婦科腹腔鏡是用于診斷和治療某些婦科疾病的一種內(nèi)鏡。腹腔鏡手術(shù)是傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)和現(xiàn)代電子信息技術(shù)、光導(dǎo)工藝技術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物；是現(xiàn)代最先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)合。它改進(jìn)了醫(yī)生的技術(shù)路線和操作技術(shù)，正逐步成為婦科疾病的一種治療模式。2004年1月～2006年7月我院共實(shí)施子宮切除術(shù)140例，其中80例實(shí)行了腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)（LISH），取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1.資料與方法

　　1.1 一般資料 2004年1月～2006年7月我院共實(shí)施腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)80例（觀察組），年齡38～55歲，平均45.6歲。其中子宮肌壁肌瘤58例，子宮肌腺瘤11例，兩者合并者10例，宮頸峽部肌瘤1例。同期行開(kāi)腹全子宮切除術(shù)60例（對(duì)照組）。其中子宮肌壁肌瘤48例，子宮肌腺瘤11例，闊韌帶肌瘤1例。年齡34～57歲，平均年齡47.1歲。兩組各項(xiàng)指標(biāo)差異均無(wú)顯著性。

　　1.2 手術(shù)方法

　　1.2.1 設(shè)備 采用WelchAllyn電子腹腔鏡，金寶隆公司生產(chǎn)的腹腔鏡手術(shù)器械。

　　1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 同常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)準(zhǔn)備。做血、尿常規(guī)，肝、腎功能，心電圖，胸部X線片，B超和婦科檢查。行子宮切除術(shù)者常規(guī)宮頸防癌涂片檢查；有其他內(nèi)科疾病者另加必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。

　　1.2.3 麻醉 采用全麻+心電監(jiān)護(hù)。

　　1.2.4 手術(shù)步驟 患者取膀胱截石位，置放舉宮器后采用頭低腳高傾斜20°。臍孔處氣腹針穿刺，CO2充氣，氣腹壓力維持12 mmHg，切開(kāi)臍孔上緣皮膚長(zhǎng)10 mm穿1個(gè)10 mm Trocar，順利插入腹腔鏡探查盆腹腔后，于下腹部選擇左右兩個(gè)穿刺點(diǎn)，插入手術(shù)器械進(jìn)行操作。用雙極電凝鉗分別鉗夾并切斷雙側(cè)圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶，剪開(kāi)闊韌帶前、后葉及子宮膀胱腹膜反折，游離子宮。用自制套圈線套入宮頸峽部，稍拉緊。以子宮操縱桿為引導(dǎo)，根據(jù)宮頸大小選擇不同大小的旋切器，用宮頸旋切器自宮頸旋切至宮底，并取出旋切器、旋切物，拉緊套圈，結(jié)扎宮頸峽部子宮動(dòng)靜脈上行支。至套圈上方1 cm處剪下子宮，用碎塊器取出子宮。再用套圈加固宮頸殘端二道，斷面用電凝燒灼止血。陰道內(nèi)殘端處理：（1）用0號(hào)腸線“8”字縫合宮頸殘端，填塞兩塊紗布48 h取出；（2）用碘伏油紗布卷置入宮頸管內(nèi)，再填塞兩塊紗布，48 h取出時(shí)用2塊明膠海綿壓迫止血。

　　2.結(jié)果

　　2.1 手術(shù)情況 觀察組80例中78例成功施行了腹腔鏡手術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。轉(zhuǎn)開(kāi)腹率2.5%.1例為宮頸峽部肌瘤靠近子宮動(dòng)脈位置，出血較多，止血不滿意，1例盆腔廣泛粘連，暴露視野困難而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

　　2.2 兩組手術(shù)情況比較 見(jiàn)表1.

　　2.3 術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥 觀察組中腹部傷口甲級(jí)愈合率100%，發(fā)現(xiàn)切口疝1例，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。輸尿管損傷1例，開(kāi)腹行輸尿管修補(bǔ)后治愈。宮頸殘端出血感染1例。多次消毒縫合止血。并發(fā)癥發(fā)生率為3.75%.對(duì)照組腹部切口愈合不良1例，經(jīng)換藥清創(chuàng)后二期縫合愈合。并發(fā)癥發(fā)生率為1.66%.表1 兩組手術(shù)前后臨床指標(biāo)比較

　　3.討論

　　3.1 腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)的優(yōu)越性 腹腔鏡手術(shù)優(yōu)越性在于手術(shù)對(duì)患者的損傷小、術(shù)中出血少，術(shù)后患者無(wú)切腹之痛，患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短。觀察組出血明顯少于對(duì)照組（P＜0.01），觀察組住院時(shí)間平均（7.01±0.67）天，與對(duì)照組（10.7±3.14）天相比，差異有非常顯著性（P＜0.01），充分體現(xiàn)了腹腔鏡的優(yōu)越性。LISH又取普通全子宮切除和次全子宮切除的優(yōu)點(diǎn)。既保留陰道內(nèi)子宮頸外鞘，保持陰道韌帶的完整性，又可防止子宮殘端癌的發(fā)生，且術(shù)后不影響患者的性功能［1］。［醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 搜集整理］

　　3.2 手術(shù)適應(yīng)證 腹腔鏡下宮頸筋膜內(nèi)子宮切除，切除宮頸核心部分，包括頸管內(nèi)膜、宮頸大部分肌層、宮頸移行帶。僅保留宮頸外筋膜及少部分宮頸肌層的次全子宮切除術(shù)。該術(shù)式由德國(guó)Samm教授設(shè)計(jì)。主要適用于子宮增大但小于16孕周的子宮或?qū)m頸病變而且需保持盆底及宮頸、陰道解剖結(jié)構(gòu)完整性的患者。如疑有子宮內(nèi)膜、宮頸惡性病變，子宮肌瘤內(nèi)瘤樣病變者，不宜采取該術(shù)式。另外，手術(shù)的實(shí)施成功還與術(shù)者對(duì)腹腔鏡手術(shù)技巧掌握的熟練度、手術(shù)器械配置等綜合因素有關(guān)。隨著腹腔鏡的廣泛應(yīng)用，手術(shù)指征將日益擴(kuò)大。

　　3.3 手術(shù)方法的改進(jìn) LISH術(shù)后宮頸殘端的處理完好，可減少術(shù)后殘端出血的機(jī)會(huì)。宮頸殘端“8”字縫合，縫合兩側(cè)肌壁要對(duì)合整齊，縫合嚴(yán)密，不留死腔以確保止血效果。術(shù)后出現(xiàn)縫合針眼處有出血情況，腸線吸收后出血消失。本觀察組出現(xiàn)1例術(shù)后6天陰道殘端大量出血，經(jīng)多次縫合而止血。宮頸殘端碘伏紗布卷填塞，均用明膠海綿換藥后一般不再出現(xiàn)殘端的出血情況，愈合好。觀察組中使用此方法的術(shù)后無(wú)一例出血并發(fā)癥。兩種方法比較后者優(yōu)于前者，我院目前多用后者的殘端止血愈合方法。

　　3.4 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的必要性 因并發(fā)癥需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為0.32%，且并發(fā)癥發(fā)生率與手術(shù)的復(fù)雜程度密切相關(guān)［2］，婦科腹腔鏡的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的主要原因?yàn)閲?yán)重盆腔粘連和出血。另有術(shù)野暴露困難、惡性病變及膀胱損傷等。觀察組2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。1例由于肌瘤位置靠近宮頸峽部，子宮血管損傷，出血多，止血不滿意，避免大出血而考慮中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。1例盆腔粘連嚴(yán)重，視野不清，操作難度高，考慮中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)過(guò)程中并發(fā)癥的嚴(yán)重程度與術(shù)者的熟練程度有關(guān)，與手術(shù)器械有關(guān)。故中轉(zhuǎn)手術(shù)并不是失敗，只是手術(shù)指征不當(dāng)。對(duì)探查判斷難以在鏡下完成的手術(shù)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)安全是判斷手術(shù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整 理］

　　3.5 預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的措施 一般而言，并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，但技術(shù)熟練者雖然做困難手術(shù)的機(jī)會(huì)較多，但也不能杜絕并發(fā)癥的發(fā)生［3］。要減少并發(fā)癥還要重視適應(yīng)證的選擇，術(shù)中操作一定要注意氣腹形成充分可保證手術(shù)視野清晰，術(shù)中有滲液、滲血要及時(shí)吸凈以免影響效果，要解剖清楚，妥善止血。術(shù)中要切斷較粗血管時(shí)，一定要充分電凝后再切斷。腹壁切口縫合時(shí)要全層縫合，可防止切口疝形成。由于電外科的潛在危險(xiǎn)性，如果電凝使用不當(dāng)，往往引起膀胱及輸尿管的損傷。此次觀察組中也出現(xiàn)1例輸尿管損傷，且術(shù)后3天才發(fā)現(xiàn)，不得不再開(kāi)腹修補(bǔ)輸尿管，我們要接受教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，避免此種并發(fā)癥的發(fā)生。

　　目前腹腔鏡子宮切除術(shù)是一種比較成熟的手術(shù)，是治療子宮良性病變的理想手術(shù)［4］。LISH具有治療效果好、損傷少、痛苦小恢復(fù)快、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)?？傊?，隨著腹腔鏡操作技術(shù)的不斷進(jìn)步，器械的不斷改進(jìn)和完善，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍將越來(lái)越廣泛，會(huì)有更多的開(kāi)腹手術(shù)被腹腔鏡手術(shù)替代。只要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，規(guī)范腹腔鏡手術(shù)操作要領(lǐng)，熟練掌握技巧，LISH手術(shù)的安全性和優(yōu)越性將得到充分體現(xiàn)。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1 李光儀，陳露，黃潔，等。腹腔鏡下子宮切除治療子宮肌瘤1163例臨床研究。中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18（3）：184-186。

　　2 劉彥。婦科內(nèi)鏡手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防。中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40（7）：493-495。

　　3 周應(yīng)芳，夏恩蘭。婦科內(nèi)窺鏡應(yīng)用的現(xiàn)狀及相關(guān)問(wèn)題。中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40（7）：433-434。

　　4 李光儀，尚慧玲，陳詩(shī)露。腹腔鏡下不同子宮切除術(shù)2272例臨床分析。中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40（3）：168-170。