| 姓名 | 性別 | 民族 | 出生日期 | 年 月 日 | ||||||||
| 醫(yī)學學歷 | 醫(yī)學專業(yè) | 畢業(yè)時間 | 年 月 日 | |||||||||
| 身份證號碼 | 報考類別 | |||||||||||
| 家庭地址 | 郵政編碼 | |||||||||||
| 工作單位 | 業(yè)務科室 | |||||||||||
| 單位地址 | 郵政編碼 | |||||||||||
| 何年何月首次取得執(zhí)業(yè)助理《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》 | 年 月 日 | |||||||||||
| 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師工作經歷 | ||||||||||||
| 起止日期 | 執(zhí)業(yè)機構（單位） | 工作崗位 | 技術職務 | 證明人 | ||||||||
| 年 月 日— 年 月 日 | ||||||||||||
| 年 月 日— 年 月 日 | ||||||||||||
| 年 月 日— 年 月 日 | ||||||||||||
| 年 月 日— 年 月 日 | ||||||||||||
| 年 月 日— 年 月 日 | ||||||||||||
| 以下欄目由執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師所在執(zhí)業(yè)機構（單位）填寫 | ||||||||||||
| 執(zhí)業(yè)機構（單位） 考核意見 |
同志經醫(yī)院業(yè)務考核小組考核合格。 單位（蓋公章） 負責人： 年 月 日 | |||||||||||
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