蒼白乏力的思維程序是臨床助理醫(yī)師考試需要了解的內容，醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理了相關知識點，以便廣大考生參考學習。

第一步：是否為貧血

面色蒼白不一定為貧血，應根據(jù)貧血定義進行判斷。

第二步：是何種性質的貧血

貧血為缺鐵性、溶血性、巨幼細胞性、再生障礙性、慢性系統(tǒng)性疾病還是急性失血性貧血。

1.是否為缺鐵性貧血，缺鐵性貧血是最常見的貧血。據(jù)統(tǒng)計，缺鐵性貧血發(fā)病率極高，占成年男性10%，女性20%，孕婦40%，在兒童中則高達50%.因此，應首先考慮。

其思維程序如下：

（1）根據(jù)血細胞計數(shù)儀的檢驗報告，通常紅細胞1.0×1012／L，相當于血紅蛋白30g∕L，若不成比例下降，以后者下降為主，提示為低色素性貧血。

（2）根據(jù)紅細胞平均指數(shù)計算，若MCV、MCH、MCHC都明顯降低，提示為小細胞低色素性貧血；此時，進行有關鐵代謝檢查，如血清鐵、血清鐵蛋白及轉鐵蛋白飽和度降低，而總鐵結合力升高，可診斷為缺鐵性貧血；如能進行骨髓細胞外鐵及內鐵檢查，兩者都是陰性或明顯降低，不僅可確診為缺鐵性貧血，還有助于與非缺鐵性貧血的鑒別診斷。

2.是否為巨幼細胞性貧血

（1）血細胞計數(shù)儀檢查，可以是單純紅系減少，也可以表現(xiàn)為全血細胞減少，紅細胞與血紅蛋白不成比例下降，而以紅細胞下降為主，提示為大紅細胞性貧血。若MCV及MCH明顯高于正常，而MCHC仍在正常范圍內，則進一步證實為大紅細胞性貧血。

（2）骨髓涂片見幼紅細胞巨幼樣變>10%，并見巨桿狀核及巨晚幼粒細胞，成熟中性粒細胞分葉過多，出現(xiàn)核右移，則可確診為巨幼細胞性貧血。

（3）血清葉酸及維生素B12測定，其中之一或二者都降低，不僅可進一步證實為巨幼細胞性貧血，還有助于是葉酸缺乏還是維生素B12缺乏的鑒別。

3.是否為再生障礙性貧血

（1）外周血檢查為全血細胞減少、網(wǎng)織紅細胞減少或網(wǎng)織紅細胞絕對計數(shù)值減少。

（2）MCV、MCH及MCHC均在正常范圍內，表現(xiàn)為正常細胞正常色素性貧血。

（3）骨髓涂片示有核細胞增生低下或嚴重低下，如有局灶性造血但巨核細胞顯著減少或者缺如，非造血細胞則相對增多。

（4）骨髓活檢顯示造血組織減少，脂肪組織明顯增多。

4.是否為溶血性貧血

（1）臨床上，貧血伴有輕度黃疸、伴或不伴有醬油色尿者，首先考慮為溶血性貧血；貧血伴有脾腫大和膽石癥者，提示為慢性溶血可能。

（2）外周血檢查通常只有紅細胞減少，紅細胞和血紅蛋白呈比例減少，MCV、MCH、MCHC大多在正常范圍內，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)明顯增多，通常>5%，外周血涂片可見較多有核紅細胞及嗜多色性紅細胞。

（3）骨髓檢查紅系明顯增生，常出現(xiàn)粒紅比例倒置。

（4）血清膽紅素檢查總膽紅素升高，但一般≤85.5μmol／L，以間接膽紅素升高為主。

（5）尿膽紅素陰性，尿膽原強陽性。

5.是否為骨髓病性貧血臨床上病人常伴有發(fā)熱、骨痛、骨髓涂片找到腫瘤細胞，即可明確診斷，可以是骨髓自身腫瘤（如白血病、骨髓瘤等），也可以是骨髓轉移癌。

6.是否為失血性貧血慢性失血性貧血，如潰瘍病出血、鉤蟲病、月經(jīng)過多、痔瘡出血等引起的貧血，屬于缺鐵性貧血；急性失血中外出血引起的貧血不難診斷，如食管胃底靜脈破裂出血、功能性子宮出血等；創(chuàng)傷引起的內出血，常不易被發(fā)現(xiàn)，可做診斷性腹腔穿刺、陰道后穹隆穿刺等。

第三步：是何種原因引起的貧血

了解貧血原因對合理治療十分重要。

1.缺鐵性貧血慢性失血是引起缺鐵性貧血最常見原因，內鏡檢查、糞便找鉤蟲卵等可明確失血原因；胃及十二指腸切除、慢性腹瀉等因影響鐵的吸收而引起體內缺鐵；生長發(fā)育中兒童、妊娠及哺乳期婦女由于對鐵需要量增加，造成體內缺鐵。大部分病人缺鐵原因通過詳細病史詢問即可明確。

2.再生障礙性貧血有半數(shù)以上病人未能發(fā)現(xiàn)原因，稱為原發(fā)性再生障礙性貧血。繼發(fā)性再生障礙性貧血應仔細詢問服藥史，尤其是抗癌藥、氯（合）霉素及磺胺類藥物等。電離輻射和病毒感染也是引起再生障礙性貧血的常見原因。

3.溶血性貧血

（1）血管內溶血，包括陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）、G6PD缺乏癥及血型不合的輸血等，臨床上有醬油樣尿（血紅蛋白尿），化驗檢查血漿游離血紅蛋白增加，血清結合珠蛋白降低，Rous試驗陽性等。Ham試驗陽性有助于PNH的診斷。高鐵血紅蛋白還原試驗陽性，或進食蠶豆后引起貧血，可診斷G6PD缺乏癥。

（2）血管外溶血，包括自身免疫性溶血性貧血（AIHA）、遺傳性球形細胞增多癥、海洋性貧血等。Coombs試驗陽性首先考慮為AIHA；涂片中見大量球形細胞，要考慮為遺傳性球形細胞增多癥，應進一步做紅細胞滲透脆性試驗及自體溶血試驗；若疑為海洋性貧血，可行血紅蛋白電泳檢查。

4.其他尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）升高者為腎性貧血；肝功能損害、A／G倒置為慢性肝病貧血；T3、T4降低，TSH增高，為甲狀腺功能減退性貧血；ANA、RF、抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體等陽性，為結締組織病性貧血；血清鐵蛋白、血清鐵、轉鐵蛋白飽和度升高，總鐵結合力降低，骨髓外鐵增加，骨髓環(huán)狀鐵粒幼細胞≥15%，為鐵粒幼細胞貧血；血清鐵蛋白正?；蛟龈?，血清鐵、總鐵結合力及骨髓內鐵粒幼細胞減少，為慢性炎癥性貧血。

第四步：關于診斷性治療

臨床上懷疑為缺鐵性貧血或巨幼細胞性貧血，而無法進一步明確診斷時，可給予診斷性治療，前者給予鐵劑，后者給予葉酸及維生素B12若用藥4～5天后網(wǎng)織紅細胞升高，2周左右血紅蛋白上升，而網(wǎng)織紅細胞逐漸下降，則有助于診斷。

第五步：如何處理

針對病因進行治療。嚴重貧血，如血紅蛋白<60g／L或有頭暈、心悸、呼吸困難者，應予輸血。