門診病歷（SOAP）書寫：

1、記錄主觀資料（S）。該部分為患者主動(dòng)告知的主觀信息和病史，包括病因或受傷機(jī)制）、主訴、癥狀，疼痛描述和病史。

這部分主要記錄病史，以幫助確定和縮小潛在損傷的范圍。

詢問患者時(shí)，避免使用“是”或“否”為答案的問題或可能有特定指向的問題，如“你覺得很疼，是嗎？”。

2、記錄客觀資料（O）。這部分包含醫(yī)生所觀察到的可衡量的信息，包括肉眼觀察、軟組織和骨頭的觸診、腰圍、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（主動(dòng)活動(dòng)度、被動(dòng)活動(dòng)度和面對阻力時(shí)的活動(dòng)度）、徒手肌力測試、神經(jīng)評分、血液循環(huán)和特殊測試。

如果進(jìn)行了特殊測試，包括骨頭和軟組織觸診、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和其它測試，應(yīng)記錄在這個(gè)部分。

你應(yīng)該可以在這個(gè)部分縮小損傷范圍，確定可能的疾病類型，推斷是肌肉損傷還是韌帶損傷。

3、記錄評估或分析（A）。將可能的診斷結(jié)果記錄在這一部分。如果還未得出結(jié)論，可以先給出一些可能的結(jié)果，包含一些需要進(jìn)行排除的診斷。

這一部分還可能包括各種診斷測驗(yàn)的結(jié)果，如X光片、血液檢查和是否轉(zhuǎn)介給其他專家。

不管是慢性、急性或復(fù)發(fā)的損傷，都要記錄下來。

4、寫下治療方案（P）。這一部分就是對患者采取的治療步驟，包括治療方法，如藥物治療、物理療法和手術(shù)，還可能包含長期治療方案和針對生活方式的建議，以及患者的短期和長期目標(biāo)。醫(yī)生還可以列出希望通過治療達(dá)成的目標(biāo)，如增加力量、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及減少疼痛。