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醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫要求-主管護(hù)師輔導(dǎo)

醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫要求是主管護(hù)師考試需要了解的知識(shí)點(diǎn),醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編搜集整理了相關(guān)內(nèi)容,希望對(duì)廣大復(fù)習(xí)備考的考生有所幫助。

1.及時(shí):醫(yī)療和護(hù)理記錄必須及時(shí),不可提早或拖延,更不能漏記,使記錄資料保持最新。

2.準(zhǔn)確、真實(shí):醫(yī)療和護(hù)理記錄的內(nèi)容必須準(zhǔn)確、真實(shí),不可主觀臆斷,描述應(yīng)詳細(xì)、客觀。

3.完整:醫(yī)療和護(hù)理文件的眉欄、頁(yè)碼、各項(xiàng)記錄必須逐項(xiàng)填寫完整,避免遺漏,記錄者應(yīng)簽上全名,以明確職責(zé)。醫(yī)療和護(hù)理文件不得隨意拆散、損壞或外借,以免丟失。

4.簡(jiǎn)明扼要:醫(yī)療和護(hù)理記錄的內(nèi)容應(yīng)盡量簡(jiǎn)明扼要,語(yǔ)句通順,重點(diǎn)突出,使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)應(yīng)確切,并使用公認(rèn)的縮寫,避免過(guò)多修飾,避免籠統(tǒng)及含糊不清。

5.清晰:書寫醫(yī)療和護(hù)理記錄應(yīng)使用紅、藍(lán)墨水鋼筆或簽字筆,字體清楚、端正,不出格,不跨行,也不得涂改、剪貼,或?yàn)E用簡(jiǎn)化字,以保持文件的整潔。如有錯(cuò)誤,應(yīng)在相應(yīng)文字上畫雙橫線,就近書寫正確文字并簽全名。

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