去年年底，號稱浙江有史以來最大的一宗醫(yī)保藥品非法采購、倒賣案件“杭州9,28特大非法經(jīng)營藥品案”的宣判，再次將倒賣醫(yī)保藥這一現(xiàn)象背后的醫(yī)保制度管理漏洞擺在了人們面前。其實，非法配購藥品謀利這類事件在全國各地時有發(fā)生。

　　治療糖尿病、高血壓、感冒的這類藥品因為社會需求量大，成為醫(yī)保藥品倒賣的“熱門”。翻閱近年來醫(yī)保案卷可以看到，醫(yī)保藥品倒賣的涉案金額呈逐年增多的趨勢，從個體行為演變?yōu)槿后w參與的行為，違規(guī)手段更是五花八門，而違規(guī)的費用主要發(fā)生在門診。有法律界人士指出，醫(yī)保制度在就診規(guī)范性、審核監(jiān)督、結(jié)算方式等方面存在著管理漏洞。

　　監(jiān)管難度：參保人數(shù)過億牽涉廣

　　從1998年我國在全國范圍內(nèi)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度到現(xiàn)在只有短短的10年時間，醫(yī)療保險制度仍然處于改革實踐階段。分析人士指出，醫(yī)保管理對象涉及到參保人、醫(yī)療機構(gòu)、藥店工作人員等眾多的群體，因此在監(jiān)管層面上有一定的難度。以參保人員為例，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，截至2008年11月底，全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)過億，達到10012萬人。要對如此龐大的參保群體進行有效監(jiān)督和管理，其難度可想而知。

　　目前，各地的醫(yī)療保險管理機構(gòu)對利用醫(yī)保金非法配購藥品的行為進行調(diào)查取證的過程需要得到包括衛(wèi)生、公安、藥監(jiān)等多個部門的配合。杭州“9,28”特大非法經(jīng)營藥品案的成功破獲就是當?shù)毓矙C關(guān)接到群眾舉報線索，進行立案偵查，并聯(lián)合食品藥品監(jiān)督管理部門共同采取行動成功偵破的案例。但是，目前國內(nèi)對利用醫(yī)保金非法配購藥品的行為進行調(diào)查取證尚缺乏一個法定的工作協(xié)調(diào)機制，或由公安部門接群眾舉報立案偵查，或由各地醫(yī)保管理機構(gòu)自行調(diào)查和取證，孤軍作戰(zhàn)，在一定程度上削弱了醫(yī)保監(jiān)管的強度。因此，法定工作協(xié)調(diào)機制的出臺相當重要和緊迫。

　　法律尷尬：騙保事件零散難量刑

　　有些參保人覺得醫(yī)?？ɡ锏腻X只能看病用，不夠“活”，所以用醫(yī)保買藥，然后低價賣給非法收藥者低價套現(xiàn)“比較實惠”；而有些單位的醫(yī)療費用是實報實銷的，員工把多開出的藥“賣”給非法收藥者則是一條“生財之道”；也有一些醫(yī)療機構(gòu)的人員與某些能報銷藥費的個人“溝通”，把多開出的藥低價賣給非法收藥者，雙方皆有利。在經(jīng)濟利益的驅(qū)動之下，藥店和診所的負責人則為這些形形色色的“藥販子”提供了銷售市場。

　　分析這些倒賣醫(yī)保藥品的事件可以看出，非法買賣醫(yī)保藥品有一張包括配藥、一次收藥、二次倒賣、銷售等環(huán)節(jié)在內(nèi)的經(jīng)營網(wǎng)，有一條固定的“利益鏈”。但是處在銷售鏈第一環(huán)節(jié)的配藥者由于沒有相關(guān)法律法規(guī)界定以及實際認定過程較難把握等原因，目前尚無任何相關(guān)人員受到刑事立案。另外，許多一道藥販也因為數(shù)額不夠或者難以認定等原因未被追究刑事責任。

　　杭州“9,28”特大非法經(jīng)營藥品案中主犯曾于2005年因非法經(jīng)營藥品被判處緩刑。但是，緩刑換來的不是悔改，而是變本加厲地重操舊業(yè)。這一犯罪團伙合伙經(jīng)營不到3個月，案值就將近1300萬元。主犯兩年多來非法經(jīng)營金額居然高達4000萬元。高額的利潤誘惑驅(qū)使“倒藥專業(yè)戶”鋌而走險。

　　有關(guān)人士指出，從全國范圍看，大多數(shù)利用醫(yī)保非法配購藥品的騙保事件比較零散，因此往往達不到量罪標準；有時又因證據(jù)不足難以認定，因此在實際操作中要以詐騙罪認定較難。而我國現(xiàn)行的《中華人民共和國刑法》雖然對保險詐騙罪作出了界定，但并未明確社會保險詐騙罪，這給那些數(shù)額較小、零散騙保的參保人員以可乘之機。

　　法律界人士呼吁，要真正斬斷這條利益鏈，就必須建立和完善法律、法規(guī)和制度，用法律和制度上更深層次的補丁來堵塞醫(yī)保制度的漏洞。

　　治理措施：限制單次配購金額

　　目前，針對社會上倒賣醫(yī)保藥品的行為，各地醫(yī)療保險管理機構(gòu)除了聯(lián)合藥監(jiān)、公安等部門不定期地展開專項整治行動以外，還有針對性地出臺了一些地方性的法規(guī)，或者采取一些措施，如定點藥店原則上每天只能向同一名參保人提供一次藥品配售服務，如果需要再次配購藥品，定點藥店就要審核并記錄。如果參保人當天配購藥品超過兩次以上，計算機系統(tǒng)將自動停止其醫(yī)?？ㄔ诙c藥店的劃卡結(jié)算功能，次日才能恢復。此外，規(guī)定參保人在定點藥店單次配購藥品費用原則上不超過一定金額，如果超過需要審核并詳細記錄。國內(nèi)的一些城市，如杭州已經(jīng)專門制定了《基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處罰辦法》并已實施。據(jù)悉，這一《辦法》從行政法規(guī)層面對參保人員、醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店等各責任主體的違規(guī)行為作了處罰規(guī)定。如參保人重復就診、超量配取藥品，違反規(guī)定支出的醫(yī)保金將被追回，并由勞動保障行政部門處以罰款。