2015美國心臟病學(xué)會年會（ACC2015）上，一場關(guān)于介入技術(shù)治療高血壓的學(xué)術(shù)報告吸引了眾多專家的關(guān)注�！吨袊t(yī)學(xué)論壇報》特邀上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院施仲偉教授對該學(xué)術(shù)報告會的精彩內(nèi)容進(jìn)行深度回顧與解析，以饗讀者。
RDN治療難治性高血壓為何療效欠佳？
HTN-3為RDN“澆冷水”
澳大利亞貝克IDI心臟和糖尿病研究所埃斯勒（MurrayEsler）教授在報告中指出，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)（RDN）治療高血壓，主要的理論基礎(chǔ)有3條：①原發(fā)性高血壓患者，腎交感神經(jīng)活性增高；②在實驗性高血壓模型中，手術(shù)切除腎交感神經(jīng)能降低血壓；③腎臟交感神經(jīng)分布靠近腎動脈管腔。最初SymplicityHTN-1和SymplicityHTN-2兩項研究及其3年隨訪結(jié)果、RDN動態(tài)血壓研究和RDN全球注冊研究等研究，都支持RDN能顯著降低升高的血壓，大多數(shù)專家因此歡欣鼓舞。然而，SymplicityHTN-3的結(jié)果卻提示RDN無效。HTN-3因其具有美國食品與藥物管理局（FDA）背景、試驗中用假手術(shù)作為對照以及在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEnglJMed2014，370：1393）發(fā)表結(jié)果等因素，使不善思考的人們立刻接受了RDN無效的結(jié)論。
技術(shù)問題或影響治療效果
最近美國亞特蘭大皮德蒙特心臟研究所孔佐里（DavidKandzari）教授在《歐洲心臟雜志》（EurHeartJ）發(fā)文指出，RDN術(shù)后6個月時診室收縮壓降低程度與手術(shù)過程中消融方法有關(guān)，雙側(cè)腎動脈均在四個象限多點消融者，收縮壓降低較多。
SymplicityHTN-3研究共同主席之一巴克里斯（GeorgeBakris）教授認(rèn)為，在HTN-3實施過程中，各家醫(yī)院RDN操作技術(shù)可能不一致、甚至操作可能不適當(dāng)。那么，RDN的問題到底出在哪里呢？首先，術(shù)者技能需要提高。在人體中實施基于導(dǎo)管技術(shù)的腎臟去神經(jīng)化并不容易，而且去神經(jīng)化大多不完全，依賴操作者的經(jīng)驗。其次，缺乏在手術(shù)過程中能夠判斷有效實現(xiàn)去神經(jīng)化的檢驗手段。第三，我們忽視了腎臟的神經(jīng)解剖。在不同節(jié)段中，腎動脈管壁內(nèi)交感神經(jīng)的空間分布差異很大（圖）：在腎動脈遠(yuǎn)端（進(jìn)腎處），神經(jīng)距離管腔較近；而在腎動脈近端，神經(jīng)距離管腔較遠(yuǎn)，因此在腎動脈不同位點，消融深度應(yīng)該有所不同（筆者指出，現(xiàn)有的射頻消融系統(tǒng)平均消融深度約為3mm，顯然不能滿足這一需求）。第四，我們不了解局部解剖對射頻能量傳導(dǎo)性的影響。
今后的RDN試驗需要探討以下問題：①比較在腎動脈遠(yuǎn)端或近端釋放能量的效果；②不同象限是否需要不同的射頻釋放量；③如何定量評估去神經(jīng)效果。
筆者認(rèn)為，雖然Esler教授是RDN的奠基人之一，但在該領(lǐng)域中他的觀點有些偏激。HTN-3的結(jié)果在2014年ACC年會上公布后，他第一反應(yīng)是“科學(xué)的失敗”，并預(yù)言HTN-3將會被宣判在歷史發(fā)展中“站錯了隊”（相關(guān)報道，請參見中國醫(yī)學(xué)論壇報2014年4月3日C2版）。1年后，Esler教授平靜了許多，本次報告主要反思技術(shù)問題，可供同行們參考。
腎動脈狹窄介入治療的困惑
CORAL顯示介入治療不增獲益
腎動脈狹窄是繼發(fā)性高血壓的常見原因，并可導(dǎo)致缺血性腎臟病。腎動脈狹窄介入治療近年來開展?jié)u多，其治療難度不大且成功率較高，獲得指南推薦，伴有血流動力學(xué)損害或難治性高血壓等腎動脈狹窄患者可考慮介入治療。
早在2005年，我國一項研究發(fā)現(xiàn)，接受介入治療的腎動脈狹窄患者高血壓控制率及腎功能改善率并不優(yōu)于降壓藥物治療（中華醫(yī)學(xué)雜志2005，85：2762）。而2014年發(fā)表的腎動脈粥樣硬化損害心血管結(jié)果研究（CORAL，NEnglJMed2014，370：13）更是沉重打擊了人們對腎動脈狹窄介入治療的熱情。研究納入947例伴高血壓或慢性腎臟病的腎動脈狹窄患者，隨機(jī)予以單純藥物治療或藥物治療加腎動脈支架置入。平均隨訪43個月后，兩組患者主要終點事件（心血管病死亡、腎病死亡、心肌梗死、卒中、心力衰竭住院、進(jìn)行性腎功能不全或需要腎替代治療）、兩組間單項事件以及全因死亡率均無顯著差別，提示在最佳藥物治療基礎(chǔ)上，介入治療并未給腎動脈狹窄患者帶來更多獲益。
后CORAL時代可重新確定腎動脈血運重建對象
美國心臟病學(xué)院院士羅查-辛格（KrishnaRocha-Singh）教授在報告中首先介紹了一例72歲的老年患者，患冠心病、高血壓和糖尿病，腎功能進(jìn)行性下降，肌酐水平從1.5mg/dl逐漸升到1.9mg/dl；因肺水腫入院，肌酐6.8mg/dl，需要血液透析，造影顯示雙側(cè)腎動脈近端狹窄均＞90%。該病例是否需要腎動脈介入治療？
Rocha-Singh教授認(rèn)為，腎動脈狹窄患者的臨床表現(xiàn)差別很大，高危者可表現(xiàn)為進(jìn)行性腎功能惡化（12個月內(nèi)血清肌酐水平增高≥20%）、難治性高血壓或一過性肺水腫。CORAL納入的患者腎動脈狹窄程度較輕（平均狹窄67%），并未納入高�；颊摺Ｒ虼�，后CORAL時代實際上給我們一個機(jī)會重新確定腎動脈血運重建對象。CORAL結(jié)果表明，中度狹窄的原發(fā)性高血壓患者無需置入支架，而對于高危患者，腎動脈支架置入術(shù)可能仍是合理的選擇，需要設(shè)計新的注冊研究和隨機(jī)對照試驗。
上述老年患者顯然是一例高危患者，接受雙側(cè)腎動脈支架置入術(shù)后病情很快減輕，72小時內(nèi)肌酐降低至2.0mg/dl，停止了血液透析。壓力反射激活療法治療高血壓研究現(xiàn)狀
美國高血壓學(xué)會候任主席比索尼納奧（Bisognano）教授在其報告中指出，壓力反射激活療法（BAT）系通過刺激頸動脈竇引起中樞部位自主神經(jīng)系統(tǒng)的整合反應(yīng)（包括抑制交感活性和增強(qiáng)迷走活性），發(fā)揮減慢心率、減輕心臟重構(gòu)、增強(qiáng)血管擴(kuò)張、降低升高的血壓、促進(jìn)利尿和減少腎素分泌等效應(yīng)。
第一代壓力感受器調(diào)節(jié)裝置通過釋放電脈沖來刺激頸動脈竇壓力感受器，其治療難治性高血壓的長期安全性和有效性已經(jīng)被多項研究證實。一項研究將265例置入BAT裝置的患者隨機(jī)分成兩組，讓BAT裝置持續(xù)工作12個月，或前6個月關(guān)閉、后6個月工作。結(jié)果顯示，BAT工作期間，兩組患者收縮壓同等程度持續(xù)顯著下降；而第二組患者在BAT停止期間，收縮壓僅輕度下降。此外，2年隨訪顯示，BAT使24小時動態(tài)收縮壓和舒張壓均持續(xù)顯著降低。
第二代壓力感受器調(diào)節(jié)裝置的脈沖發(fā)生器體積較第一代明顯縮小，電池壽命顯著延長，導(dǎo)線改成一根單頭電極，置入過程所需時間從平均3小時縮短至1小時，降壓效果相同而手術(shù)并發(fā)癥減少。有研究報告，難治性高血壓患者接受BAT后隨訪5年，收縮壓持續(xù)顯著降低。對60例患者用超聲心動圖隨訪，BAT后12個月時左心室肌重量指數(shù)較基線平均減小15g/m2（P＜0.01）。費-效分析顯示，與最佳藥物治療相比，第二代壓力感受器調(diào)節(jié)裝置能降低心肌梗死、卒中、心力衰竭和終末期腎病發(fā)生率，總體收益延長2.17個質(zhì)量調(diào)整生命年。
