【提問】請(qǐng)問?小兒靜脈輸液如何根據(jù)病兒的心.肺及腎功能情況,制定適宜的輸液方案?在臨床上,都有什么指標(biāo)?病例為小兒腹瀉.比如此病的點(diǎn)滴速度.請(qǐng)?jiān)敿?xì)回答

【回答】答復(fù):下述內(nèi)容供參考。

第一天補(bǔ)液計(jì)劃：三定，三先及兩補(bǔ)原則

①定量=累計(jì)損失量+繼續(xù)損失量+生理需要量

輕度：90～120ml/kg

中度：120～150ml/kg

重度：150～180ml/kg

②定性

等滲--1/2張含鈉液（2：3：1）

低滲--2/3張含鈉液（4：3：2）

高滲--1/3張含鈉液（2：6：1）

③定速

主要決定于脫水程度和大便量，三個(gè)階段。

定速三個(gè)階段（先鹽后糖，先濃后淡，先快后慢）

1）擴(kuò)容階段：

重度脫水伴循環(huán)障礙者，用2：1等張含鈉液 20ml/kg，30～60分內(nèi)靜脈推注或快速滴注。

2）以補(bǔ)充累積丟失量為主的階段：

若無微循環(huán)障礙，補(bǔ)液從此階段開始，如以擴(kuò)容，累積丟失量應(yīng)減去擴(kuò)容量。

累積量=總量÷2-擴(kuò)容量

8～12小時(shí)滴入，8～10ml/kg.h

3） 維持補(bǔ)液階段：

余量于16～18小時(shí)或5ml/kg.h輸注

④糾正酸中毒：

重度酸中毒可用5%NaHCO3：3-5ml/kg，提高HCO3- 5mmol/L粗略計(jì)算。

血?dú)鉁y(cè)定計(jì)算：5%NaHCO3 （ml）=（-BE）×0.5×體重；

稀釋成1.4%的溶液（1ml 5%NaHCO3 =3.5ml 1.4%）。以上均半量給予。

兩補(bǔ)

1）補(bǔ)鉀：

見尿補(bǔ)鉀， 濃度低于0.3%， 0.15～0.3g/kg.日。需4～6天。

2）補(bǔ)鈣，補(bǔ)鎂：補(bǔ)液過程中出現(xiàn)抽風(fēng)，先補(bǔ)鈣，若無效，再補(bǔ)鎂。

補(bǔ)鈣：10%葡萄糖酸鈣1-2ml/kg；補(bǔ)鎂：25%硫酸鎂0.1mg/kg/次，q6h

第二天及以后的補(bǔ)液

脫水及電解質(zhì)已糾正

1）溶液的定量：生理需要量，繼續(xù)丟失量，補(bǔ)鉀及供給熱量。一般為口服，病重或不能口服者靜脈補(bǔ)液。

2）溶液的定性：

生理需要量： 60～80ml/kg， 用1/5張；

繼續(xù)丟失量：丟多少補(bǔ)多少，用1/2～1/3張。二者加起來1/3～1/4張，12～24小時(shí)均勻靜滴。

1：1液 為1/2張 0.9%氯化鈉50ml；5%或10%葡萄糖50ml

1：2液 1/3張 0.9%氯化鈉35ml；5%或10%葡萄糖65ml

1：4液 1/5張 0.9%氯化鈉20ml；5%或10%葡萄糖80ml

2：3：1液 1/2張 0.9%氯化鈉33ml；5%或10%葡萄糖50ml；1.4%碳酸氫鈉/1.87%乳酸鈉17ml

4：3：2液 2/3張 0.9%氯化鈉45ml；5%或10%葡萄糖33ml；1.4%碳酸氫鈉/1.87%乳酸鈉22ml

2：1液 1張 0.9%氯化鈉65ml；1.4%碳酸氫鈉/1.87%乳酸鈉35ml

1、小兒的腎臟濃縮功能較差，稀釋功能尚可，但腎小球?yàn)V過率低，排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力差。（注：雖然給低滲液，但小兒排出鈉慢，所以仍可糾正，且同時(shí)可避免高氯引起的電解質(zhì)失衡）

2、等張液里的氯含量過高（超過血液的1/3），易發(fā)生高氯性及稀釋性酸中毒。

3、故在補(bǔ)液時(shí)，對(duì)等滲性缺水予1/2張液，缺水一旦糾正，電解質(zhì)正常后不必將原計(jì)劃的液體全部輸完，應(yīng)及時(shí)調(diào)整，改為1/4-1/5張液（注：在入院時(shí)計(jì)算的得到補(bǔ)液治療方案，不必完全執(zhí)行，只要糾正了，就改為1/4-1/5張液）

（名詞更新：教材用“缺水”一詞取代“脫水”。）

相關(guān)內(nèi)容

一、不同年齡的體液分布(占體中的百分比％)

體液分布 新生兒 1歲 2～14歲 成人

體液總量 78 70 65 60

細(xì)胞內(nèi)液 35 40 40 40

細(xì)胞外液 43 30 25 20

間 質(zhì) 液 38 25 20 15

血 漿 5 5 5 5

二、小兒體液特點(diǎn)

1、新生兒生后數(shù)日內(nèi)鉀、氯偏高；鈣、碳酸氫鹽偏低。

2、小兒體液內(nèi)電解質(zhì)組成與成人相似。

三、小兒體液調(diào)節(jié)功能的特點(diǎn)

1、腎臟濃縮功能比較差：小于6個(gè)月，只能將尿濃縮至700mosm/L，尿比重1025，而成人為1400mosm/L，比重1035。每排1mmol溶質(zhì)，成人排出0.7ml水，在嬰兒需1～2ml水。

2、腎臟稀釋功能較好：生后一周即可達(dá)成人水平。但由于腎小球?yàn)V過率低，水的排泄慢，當(dāng)攝水過多時(shí)易致水腫和低鈉。

3、兒童腎臟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力差，也容易發(fā)生高鈉血癥和酸中毒。

四、等張溶液

如生理鹽水和復(fù)方氯化鈉溶液（Ringer溶液），其Na的含量與血漿相仿，但Cl 的含量比血漿含量高1/3（為154mmol/L），大量輸入可使血氯升高，血漿HCO3被稀釋，發(fā)生高氯性及稀釋性酸中毒，尤其在腎功能不足時(shí)。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師---兒科學(xué)