對手術中和術后有無問題最清楚。

提示：在局麻下先行右側鐙骨摘除術，經(jīng)耳道掀起鼓膜進入中耳腔，充分暴露鐙骨后，離斷前后足弓時，足板浮動。

18．提問：斷足前未在足板上鉆安全孔，用什么辦法取出足板？

A．仍在足板較薄處鉆孔,取出足板

B．若足弓尚有殘留,用鉤針將其固定在前庭窗龕緣,另一手持彎針從足板下緣伸入鉤出足板.

C．鉤住足弓殘端使之固定,另手用直針在足板發(fā)藍處鉆小孔后取出足板

D．在足板前下緣之鼓岬處作一小孔,經(jīng)此孔伸入彎針取出足板

E．因足板已浮動,用吸引器將足板吸出

F．用小鉗子伸入前庭池,輕輕取出足板

G．向前庭池內注入Ringer's液,使足板浮起,然后取出

H．抽本人靜脈血1ml,注入前庭池,待血液凝固后,在龕緣用針剔出血塊,同時將下沉之底板取出

I．終止手術,三個月后再行二次手術

答案：BCD

此例斷足前未在足板上鉆安全孔，提示考生用什么辦法安全可靠取出足板。第2，3，4項備選答案是正確的。要求術者在顯微鏡下操作熟練，器械掌握準、穩(wěn)，解剖及病灶標志分辨清楚，一旦足板碎片墜入前庭池或浮動足板下沉，不應強行撈取或強力吸引，否則有損傷膜迷路、產(chǎn)生感音神經(jīng)性聾之虞。第1，5，6，7項答案是錯誤的。第8，9項屬無效答案。

提示：患者術后第三天，當起床時，轉頭位過猛，突然出現(xiàn)耳悶，旋轉性頭暈，惡心嘔吐，耳鳴加重，音叉Ｃ256術耳骨導弱，Weber'stest偏健側，出現(xiàn)水平性左向自發(fā)性眼震。

19．提問：應考慮出現(xiàn)什么并發(fā)癥？

A．足板周圍粘膜剔除不徹底發(fā)生外淋巴瘺

B．鼓室積血

C．鐙骨之膺復物墜入前庭池

D．并發(fā)Meniere's病，內淋巴高壓引起眩暈

E．伴發(fā)急性迷路炎

F．消化道功能不全，迷走神經(jīng)反射引起眩暈

G．外耳道填塞物壓力過大

H．覆蓋前庭窗之脂肪陷入前庭池

I．腦膜腦炎

答案：ACH

試題提示應考慮出現(xiàn)什么并發(fā)癥，有９項備選答案。鐙骨切除雖然是一種比較符合生理功能的手術，聽力改善比較滿意，手術成功率高，但是鐙骨手術是在接近耳蝸基底轉的前庭窗處進行操作，極易損傷內耳，對此，考生必須了解。應考慮出現(xiàn)的并發(fā)癥有第1，3，8項。其中第１項發(fā)生外淋巴瘺，其原因：(1)足板周圍粘膜剃除不徹底;(2)前庭窗封閉不緊,如覆蓋移植物有褶皺時,可有小瘺道形成；(3)用明膠海綿封閉前庭窗時,若內骨衣尚未長好而明膠海綿已被吸收,可形成 瘺;(4)鐙骨膺復物過長如鋼絲等作栓塞法者,常因體位變動及劇烈咳嗽等使中耳腔壓力增高,膺復物刺激膜迷路,癥狀表現(xiàn)頗似美尼爾氏病:突然發(fā)作眩暈,惡心及嘔吐,伴有波動性聽力下降,甚至全聾。若疑有瘺管或膺復物過長,應立即進行鼓室探查,有時在高倍手術顯微鏡下進行相應處理。

20．提問：并發(fā)癥出現(xiàn)后應如何進行急診處理？

A．繼續(xù)頭部固定,臥床休息

B．低鹽飲食

C．加大抗菌素劑量

D．靜脈用止血劑

E．神經(jīng)營養(yǎng)制劑，ATP，輔酶Ａ

F．靜滴地塞米松注射劑

G．20%甘露醇滴入

H．再次鼓室探查術

I．給予鎮(zhèn)靜劑

答案：ABCEFHI

根據(jù)并發(fā)癥出現(xiàn)不同的表現(xiàn),進行相應的處理,第1，2，3，5，6，8，9項對癥處理都是有效的。