執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證書遺失補辦申請表
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姓 名 |
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性別 |
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近期小一寸免冠正面相片 | ||||
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出生日期 |
民族 |
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畢業(yè)學校 |
學歷 |
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身份證號碼 |
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工作單位 |
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通迅地址 |
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郵政編碼 |
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聯(lián)系電話 | ||||||
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執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格類別：□臨床 □口腔 □公共衛(wèi)生 □中醫(yī)（含中西醫(yī)結合） 執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格級別：□執(zhí)業(yè)醫(yī)師 □執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 | ||||||||
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原執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證書編碼： | ||||||||
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遺失原因說明： 申請人簽名： 年 月 日 | ||||||||
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單位初審意見： 負責人簽名： 年 月 日 |
縣級衛(wèi)生行政部門意見： 年 月 日 |
地市衛(wèi)生行政部門意見： 年 月 日 | ||||||
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廣東省衛(wèi)生廳醫(yī)師資格認定部門意見： | ||||||||
注：1、此表一式二份
2、個人申請書、單位證明、遺失聲明（請?zhí)峤豢堑膱蠹堅⑸矸葑C復印件、畢業(yè)證書復印件、專業(yè)技術資格證書復印件、近期小一寸免冠相片三張
3、提交的復印件請驗印
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