科別： 病室： 床號(hào)： 住院號(hào)：
| 姓名： 職業(yè)： |
| 性別： 宗教信仰： |
| 年齡： 住址： |
| 婚姻： 病史供述人： |
| 籍貫： 入院日期：19 年 月 日 時(shí) |
| 民族： 通知醫(yī)師時(shí)間：19 年 月 日 時(shí) 分 |
| 文化程度： 記錄日期 ：19 年 月 日 時(shí) |
| 入院處置：沐浴 更衣 未處置 入院方式：步行 攙扶 輪椅 平車(chē) |
| 入院介紹：住院須知、飲食、休息、探陪、衛(wèi)生、物品管理等有關(guān)制度，環(huán)境對(duì) 癥宣教、責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)師 |
| 入院診斷： 出院診斷： |
| 本次發(fā)病誘因： |
| 心身健康簡(jiǎn)史：［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜集整理］ |
| 生物基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)檢查 |
| T： C； P ： 次/min； R： 次/min； BP： kPa |
| 神志：清楚 朦朧 譫妄 昏迷 左 對(duì)光反射：存在 遲鈍 消失 瞳孔： 等大 不等大 散大 縮小 右 |
| 全身營(yíng)養(yǎng)狀況：良好 中等 欠佳 肥胖 消瘦 惡液質(zhì) |
| 皮膚粘膜：正常 黃染 紫紺 皮疹 出血點(diǎn) 潰瘍 痕疤 水腫 失水 褥瘡 其他 |
| 左 左 五官功能：正常 失明 ： 失聰 ??； 失語(yǔ) 右 右 |
| 口腔：正常 潰瘍 假膜 出疹 其他 舌：正常 偏斜 震顫 |
| 舌苔：薄白 黃燥 白膩 黑膩 其他 牙齦：正常 紅腫 出血 假/缺牙： 潰瘍 |
| 四肢活動(dòng)：正常 偏癱 截癱 障礙 其他 體格 ： 正力型 無(wú)力型 超力型 其他 |
| 遺傳病史：高血壓 糖尿病 腫瘤 其他 過(guò)敏史 ：藥物 食物 其他 |
| 專(zhuān)科檢查： |
| 心理護(hù)理學(xué)檢查： |
| 心理活動(dòng)：開(kāi)朗 焦慮 憂(yōu)愁 恐懼 猜疑 壓抑 思念 |
| 對(duì)疾病的態(tài)度：明朗 不了解 正確 不正確 對(duì)護(hù)理要求： |
| 性格類(lèi)型： 護(hù)理學(xué)其他測(cè)定： |
| 社會(huì)護(hù)理學(xué)檢查： |
| 個(gè)人生活史：幼年；農(nóng)村，城市，優(yōu)裕，困難 |
| 學(xué)歷：小學(xué) 中學(xué) 大專(zhuān) 本科 就業(yè) ：待業(yè) 勝任工作 不勝任工作 |
| 生活行為方式：飲食：喜_忌 _其他 睡眠：良好 一般 易醒 多夢(mèng) 失眠 打鼾 |
| 愛(ài)好： 嗜好： |
| 大便：次/d 有無(wú)規(guī)律 正常 秘結(jié) 腹瀉 失禁 小便：次/d 有無(wú)規(guī)律 正常 夜尿 潴留 失禁 遺尿 |
| 著裝：端莊 鮮艷 樸素 時(shí)髦 |
| 態(tài)度 ：緊張 松弛 親昵 自衛(wèi) |
| 社會(huì)關(guān)系：家庭：美滿(mǎn) 一般 欠缺（） 離婚 喪偶 分居 關(guān)系緊張 和睦 鄰里：和睦 緊張 一般 |
| 同事：和睦 一般 緊張 經(jīng)濟(jì)狀況：自費(fèi) 公費(fèi) 優(yōu)裕 一般 困難 |
| 社會(huì)應(yīng)激：生活事件（ ）?。樱遥遥咏Y(jié)果： |
| 其他：升學(xué) 就業(yè) 挫折 失戀 車(chē)禍 生活自理能力：自理 部分自理 完全喪失 |
| 護(hù)理小結(jié)： |
| 護(hù)理評(píng)價(jià)： |
| 出院（家庭）指導(dǎo)： |
| 出院日期： 年 月 日 |
| 責(zé)任者： ?。ㄗo(hù)士、護(hù)師，主管護(hù)師）護(hù)士長(zhǎng)： |
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