硝酸酯臨床應(yīng)用指征主要有以下三種：

　　1.心肌缺血綜合癥：穩(wěn)定心絞痛，不穩(wěn)定心絞痛，冠狀動(dòng)脈痙攣，無(wú)痛性心肌缺血，急性心肌梗死

　　2.充血性心力衰竭：擴(kuò)張血管，降低前后負(fù)荷

　　3.控制血壓：急癥高血壓，手術(shù)期高血壓，老年收縮期高血壓

　　到目前為止沒(méi)有新的臨床指征增加。

　　1.在心肌缺血治療中的作用機(jī)制

　　氧的供需不平衡是引起心肌缺血的主要原因。心肌缺血治療包括降低氧耗量和增加氧供兩個(gè)方面。降低氧耗的藥物有硝酸酯類藥物，β受體阻滯劑和鈣拮抗劑；增加氧供的方法有冠狀動(dòng)脈旁路移植；溶栓治療；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥物（硝酸酯類藥物、鈣拮抗劑）；冠狀動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張及支架術(shù)；冠狀動(dòng)脈內(nèi)激光、旋切、旋磨治療；主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)可同時(shí)降低氧耗并增加氧供。

　　硝酸酯治療心肌缺血的機(jī)制：1降低氧耗量：（1）擴(kuò)張靜脈，前負(fù)荷下降，室壁張力減小，氧耗量下降；（2）擴(kuò)張動(dòng)脈，降低后負(fù)荷，氧耗量下降。2增加氧供的機(jī)制：（1）擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈：改善冠狀動(dòng)脈痙攣；擴(kuò)張偏心性病變血管；開(kāi)放冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)；顯著降低血管阻力，增加冠狀動(dòng)脈血流量。（2）減少靜脈回流。心肌灌注主要依賴舒張期的冠狀動(dòng)脈血流。心肌灌注壓=ADP-LVEDP，（ADP：動(dòng)脈舒張壓；LVEDP：左室舒張末期壓力）。靜脈回流減少，使LVEDP降低，因此心肌灌注壓增加，心肌血流量增加。

　　2.硝酸酯用于心肌缺血的臨床效益

　　緩解心絞痛，增加運(yùn)動(dòng)耐量，改善心肌缺血（心電或核素的檢查指標(biāo)）；減少急性冠脈綜合征的發(fā)生。

　　以上指標(biāo)均為臨床替代指標(biāo)。臨床替代指標(biāo)是短期指標(biāo)。觀察藥物的長(zhǎng)期指標(biāo)即：預(yù)后終點(diǎn)指標(biāo)，可用以觀察藥物對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的影響。短期指標(biāo)結(jié)果有時(shí)和長(zhǎng)期預(yù)后并不一致。

　　3.相關(guān)的臨床試驗(yàn)

　　自80-90年代循證醫(yī)學(xué)概念引入臨床后，要求不單要看藥物的短期的療效，更重要是要觀察其對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的影響。硝酸酯的臨床治療作用很明確，那么長(zhǎng)期治療結(jié)果又如何？

　　評(píng)價(jià)硝酸酯類藥物治療對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后影響的試驗(yàn)有：

　　（1）1991年的ISIS-4隨機(jī)開(kāi)放試驗(yàn)入選58050急性心肌梗死后患者分為三組，分別使用藥物：開(kāi)搏通、單硝酸異山梨醇酯、Mg治療。觀察終點(diǎn)為死亡率及事件發(fā)生率；觀察時(shí)間為1年。

　　結(jié)果未能證明單硝酸異山梨醇酯及Mg對(duì)預(yù)后有影響，為中性結(jié)果。

　?。?）1992年的GISSI-3隨機(jī)開(kāi)放試驗(yàn)入選18995名急性心肌梗死后患者分三組，分別使用藥物：賴諾普利、靜脈硝酸甘油及貼膜、安慰劑。治療6周并隨訪6月。觀察預(yù)后終點(diǎn)：生存率及左心室功能。未能證明硝酸甘油對(duì)預(yù)后有影響。

　　以上兩個(gè)試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表后，臨床上曾認(rèn)為硝酸酯似乎并不是一個(gè)很滿意的藥物，短期治療有效，長(zhǎng)期結(jié)果并未見(jiàn)好處，有一段時(shí)間曾在臨床上引起混亂醫(yī)學(xué)`教育網(wǎng)搜集整理。

　　最近對(duì)這些問(wèn)題有不少評(píng)論，也澄清了一些問(wèn)題，NiemeyerM.G和TeoK.K（AHJ1999，138：400，Editorial）對(duì)上述試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表評(píng)論，其觀點(diǎn)總結(jié)有以下三點(diǎn)：

　?。?）GISSI-3及ISIS-4研究為非雙盲研究，影響了對(duì)比結(jié)果（受主觀因素影響）

　　（2）有缺血癥狀的患者不可能作長(zhǎng)期安慰劑對(duì)照研究醫(yī)學(xué)`教育網(wǎng)搜集整理。

　　服用安慰劑患者，由于目前無(wú)其他藥物可替代硝酸酯預(yù)防心絞痛發(fā)作，因此后期使用了硝酸酯類藥物，因此，并非真正的安慰劑對(duì)照。