國際手術(shù)操作ICD9cm3分類標(biāo)準(zhǔn)（簡稱手術(shù)操作分類標(biāo)準(zhǔn)），是醫(yī)院病案質(zhì)量管理的一部分。分類標(biāo)準(zhǔn)通過對臨床上各種手術(shù)性操作進(jìn)行規(guī)范化，然后進(jìn)行正確編碼，再進(jìn)入檢索系統(tǒng)，可為醫(yī)院、統(tǒng)計(jì)、科研、教學(xué)和醫(yī)療等信息提供可靠的依據(jù)。要使每一項(xiàng)手術(shù)操作名稱都能獲得分類標(biāo)準(zhǔn)正確編碼，首先要求臨床醫(yī)生填寫病歷時，對手術(shù)操作名稱的書寫記錄要規(guī)范，其次分類標(biāo)準(zhǔn)編碼人員要嚴(yán)格掌握臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識和手術(shù)分類編碼原則。實(shí)際工作中，由于分類標(biāo)準(zhǔn)編碼的技術(shù)性較強(qiáng)，分類操作技能要求較高，而臨床情況又復(fù)雜多樣等因素，常常出現(xiàn)分類編碼錯誤的情況。為了做好這一工作作者將實(shí)踐中遇到的問題作一分析。

　　1.加強(qiáng)對手術(shù)操作分類編碼重要性認(rèn)識

　　ICD9cm3是美國國際疾病分類臨床修訂本（第三卷）手術(shù)操作分類部分的編碼規(guī)范指南，也是我國目前統(tǒng)一使用的標(biāo)準(zhǔn)編碼方法。如何對病案資源信息進(jìn)行科學(xué)管理，是病案管理中的一項(xiàng)基本工作。把臨床上各種手術(shù)性操作規(guī)范進(jìn)行編碼，（編碼即為檢索），不僅為醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、科研、教學(xué)，醫(yī)療和醫(yī)院管理提供了大量醫(yī)療信息檢索，也為解決一些醫(yī)療糾紛、事故提供了法律依據(jù)。病案信息是病例個案醫(yī)療信息集合，因其內(nèi)容的逐漸增多、價值也越大。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，對病案資源信息要求量日益增大，其信賴程度也不斷提高。因此，在醫(yī)院現(xiàn)代化管理中，要提高醫(yī)療質(zhì)量和水平，更要合理地開發(fā)和利用病案信息資源，使廣大醫(yī)務(wù)人員能在國內(nèi)外開展論文、科研學(xué)術(shù)交流等活動。國際手術(shù)操作分類編碼為分類規(guī)范。索引信息的準(zhǔn)確提供了依據(jù)和方便。但就目前為止，還有相當(dāng)部分的醫(yī)務(wù)工作者并未意識到上述的重要性及意義，因此要加強(qiáng)宣傳，學(xué)習(xí)，才能提高對其重要性的認(rèn)識也顯的愈來愈重要。

　　2.手術(shù)操作診斷名稱書寫規(guī)范的重要意義

　　按分類標(biāo)準(zhǔn)編碼要求，規(guī)范化手術(shù)操作編碼原則是部位＋術(shù)式＋入路＋目的＋特殊器械手法＋疾病性質(zhì)（通常省略）。其分類結(jié)構(gòu)主要以解剖為主，ICD9cm3手術(shù)操作分類有不同類目，亞目和細(xì)目。如果臨床醫(yī)師忽視它們之間的順應(yīng)關(guān)系，不按分類標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫手術(shù)操作名稱，則可使手術(shù)操作分類時分錯類目、亞目和細(xì)目，而編碼人員錯誤編碼，造成檢索中的錯、漏現(xiàn)象。病案信息資源如何得到合理開發(fā)應(yīng)用，取決于對原始信息資料能否規(guī)范地編碼并進(jìn)入檢索系統(tǒng)，其中重要一環(huán)來源于臨床醫(yī)生對手術(shù)操作名稱的規(guī)范書寫。當(dāng)前一些臨床醫(yī)務(wù)人員不重視病案書寫的原因有：因工作繁忙，故對病案質(zhì)量書寫認(rèn)識不足；對手術(shù)分類作用不了解，認(rèn)為是編碼人員工作與其無關(guān)；采取不認(rèn)真態(tài)度，敷衍了事，直接影響到病案信息資源的可靠性、可比度、提高對手術(shù)操作分類標(biāo)準(zhǔn)重要性的認(rèn)識及手術(shù)操作診斷名稱的規(guī)范書寫迫在眉睫，如何保護(hù)、利用病案信息資源對廣大醫(yī)務(wù)工作者來講，其意義不言而喻的。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　3.常見手術(shù)操作名稱書寫與分類編碼的錯誤

　　3.1　手術(shù)診斷名稱不完整（缺手術(shù)方式及手術(shù)入路，手術(shù)器械）

　　例：診斷：先天性心臟病：房間隔缺損入院。

　　手術(shù)名稱：“房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，原編碼〔35.71〕”

　　由于修補(bǔ)方法很多，而且不同的修補(bǔ)法，有不同的編碼如：“用假體修補(bǔ)房間隔缺損，直視法入編〔35.51〕”、“用假體修補(bǔ)房間隔缺損，閉合法入編〔35.52〕”、“用組織移植物修補(bǔ)房間隔缺損入編〔35.61〕”、“其他和未特指的房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)入編〔35.71〕”。由于臨床醫(yī)師未按規(guī)范化手術(shù)操作診斷名稱原則去書寫，造成書寫手術(shù)診斷名稱的不完整，故只填寫某種手術(shù)，而漏寫手術(shù)操作方式。如前述中，由于不知是用“自體組織”，還是“用假體組織”修補(bǔ)，初始編碼員將其編入〔35.71〕處（〔35.71〕處即指其他和未特指房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)）。經(jīng)查閱病歷記錄后，了解到此例是在低溫體外心內(nèi)直視下用自體心包約2cm×2.5cm片作房間隔補(bǔ)片修補(bǔ)。

　　記錄書寫者漏寫其手術(shù)入路是“直視法”還是“閉合法”修補(bǔ)，同例中臨床醫(yī)師未寫明則編碼員易編錯碼，還漏寫手術(shù)器械“體外循環(huán)”，編碼員疏忽易編漏碼，“體外循環(huán)編碼〔39.61〕”。修正：手術(shù)操作診斷名稱：“低溫體外循環(huán)心內(nèi)直視下自體組織行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)正確編碼〔35.61〕〔39.61〕”。造成了初編碼錯誤，后經(jīng)核對編碼并進(jìn)行改正，但也暴露出了臨床醫(yī)務(wù)人員規(guī)范書寫中易出現(xiàn)的錯誤。

　　3.2　出院手術(shù)診斷名稱與手術(shù)后診斷名稱不相符

　　例：診斷：左側(cè)涎腺粘液表皮樣癌入院。

　　出院手術(shù)診斷：“左側(cè)涎腺粘液表皮樣癌切除術(shù)原入編碼〔26.32〕”。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　經(jīng)查閱手術(shù)記錄發(fā)現(xiàn)術(shù)中左側(cè)腮腺腫瘤向外侵犯肌肉及頸內(nèi)靜脈、無法切除，僅取了活檢，而頸部左側(cè)甲狀腺有一約10cm×10cm腫物，則行了“左側(cè)甲狀腺腺瘤全切除、術(shù)后手術(shù)記錄單診斷為”左側(cè)甲狀腺腺瘤全切除、腮腺取活檢“。上述出院手術(shù)診斷與手術(shù)后診斷不相符，給編碼員造成了先入編〔26.32〕，（〔26.32〕外是涎腺全切除術(shù)）。修正：手術(shù)操作診斷名稱：”左側(cè)甲狀腺腺瘤全切除、腮腺取活檢，正確編碼〔06.2〕〔26.11〕“。這說明臨床工作中，確有部分醫(yī)務(wù)人員對填寫手術(shù)診斷名稱敷衍了事，對工作不負(fù)責(zé)任態(tài)度。

　　4.討論

　　有關(guān)病案信息資源能否準(zhǔn)確索引，取決于能否規(guī)范執(zhí)行ICD9cm3手術(shù)操作名稱書寫。近年來保護(hù)、利用、開發(fā)信息資源愈來愈受到關(guān)注、重視。因此如何提供準(zhǔn)確的信息也是病案及廣大醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任和義務(wù)。加強(qiáng)病案管理工作勢在必行，而病案管理工作必需引起醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員高度重視，才能更好地開發(fā)利用病案資源，提高病案質(zhì)量。編碼的準(zhǔn)確性，很大程度取決于手術(shù)操作診斷名稱規(guī)范，而手術(shù)操作診斷名稱規(guī)范又取決于臨床醫(yī)務(wù)人員對ICD9cm3手術(shù)分類重視和進(jìn)一步學(xué)習(xí)。因此提高臨床醫(yī)師對手術(shù)分類認(rèn)識，組織臨床醫(yī)師進(jìn)行的學(xué)習(xí)研討手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)就顯得十分重要、必要。具體學(xué)習(xí)手術(shù)操作分類與廣東省衛(wèi)生廳《住院病案書寫規(guī)范》發(fā)送給各臨床醫(yī)師及有關(guān)科室，以方便掌握手術(shù)分類編碼原則為主要軸心，通過對每份病案書寫檢查，針對存在問題，進(jìn)行分析，研究、指導(dǎo)，并制定一系列有效措施，提高病案書寫質(zhì)量。建立嚴(yán)格的控制體系。

　　實(shí)踐說明，病案管理自我控制，科室控制、病案質(zhì)控，病案管理委員會控制，是保證病案質(zhì)量長期穩(wěn)定的有效措施、各醫(yī)院單位應(yīng)努力將上述工作善始善終。努力提高編碼人員醫(yī)療水平，認(rèn)真鉆研業(yè)務(wù)不斷更新知識，在掌握更多醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)中從根本上提高手術(shù)操作分類水平。編碼人員要與臨床醫(yī)師共同合作，及時溝通信息，并隨時就疑難診斷進(jìn)行探討，為保證臨床醫(yī)生提高病案書寫質(zhì)量咨詢服務(wù)。重視病案信息交流，鞏固提高基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識和分類知識?？傊挥袕V大醫(yī)務(wù)人員和病案管理人員的共同努力才能達(dá)到不斷減少錯誤，提高病案信息資源質(zhì)量的目的。