關(guān)于【涵鈺】口腔執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考點(diǎn)精講——根尖周病概述、急慢性根尖周炎，相信很多備考口腔執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的考生會(huì)十分感興趣，下面將知識(shí)點(diǎn)精講的講義內(nèi)容分享給大家，希望對(duì)大家備考提供幫助。

一、概述

（一）根尖周組織的解剖生理特點(diǎn)

1.牙骨質(zhì)

牙根冠方2／3的牙骨質(zhì)為薄的板層狀結(jié)構(gòu)，而根尖1／3的牙骨質(zhì)為較厚的不規(guī)則的板層狀

基本功能是將牙周膜的主纖維附著于根面上。

根尖1／3不斷有細(xì)胞性牙骨質(zhì)的沉積，以補(bǔ)償牙冠的磨耗——牙根不斷增長(zhǎng)和根尖孔逐漸縮小，誘發(fā)牙髓的退行性或增齡性變化。

根尖孔

根管在牙根表面的開(kāi)口，超過(guò)50%的根尖孔不在根尖頂端。

根管治療的操作止點(diǎn)應(yīng)位于牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界（組織學(xué)根尖孔或生理性根尖孔），通常距解剖根尖約0.5——2mm。

根尖牙骨質(zhì)在正常情況下，一般不發(fā)生吸收現(xiàn)象。

2.牙周膜

觸覺(jué)（壓覺(jué)）感受器和疼痛感受器

牙周膜的側(cè)支循環(huán)較為豐富：

①牙槽動(dòng)脈在進(jìn)入根尖孔前的分支；

②牙槽的血管通過(guò)篩狀孔進(jìn)入牙周膜；

③牙齦血管也可分支至牙周膜。

根尖周淋巴管也較豐富

3.牙槽骨

固有牙槽骨（篩狀板）：薄層致密骨，構(gòu)成牙槽窩的內(nèi)壁，在x線(xiàn)片上呈圍繞牙根的連續(xù)阻射白線(xiàn)，又稱(chēng)為硬骨板。

支持骨

（二）病因與致病機(jī)制

1.病因：

（1）感染因素

感染根管內(nèi)細(xì)菌：主要是厭氧菌，尤其是專(zhuān)性厭氧菌

感染途徑：大多數(shù)由牙髓途徑造成根尖周組織的感染；少數(shù)經(jīng)由牙周病變、鄰牙根尖周病變或血源感染。

（2）創(chuàng)傷因素

牙齒的急性外傷和咬合創(chuàng)傷損傷根尖周組織；

根管預(yù)備過(guò)程中器械超出根尖孔直接刺傷根尖周組織引起根尖周炎。

（3）化學(xué)刺激

藥物性或化學(xué)性根尖周炎

不恰當(dāng)?shù)母軆?nèi)封藥

失活劑封藥不當(dāng)或過(guò)多時(shí)，砷劑滲出根尖孔

根管充填材料超填、塑化治療時(shí)塑化液被壓出或?qū)С龈饪?

2.致病機(jī)制

致病物質(zhì)：主要包括莢膜、纖毛、胞外小泡、內(nèi)毒素、酶和代謝產(chǎn)物等。

炎癥反應(yīng)

免疫反應(yīng)

（三）分類(lèi)

1.急性根尖周炎

漿液期、化膿期

化膿期：急性根尖周膿腫、骨膜下膿腫、黏膜下膿腫

2.慢性根尖周炎

（1）根尖周肉芽腫。

（2）根尖周膿腫。

（3）根尖周囊腫。

（4）根尖周致密性骨炎，又稱(chēng)根尖周骨硬化癥。

二、急性根尖周炎

（一）臨床病理發(fā)展過(guò)程

（二）臨床表現(xiàn)

1.急性根尖周炎的漿液期

（1）自覺(jué)癥狀：

初期患牙根尖部不適、木脹浮出感，咬合時(shí)與對(duì)（牙合）牙有早接觸感，有時(shí)用力咬緊患牙反而稍感舒服。尚無(wú)自發(fā)痛或僅輕微鈍痛。

自發(fā)性、持續(xù)性鈍痛，咬合時(shí)引起較劇烈的疼痛

疼痛范圍局限于患牙根部，不引起放散，患者能夠指明患牙。

（2）臨床檢查：

患牙可見(jiàn)牙體硬組織疾病，或可查到深牙周袋。

牙冠變色。牙髓診斷性試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)。

叩痛（+）——（++），捫壓患牙根尖部位出現(xiàn)不適或疼痛，牙齦尚無(wú)明顯異常。

患牙可有Ⅰ度松動(dòng)。

2.根尖周膿腫期

（1）自覺(jué)癥狀：患牙自發(fā)性、劇烈持續(xù)的跳痛，伸長(zhǎng)感加重，咬合時(shí)首先接觸患牙并引起劇痛，患者不敢對(duì)（牙合）。

（2）臨床檢查：

患牙可查及牙體病損、深牙周袋或充填體

牙髓診斷試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)。

患牙叩痛（++）——（+++），松動(dòng)Ⅱ——Ⅲ度。

根尖部牙齦潮紅，無(wú)明顯腫脹。捫診感輕微疼痛

相應(yīng)的下頜下淋巴結(jié)或頦下淋巴結(jié)可有腫大及壓痛。

3.骨膜下膿腫期

（1）持續(xù)性、搏動(dòng)性跳痛更加劇烈，患牙更覺(jué)浮起、松動(dòng)。

可伴體溫升高，身體乏力等全身癥狀。

（2）全身癥狀：痛苦面容，體溫可有升高，白細(xì)胞增多，患牙所屬區(qū)域的淋巴結(jié)可出現(xiàn)腫大和捫痛。

牙體或牙周疾病，牙髓無(wú)活力

患牙叩痛（+++），松動(dòng)Ⅲ度。

牙齦紅腫，移行溝變平，壓痛明顯，捫診深部有波動(dòng)感

嚴(yán)重者相應(yīng)頜面部可出現(xiàn)蜂窩織炎

4.黏膜下膿腫期

（1）癥狀：自發(fā)性脹痛及咬合痛減輕。全身癥狀緩解。

（2）檢查所見(jiàn)：

可查及牙體病損、深牙周袋或充填體等，牙髓診斷性試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)。

患牙叩痛（+）——（++），松動(dòng)。

根尖區(qū)黏膜的腫脹己局限，呈半球形隆起，捫診時(shí)，波動(dòng)感明顯，膿腫較表淺而易破潰。

（三）診斷

1.患牙咬合痛，能定位。

患牙深及牙髓的牙體疾病、既往牙體或牙髓治療史、深牙周袋等。

牙髓診斷性試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)，不同程度的叩痛，牙齦紅腫。

x線(xiàn)片表現(xiàn)為根尖周組織影像并無(wú)明顯異常；若有根尖周透射影，此時(shí)應(yīng)診斷為“慢性根尖周炎急性發(fā)作”。

特征性診斷依據(jù)

2.鑒別診斷

（1）急性牙周膿腫

腫脹部位：近齦緣

牙髓活力：一般正常

有深牙周袋

腫脹范圍相對(duì)局限

疼痛較輕

牙齒松動(dòng)明顯

叩痛較輕

X線(xiàn)表現(xiàn)

鑒別診斷

（2）口腔頜面部間隙感染

局部黏膜的紅腫比急性根尖周炎的范圍更大，皮膚也出現(xiàn)紅腫熱痛，還可出現(xiàn)開(kāi)口受限、吞咽困難等功能障礙

（3）急性中央性頜骨骨髓炎

發(fā)生部位是下頜骨體，也可彌散至下頜升支。起病急，全身中毒癥狀非常明顯，局部的表現(xiàn)比急性根尖周炎更廣泛，還可出現(xiàn)下唇麻木、多數(shù)牙松動(dòng)、牙周溢膿、張口困難等。

（四）治療原則

開(kāi)髓，引流根尖炎癥滲出物

開(kāi)通根管并初步清創(chuàng)后，最好不要外敞于口腔中

漿液期：根管預(yù)備后封抑菌、抗炎消毒藥；

根尖周膿腫期：根尖部環(huán)鉆術(shù)引流，開(kāi)放引流；

骨膜下膿腫期和黏膜下膿腫期：髓腔封藥的同時(shí)需做膿腫切開(kāi)引流，根管治療。

不能保留的患牙消炎后拔除。

適當(dāng)調(diào)（牙合），全身應(yīng)用抗生素和非甾體類(lèi)消炎止痛藥，必要時(shí)給予全身支持療法。

三、慢性根尖周炎

（一）

（二）臨床表現(xiàn)

1.自覺(jué)癥狀：一般無(wú)明顯的自覺(jué)癥狀，或咀嚼不適，牙齦起膿皰

既往可有疼痛發(fā)作史

2.臨床檢查：患牙可查及牙體硬組織疾病。

牙冠變色，失去光澤。深洞內(nèi)探診無(wú)反應(yīng)，牙髓診斷性試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)。

患牙對(duì)叩診的反應(yīng)無(wú)明顯異常或僅有不適感，一般不松動(dòng)。

有竇道或瘺管（瘺管診斷絲X線(xiàn)片）

根尖周囊腫較大時(shí)，患牙根尖部的牙齦處呈半球狀隆起，不紅，雙指交替按壓捫診時(shí)有乒乓球的彈性手感。囊腫過(guò)分增大時(shí)，因周?chē)琴|(zhì)壓迫鄰牙，造成鄰牙移位或使鄰牙牙根吸收。

慢性根尖周炎

X線(xiàn)表現(xiàn)

（三）診斷

x線(xiàn)檢查見(jiàn)圍繞患牙根尖部的透射區(qū)

患牙牙髓無(wú)活力是重要的診斷依據(jù)。

病史和其他臨床表現(xiàn)

根尖周致密性骨炎的患牙一般沒(méi)有任何自覺(jué)癥狀，也無(wú)反復(fù)腫痛史，只有在進(jìn)行x線(xiàn)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。

鑒別診斷

1.不同類(lèi)型的慢性根尖周炎

x線(xiàn)影像

根尖周囊腫：根管內(nèi)流出淡黃色清亮囊液，其涂片鏡下見(jiàn)膽固醇結(jié)晶

自竇道口插入牙膠尖拍攝診斷絲示蹤x線(xiàn)片來(lái)確定竇道來(lái)源

與非牙髓源根尖區(qū)透射影的鑒別

非牙髓源的根尖區(qū)病損涉及的患牙牙髓活力正常

非牙髓源的根尖區(qū)病損所涉及的患牙在x線(xiàn)片上可能分辨出環(huán)繞牙根的牙周膜間隙影像連續(xù)、均一

伴有非牙髓源根尖區(qū)病損疾病的其他臨床表現(xiàn)。

必要時(shí)可輔助錐形束CT（CBCT）檢查診斷。

（四）治療原則

根管治療。

有竇型慢性根尖周炎患牙在根管預(yù)備后，需行根管封藥，待竇道口閉合后再行根管充填

較大的根尖病變，尤其是根尖周囊腫患牙，在根管治療的基礎(chǔ)上有時(shí)還需做根尖手術(shù)。

根管治療后，擇期進(jìn)行牙冠的修復(fù)

無(wú)法完成根管治療、根尖周病變頑固不愈、或牙體組織破壞嚴(yán)重不足以修復(fù)的患牙予以拔除。

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