☆ ☆☆☆考點1：大環(huán)內(nèi)酯類

　　本類抗生素系由14～16個碳骨架的大環(huán)內(nèi)酯部分和1～3個氨基糖的配糖體組成的一類抗生素。紅霉素等14元環(huán)的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，對革蘭陽性 菌、革蘭陰性球菌、厭氧菌和支原體屬、衣原體屬、軍團菌屬等病原微生物有較強的作用，廣泛應用于呼吸道、皮膚軟組織等感染，其療效確切，成為β-內(nèi)酰胺類 抗生素過敏患者的替代藥物；然而其抗菌譜相對較窄，易產(chǎn)生耐藥性，生物利用度較低，應用劑量較大而不良反應多見，限制了其在臨床的應用。自20世紀70年 代又發(fā)展了16元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類（柱晶白霉素、麥迪霉素、交沙霉素、乙酰螺旋霉素、乙酰麥迪霉素、丙酰柱晶白霉素），雖對紅霉素耐藥菌作用有改進，但肝毒性 也很明顯，與茶堿合用可減少其代謝，易出現(xiàn)中毒反應，還可使性激素或β-內(nèi)酰胺類抗生素療效降低。20世紀90年代后該類新品種克拉霉素、羅紅霉素、阿齊 霉素等相繼上市，不僅具有紅霉素相同的作用特點，而且增強了抗菌活性，口服易吸收，對酸穩(wěn)定，延長t1/2，減少不良反應，同時還具有良好的PAE，現(xiàn)已 成治療呼吸道感染的主要藥物。新大環(huán)內(nèi)酯抗生素的藥理學特征可歸納為：①抗菌譜擴大，抗菌活性增強，對一些難對付的病原體（分枝桿菌、包柔螺旋體等）有 效；②組織、細胞內(nèi)藥濃度高，血藥濃度也有所提高，體內(nèi)分布廣，半衰期延長，體內(nèi)抗菌作用強大；③具有良好的免疫調節(jié)作用；④對酸的穩(wěn)定性好，不需腸衣保 護，口服吸收好，給藥劑量及給藥次數(shù)減少；⑤副作用輕，易于耐受。

　　隨著大環(huán)內(nèi)酯類藥物臨床應用的增多，細菌對其耐藥成為一個嚴重的問題。大環(huán)內(nèi)酯類間存在交叉耐藥性，對紅霉素耐藥亦對克拉霉素、阿齊霉素耐藥。

　　☆ ☆☆☆☆考點2：紅霉素

　　紅霉素系由鏈霉菌所產(chǎn)生的14元環(huán)的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。制品有紅霉素（堿），紅霉素的乳酸鹽、葡萄糖酸鹽、硬脂酸酯、乙基琥珀酸酯。

　　【藥動學】  紅霉素不耐酸，可被胃酸分解，可同服碳酸氫鈉，但食物或堿性藥物可阻礙本品吸收，口服的血藥濃度低，故臨床一般服用其腸衣片或酯化 產(chǎn)物?？诜t霉素后，可迅速分布于組織、各種腺體，易透過胎盤和滑膜囊腔等，能擴散進入前列腺并聚集在巨噬細胞和肝臟，炎癥可促進其組織滲透；難以通過正 常腦膜。在肝中濃度高并大部分在肝內(nèi)破壞，膽汁中濃度約為血漿中濃度的10倍，從膽汁排泄，有腸肝循環(huán)，t1/2約為1.5h，腎功能不全者可延長至 6h.本品可透過胎盤和進入乳汁。

　　【抗菌作用】  紅霉素屬抑菌劑，抗菌譜與青霉素相似但略廣。對革蘭陽性菌有強大抗菌作用，如金葡菌、肺炎桿菌、白喉桿菌、梭狀芽孢桿菌等，尤其 對耐青霉素的金葡菌有效，革蘭陰性菌如腦膜炎雙球菌、淋球菌、流感桿菌、百日咳桿菌、布氏桿菌和部分痢疾桿菌等較敏感。對除脆弱擬桿菌和梭桿菌以外的各種 厭氧菌皆具有相當?shù)目咕饔?。對立克次體、支原體螺旋體有較強的抑制作用。對阿米巴原蟲、滴蟲也有抑制作用。金葡菌對紅霉素易產(chǎn)生耐藥性，宜聯(lián)合用藥。鏈 球菌（包括肺炎球菌）耐藥性逐漸上升，主要為靶位改變，核糖體的50S亞基改變，主動排泄系統(tǒng)在細菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素產(chǎn)生耐藥性發(fā)揮重要影響。

　　紅霉素抗菌機制是通過與敏感細菌核蛋白體的50S亞基結合，阻斷轉肽作用和mRNA的位移。目前認為也有可能是其與23S rRNA的特異區(qū)直接 結合，使核糖體結構破壞，導致肽酰tRNA從核糖體上較早解離，阻礙肽鏈延長，抑制敏感細菌蛋白質合成，發(fā)揮抑菌或殺菌作用。其在核糖體50S結合位點與 林可霉素、克林霉素和氯霉素相同或相近，所以與這些藥物合用能產(chǎn)生拮抗作用。

　　【臨床應用】  紅霉素用于耐青霉素的輕、中度金葡菌感染及對青霉素過敏者，作用不及青霉素，易產(chǎn)生耐藥性，但停藥數(shù)月后，細菌又可恢復對其敏感 性。用于敏感的革蘭陽性球菌引起的感染，如肺炎、骨髓炎、疔癰、大葉性肺炎、扁桃體炎、猩紅熱、丹毒、急性中耳炎、敗血癥和創(chuàng)傷感染，特別是耐青霉素輕中 度金葡菌感染引起的敗血癥、肺炎、偽膜性腸炎。本品首選用于白喉帶菌者、支原體肺炎、沙眼衣原體所致的嬰兒肺炎及結腸炎、彎曲桿菌所致敗血癥或腸炎。本品 是治療軍團菌的首選藥。

　　【不良反應】  口服紅霉素副作用少而輕。大劑量可出現(xiàn)胃腸道反應。無味紅霉素較易引起黃疸和肝損害，療程超過10～12天尤為明顯。可出現(xiàn)皮 疹、藥熱、嗜酸性粒細胞增多、腸痙攣等過敏反應，停藥后很快消失。長期使用可引起二重感染，特別是念珠菌感染。其乳酸鹽靜注或靜滴可引起注射部位疼痛和血 栓性靜脈炎。

　　☆☆考點3：麥迪霉素（美地霉素，米地霉素）

　　【藥動學】  口服吸收分布于各組織，其中以肝、脾、腎中濃度較高，膽汁中亦高。很容易進入皮下軟組織，組織中的濃度明顯地高于血中濃度。本品不能通過正常腦膜。

　　【藥理作用】  麥迪霉素由鏈絲菌產(chǎn)生，其含有麥迪霉素A1、A2、A3、A4等組分。國內(nèi)該產(chǎn)品也為多組分，含較多的白霉素A6.麥迪霉素抗菌效力與紅霉素相似或稍弱，但對紅霉素耐藥菌有效。對革蘭陽性、革蘭陰性球菌（腦膜炎雙球菌、淋球菌）及支原體有效。

　　【臨床應用】  主要用于革蘭陽性菌引起的感染，如上呼吸道感染、肺炎、扁桃腺炎、尿路感染、中耳炎、皮膚和軟組織、膽道等部位的感染。對紅霉素耐藥菌有效。酒石酸麥迪霉素主要用于肺炎等較嚴重的感染。

　　【不良反應】  本品毒性低，口服偶有惡心、嘔吐、食欲減退、腹痛、腹瀉等胃腸道反應。偶見血清轉氨酶暫時性增高及皮疹等過敏反應。

　　【禁忌證】  對本品過敏者及肝、腎功能不全者禁用。

　　☆ 考點4：乙酰螺旋霉素

　　【藥理作用】  本品為一大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，抗菌譜和螺旋霉素相似，口服后即脫乙?；@示抗菌作用，乙酰螺旋霉素抗菌譜與紅霉素相似，對李斯特 菌屬、淋球菌屬、彎曲菌、流感和百日咳桿菌、消化鏈球菌、支原體、衣原體也有較強的抑制作用。體外抗菌作用低于紅霉素，但體內(nèi)作用強，組織和血中濃度較 高，維持時間較長。

　　【臨床應用】  主要用于葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌引起的呼吸道和軟組織感染，亦用于軍團菌病、弓形體病的治療。

　　【不良反應】  不良反應少，但大劑量可致惡心、嘔吐等胃腸道反應，偶見皮疹、血清轉氨酶升高。

　　【禁忌證】  肝腎功能不全者慎用。

　　☆☆考點5：交沙霉素

　　【藥理作用】  本品為新型大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗菌譜廣，與紅霉素近似。對葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、腦膜炎雙球菌和百日咳桿菌、梭狀芽孢桿菌、 白喉桿菌、炭疽桿菌、布氏桿菌、軍團菌、螺旋桿菌、支原體、立克次體、衣原體、螺旋體等亦有較好抗菌作用。在體內(nèi)分布較廣，在痰、膽汁和組織中濃度高，但 不能通過正常血腦屏障。

　　【臨床應用】  用于敏感菌所致的口咽部、呼吸道、肺、鼻竇、中耳、皮膚和軟組織等部位感染。

　　【不良反應】  胃腸道反應有腹瀉、惡心、嘔吐、中上腹痛、口舌疼痛、胃納減退等，發(fā)生率與劑量大小有關。本品的胃腸道反應發(fā)生率明顯低于紅霉素。

　　【禁忌證】  對本品、紅霉素或其他大環(huán)內(nèi)酯類抗生素過敏者禁用。

　　☆ 考點6：羅紅霉素

　　【藥動學】  本品對胃酸穩(wěn)定，吸收較好，生物利用度高（72%～85%），半衰期t1/2平均為12h，其分布較廣，肺、扁桃體等組織內(nèi)濃度較高。

　　【藥理作用】  羅紅霉素為14元環(huán)半合成的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，抗菌機制與抗菌譜與紅霉素相似?？咕钚暂^紅霉素強1～4倍，主要敏感菌有革蘭陽性球菌、流感桿菌、白喉桿菌、百日咳桿菌、軍團菌、彎曲桿菌、淋球菌、衣原體、支原體等。

　　【臨床應用】  用于敏感菌所致的上、下呼吸道感染，耳鼻喉感染，生殖器、皮膚組織感染，也可用于治療支原體肺炎、沙眼衣原體感染及軍團病等。［醫(yī)學 教育網(wǎng) 搜集整理］

　　【不良反應】  胃腸道反應較紅霉素少。有時有惡心、嘔吐、腹瀉及腹痛，偶有轉氨酶升高；偶有過敏反應，如皮疹及蕁麻疹，應停止給藥。

　　☆ ☆☆考點7：克拉霉素（甲紅霉素）

　　【藥動學】  本品口服吸收良好，通透性好，除腦脊液中的濃度為血漿濃度50%外，其余組織均超過血漿濃度，尤以肺、扁桃體、鼻黏膜為最高。半衰 期隨劑量的增大而延長，一次給藥后t1/2約為4～6h，克拉霉素在肝臟代謝，主要代謝發(fā)生在14位N-去甲基化和氧化，并且其中的代謝產(chǎn)物14-羥克拉 霉素對某些敏感菌的作用超過克拉霉素本身。

　　【藥理作用及機制】  克拉霉素是14元環(huán)半合成大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，抗菌活性為大環(huán)內(nèi)酯類最強的，其對金葡菌和化膿性鏈球菌的PAE作用也比紅霉 素強3倍?？咕鷻C制和紅霉素相似，抗菌活性和抗菌譜較紅霉素強而廣，對革蘭陽性菌、嗜肺軍團菌、肺炎衣原體的作用為本類藥物中作用最強的，對沙眼衣原體、 肺炎支原體和流感桿菌、厭氧菌的作用強于紅霉素。

　　【臨床應用】  主要用于敏感菌引起的感染、泌尿道生殖系統(tǒng)感染及皮膚軟組織感染，最近國外報道，用奧美拉唑-克拉霉素-替硝唑三聯(lián)療法治療胃潰瘍，有效率較高。

　　【不良反應】  胃腸道反應，偶見凝血酶原時間延長，高膽紅素血癥等。

　　【禁忌證】  對大環(huán)內(nèi)酯類藥物有過敏史者慎用。如出現(xiàn)皮疹等過敏癥狀時須停藥；孕婦禁用，哺乳婦慎用。

　　☆ ☆☆考點8：阿齊霉素（阿紅霉素）

　　【藥動學】  本品口服后2～3h達血藥峰值，生物利用度在40%左右，體內(nèi)消除t1/2達2天，廣泛分布于人體各組織，肺、扁桃體和前列腺等組織濃度為最高，大部分以原形從尿中排出。

　　【藥理作用】  阿齊霉素是15元環(huán)半合成的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。本品亦是通過阻礙細菌轉肽過程，抑制蛋白質合成達到抑菌作用。其抗菌譜與克拉霉素 相似，對肺炎支原體的作用為本類藥物作用最強的，對流感桿菌、淋球菌、彎曲菌的作用亦強。體外實驗證明它對大多數(shù)革蘭陽性菌和一些革蘭陰性菌有很好的抗菌 活性，同時對厭氧菌和性傳播疾病微生物也有較好的抗菌作用。

　　【臨床應用】  用于敏感菌所致的上、下呼吸道感染，皮膚和軟組織感染，沙眼衣原體和非多重耐藥淋球菌的單純性生殖器感染。

　　【不良反應】  不良反應輕，發(fā)生率低，病人有很好的耐受性。主要為腹瀉、惡心、腹痛、頭痛；偶見丙氨酸氨基轉移酶升高等；少數(shù)病人出現(xiàn)白細胞計數(shù)減少。［醫(yī)學 教育網(wǎng) 搜 集整理］

　　【禁忌證】  對大環(huán)內(nèi)酯類藥品過敏者禁用；肝功能不全者和孕婦禁用；避免與抗酸劑同時服用。

　　☆ ☆考點9：克林霉素（氯潔霉素）

　　克林霉素為林可霉素7位羥基被氯原子取代的一種半合成抗生素，而林可霉素是由鏈霉菌產(chǎn)生的林可胺類抗生素。兩者具有相同抗菌譜，都為抑菌劑。克林霉素較林可霉素口服吸收好，毒性小，抗菌作用更強，故臨床克林霉素取代林可霉素而常用。

　　【藥動學】  口服，胃腸道迅速吸收，不受食物影響?？诜?～2h即可達血藥峰濃度，廣泛分布，但不能透過血腦屏障，易滲入膿腫并被吸收，濃積于巨嗜細胞中。t1/2為2～2.5h，主要在肝代謝，經(jīng)尿、膽汁和糞便排泄。

　　【抗菌作用】  對革蘭陽性球菌，克林霉素抗菌譜類似紅霉素，對溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌及金葡菌包括耐青霉素者具有極強的抗菌作 用，當與慶大霉素聯(lián)合用藥呈協(xié)同作用。對厭氧菌有廣譜抗菌作用，對大多數(shù)厭氧菌包括梭狀芽孢桿菌屬、丙酸桿菌屬、雙歧桿菌屬、類桿菌、奴卡菌屬以及放線菌 屬有良好的抗菌作用，但對腸球菌無效。對革蘭陰性菌無效?？肆置顾啬艽┻^細胞外膜，能與核糖體50S亞基的23S結合，阻礙細菌細胞肽鏈的延伸和蛋白質合 成發(fā)揮抑菌作用。紅霉素與克林霉素互相競爭結合部位，呈藥理性拮抗作用，不宜合用。

　　由于核糖體的甲基化，抑制了克林霉素與核糖體結合，這是耐藥產(chǎn)生的主要原因。與紅霉素間存在交叉耐藥。革蘭陽性需氧菌的耐藥是由于不能穿透細胞膜。

　　【臨床應用】  臨床用于治療敏感厭氧菌引起的嚴重感染特別有效，尤其對脆弱桿菌所致的感染。用于治療腹腔內(nèi)和盆腔混合感染及頭頸和下呼吸道厭氧 菌感染，如腹膜炎、盆腔感染、吸入性肺炎和肺膿腫的治療。克林霉素用于需氧革蘭陽性球菌感染，對β-內(nèi)酰胺類抗生素無效或對青霉素過敏的金葡菌的感染的治 療，特別是由金葡菌所致的急慢性敏感細菌引起的骨髓炎及關節(jié)感染?？肆置顾丶硬编赏耆娲籽跗S啶-磺胺甲 唑用于艾滋病人較嚴重的肺炎球菌性肺炎， 也可與乙胺嘧啶聯(lián)用治療與艾滋病有關的腦部弓形蟲病。

　　【不良反應】  5%～10%患者引起腹瀉，停藥即可消失。但也有患者出現(xiàn)嚴重的假膜性腸炎，可用甲硝唑和萬古霉素治療。變態(tài)反應發(fā)生率約為10%，表現(xiàn)輕度皮疹、瘙癢，在人類免疫缺陷病毒感染的患者較常見，另有肝功能損傷的報告。

　　☆☆☆考點10：萬古霉素

　　萬古霉素系從鏈絲菌培養(yǎng)液中提取的殺菌性糖肽類化合物。我國由誘發(fā)菌株萬古-23代謝獲得的去甲萬古霉素，作用強于萬古霉素。臨床有萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧。

　　【藥動學】  萬古霉素腸道不能吸收，可用于消化道感染。肌內(nèi)注射劇痛，必須靜脈注射，血漿蛋白結合率約55%.體內(nèi)廣泛分布，可進入組織、體 液，能通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，但不易透過血腦屏障，不易進入房水。有效血藥濃度可維持12h，血漿t1/2為6h.主要通過腎經(jīng)尿排泄，腎功能不全時明顯 積蓄，其半衰期延長（6～10天）。肝功能不全，同樣發(fā)生積蓄。血液透析不能除去藥物。

　　【抗菌作用】  本品僅對革蘭陽性菌尤其是革蘭陽性球菌有強大殺菌作用。對溶血性鏈球菌（革蘭陽性細菌尤以鏈球菌有效）、腸球菌、肺炎球菌、白喉 桿菌及一些鏈球菌等有較強的殺滅作用。對甲氧西林耐藥金葡菌和腸球菌很有效，很少產(chǎn)生耐藥。對厭氧的難辨梭狀芽孢桿菌及炭疽桿菌、白喉桿菌等亦敏感，屬快 速殺菌劑。作用機制與青霉素相似，抑制黏肽的合成。萬古霉素能與初生的肽聚糖五肽D-丙氨酰-D-丙氨酸末端牢固結合，抑制轉肽酶活性，阻止了肽聚糖的進 一步延長和交聯(lián)，減少肽聚糖合成，最后抑制了細胞壁合成。

　　萬古霉素對某些腸球菌和其他革蘭陽性菌與氨基糖苷類抗生素有協(xié)同作用。

　　【臨床應用】  本品注射給藥的主要適應證是對青霉素耐藥的金葡菌引起的嚴重感染及對β-內(nèi)酰胺抗生素過敏者的嚴重感染、敗血癥、肺炎或者心內(nèi)膜 炎，尤其是克林霉索引起的假膜性腸炎，對青霉素嚴重過敏的腸球菌性的心內(nèi)膜炎病人，可與慶大霉素聯(lián)合應用；耐青霉素菌引起的腦膜炎可與頭孢噻肟、頭孢曲松 或利福平聯(lián)合治療。

　　【不良反應】  在注射部位可引起靜脈炎；靜脈滴注，偶可致惡心、藥熱、皮疹及皮膚瘙癢癥，大劑量可致耳鳴、聽力損害，甚至耳聾、腎功能損害及過敏性皮疹、藥熱等。本品和氨基糖苷類聯(lián)合用藥，引起耳毒性和腎毒性的風險增加。

　　☆ 考點11：桿菌肽（枯草菌肽、雀西桿菌素）

　　【藥動學】  口服不吸收，肌注刺激性大。全身用藥時，經(jīng)腎排泄，易致嚴重腎損害，僅供局部外用。

　　【藥理作用及機制】  桿菌肽是來自枯草菌培養(yǎng)液提取的多肽類抗生素?？诤糜谥委熆谇缓脱屎聿康臏\表感染。其抗菌機制為：桿菌肽為類脂質焦磷 酸酶的特異性抑制劑，抑制細胞壁合成的脫磷酸過程，影響磷脂載體的轉運及向細胞壁支架輸送肽聚糖，從而抑制細胞壁合成，也可與敏感細菌的細胞膜結合，損害 細胞膜，使細胞膜通透性增加，導致膜內(nèi)物質外流。細菌極少對此藥產(chǎn)生耐藥性，與其他抗生素間無交叉耐藥性。

　　【臨床應用】  用于革蘭陽性菌引起的皮膚感染如癤、癰、潰瘍及五官科感染的局部治療。

　　【不良反應】  可有過敏性反應，如皮疹。

　　☆ ☆☆考點12：多粘菌素類

　　多粘菌素類系從多粘桿菌的培養(yǎng)液中提取，有5種成分，臨床常用多黏菌素B和多黏菌素E（黏菌素，抗敵素），二者具有相似的藥理活性。而其他幾種成分則因毒性而被淘汰。

　　【藥動學】  多粘菌素口服不易吸收，可用于腸道感染。肌注后2h血藥濃度達高峰，有效血藥濃度可維持8～12h，t1/2約6h.每日給藥2 次，體內(nèi)無蓄積?？煞植既斫M織，以肝、腎最高，也可維持較長時間。不易進入細胞，不易透過血腦屏障，主要分布在細胞外液，蛋白結合率為50%.經(jīng)腎緩慢 排泄，尿中濃度高。腎功能不全者排泄緩慢，半衰期可延長2～3天。

　　【抗菌作用】  多粘菌素只對革蘭陰性桿菌尤其是綠膿桿菌有強大抗菌作用，屬窄譜抗生素，對革蘭陰性和革蘭陽性球菌均無抗菌作用。多粘菌素對大腸 埃希菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬及銅綠假單胞菌屬高度敏感，對志賀菌屬、沙門菌屬、真桿菌屬、流感桿菌、百日咳桿菌也較敏感，對所有變形桿菌、脆弱桿菌及沙 雷菌屬不敏感。本類抗生素含有帶陽電荷的游離氨基，能與革蘭陰性菌細胞膜帶負電荷的磷酸根結合，使細菌細胞膜表面積擴大，通透性增加，細胞內(nèi)三磷酸鹽、核 苷酸等成分外漏，導致細胞死亡。多粘菌素類為慢效殺菌劑，對靜止期和繁殖期的細菌均有殺滅作用。

　　【臨床應用】  主要用于對其他抗生素（新型β-內(nèi)酰胺類和新型氨基糖苷類）耐藥而難以控制的銅綠假單胞菌和其他革蘭陰性桿菌引起的嚴重感染，對 其他耐藥的大腸埃希菌、克雷伯菌屬等其他革蘭陰性桿菌引起的腦膜炎、敗血癥等有一定的療效。本品口服不吸收，可作腸道手術前準備或白血病伴中性粒細胞缺乏 者的細菌感染預防。局部應用治療創(chuàng)面感染，口服可治療嬰兒腹瀉、急性痢疾、大腸桿菌所致的腸炎。

　　【不良反應】  多粘菌素常用量下出現(xiàn)急性腎小管壞死，腎毒性癥狀為蛋白尿、血尿等，但停藥后可修復；對神經(jīng)系統(tǒng)可引起頭部、舌周圍及肢端麻木或 感覺異常，眩暈，乏力，共濟失調。肌注疼痛，靜滴可阻斷神經(jīng)肌肉接頭導致呼吸抑制，故一般不用。尚有瘙癢、皮疹、藥熱等變態(tài)反應，白細胞減少及肝毒性。